Žilní onemocnění není v ordinacích praktiků zdaleka výjimkou

Doby, kdy žilní onemocnění byla na okraji zájmu lékařů i pacientů, jsou pryč. V roce 2011 vznikl historicky první doporučený postup pro léčbu žilní nemoci a proběhla edukační kampaň v celé ČR. Tento postup byl na základě nových poznatků aktualizován v roce 2016 a další aktualizace se připravuje pro tento nebo příští rok. Umíme však opravdu lépe diagnostikovat, lépe léčit a doporučovat pacientům správná režimová opatření? Na tyto otázky měl odpovědět průzkum, s jehož výsledky ve své přednášce CVD průzkum – překvapivé výsledky z ambulancí angiologů, dermatologů a cévních chirurgů lékaře seznámila MUDr. Petra Zimolová z Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole v Praze.

Chronické žilní onemocnění vzniká na podkladě environmentálních a genetických faktorů. Spolu s nedostatkem pohybu a dalšími rizikovými faktory dochází k hemodynamickým abnormalitám v cévní stěně, ke zvýšení venózního hydrostatického tlaku spolu se snížením smykového napětí, což vyvolává řadu dalších mechanismů, které vyústí ve zvýšený tlak na žilní stěny. Za normálního stavu protéká krev žilami laminárně, v okamžiku, kdy dochází k rozvoji žilní hypertenze či insuficienci žilních chlopní, se průtok krve mění na turbulentní. Během turbulentního průtoku krve dochází k dilataci žilní stěny, vzniká insuficience v chlopních a na základě prohlubující se žilní hypertenze dochází k prohlubování zánětlivých změn s maximem v záhybech chlopní.

„Studie prokázaly, že u zdravého člověka po delší době nečinnosti žilní krev v dolních končetinách obsahuje až o 15–20 procent méně leukocytů než krev arteriální, vstupující do dolních končetin. U pacientů s žilním onemocněním je počet leukocytů v žilní krvi o 24 procent nižší než u lidí se zdravými žílami,“ popisuje MUDr. Zimolová. Počet leukocytů uvězněných ve tkáni odhalily biopsie odebrané ze tkáně ve vyšších stadiích CVD. To potvrzuje tvrzení o uzamykání leukocytů v podkoží a prohlubování zánětu, který následně vede k rozpadu kůže do bércového vředu.

Mezi základní rizikové faktory tohoto onemocnění patří pozitivní rodinná anamnéza, nedostatek pohybu, obezita, počet těhotenství, dlouhé stání v práci a nedodržování režimových opatření. K největším rizikovým faktorům predikujícím možný vznik bércového vředu žilní etiologie patří zejména kožní změny, prodělaná hluboká žilní trombóza, vyšší BMI, přítomnost refluxu, kouření a snížená hybnost kotníku. Ukázalo se, že i když jsou pacienti o rizikových faktorech informováni, nejsou ochotni svůj životní styl změnit.

Výsledky průzkumu jsou překvapující

Od března do června 2019 proběhl v ČR průzkum (Zimolová P. Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR – výsledky průřezového průzkumu CVD control. Practicus 2020;2), kterého se zúčastnilo 890 pacientů (68 % žen, 32 % mužů) v průměrném věku 61 let. Na průzkumu se podílelo 89 lékařů, většinou dermatologů (62 %), angiologů (25 %) a cévních chirurgů (13 %). Jak MUDr. Zimolová uvedla, zásadním zjištěním průzkumu bylo zpoždění mezi prvními symptomy a zahájením léčby. U pacientů, u kterých se první symptomy objevily mezi patnácti a dvaceti lety, byla prodleva zjištěna dokonce u 70 procent z nich. Přitom správně diagnostikované onemocnění a správná a včas nasazená léčba dokáže oddálit progresi nemoci. Výsledky dalších studií zároveň naznačují, že třetina až polovina pacientů s CVD vykazuje progresi choroby během desetiletého období (Yaltirik HP, Medicographia 2018;40:88–94).

Ačkoli sonografické vyšetření dnes tvoří při vyšetřování CVD základ, v průzkumu je podstoupilo pouze 68 procent pacientů, přitom ze 32 procent, kteří nebyli indikováni k sonografii, bylo 27 procent nemocných v pokročilém stadiu CVD. „Alarmující je, jak mohlo dojít k tomu, že 19 procent pacientů, kteří navštívili angiologa, nebylo sonograficky vyšetřeno,“ ptá se MUDr. Zimolová.

K základním pilířům léčby CVD patří správně zvolená kompresní terapie. V iniciálních fázích se v akutním stavu používají kompresní krátkotažná obinadla, po stabilizaci onemocnění se přechází na kompresní pomůcky. Z pacientů zařazených do studie užívalo kompresi 80 procent z nich, se zvyšujícím se stupněm onemocnění bylo nošení kompresních pomůcek častější. Ale jen 36 procent nemocných používalo kompresní terapii celoročně a 44 procent pacientů nosí kompresní punčochy nepravidelně či jen při obtížích. Přitom jak lékařka upozorňuje, ze studií vyplývá, že u pacientů, kteří zahájili nošení kompresních punčoch nebo pokračovali v jejich nošení, byla zaznamenána nižší progrese CVD než u pacientů bez komprese (Kostas TI. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg 2010;51:900–907). „Kompresních pomůcek, včetně doporučených postupů, jak je používat, je k dispozici celá řada. Mělo by se jich využívat a pacientům je předepisovat,“ doporučuje MUDr. Zimolová.

Význam venofarmak v léčbě CVD

Venofarmakologická léčba spolu s chirurgickým zákrokem může oddálit progresi onemocnění. V provedeném průzkumu chirurgickou léčbu podstoupilo pouze 32 procent pacientů, zhruba u 60 procent z nich došlo k relapsu onemocnění, většinou během prvních šesti měsíců po zákroku. Jak se ze studií ukazuje, ze 73 pacientů podstupujících operaci varixů se zhruba u poloviny nemocných s unilaterálními varixy rozvinulo během pěti let CVD i ve druhé, původně asymptomatické končetině (Kostas TI. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg 2010;51:900–907).

Nezastupitelnou roli v léčbě CVD dnes hraje léčba venofarmaky. Ze souboru sledovaných pacientů je užívalo 85 procent, převážně v monoterapii, sedm procent v kombinační léčbě. Většina nemocných užívala Detralex (mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci), což je přípravek obsahující pět synergicky působících flavonoidů, díky jejichž pozitivnímu působení na makro‑ i mikrocirkulaci dochází k oddálení progrese nemoci. „Detralex má jako jediné venofarmakum nejsilnější doporučení i k hojení žilních ulcerací na dolních končetinách (přídatně ke kompresi a lokální léčbě) (Černohorská J. Víme vše o účincích flavonoidů. Practicus 2018;6. Paysant J et al. Int Angiol. 2008;27:81–85. Experimentální studie. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37(3):181–254).“ MUDr. Zimolová zdůraznila, že venofarmaka jsou předepisována s cílem ovlivnit makro‑ i mikrocirkulaci a zmírnit obtíže nemocných. Jejich preskripce se stala nedílnou součástí léčby chronického žilního onemocnění a předepisování mikronizované purifikované flavonoidní frakce stojí na pevných základech, k nimž patří i ověřená data tohoto přípravku, která prokazují i rychlejší a lepší hojení defektů žilní etiologie (Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37(3):181–254).

Jak MUDr. Zimolová shrnula, při léčbě CVD by měly být vždy předepisovány léky na podkladě nejnovějších vědeckých poznatků. Pacientům je třeba připomínat, aby nepodceňovali příznaky a včas vyhledali lékaře. Nezbytné je dodržování všech režimových opatření. Pacienti by také měli podle instrukcí používat kompresní léčbu a nevyhýbat se intervencím, dodržovat pravidelné intervaly kontrol doporučených lékaři a vždy pravidelně užívat doporučenou medikaci.

Co se týče doporučení pro lékaře, zde přednášející zdůraznila, že CVD by nikdy nemělo být podceňováno. Jde sice o onemocnění s nízkou mortalitou, nicméně s vysokou morbiditou. „Setkáváme se s ním hodně často, a věřím, že i praktičtí lékaři. Vzhledem k progresivnímu charakteru nemoci je třeba začít s léčbou hned od počátku, nečekat na vyšší stadia chronického žilního onemocnění. Dostatečně bychom měli využívat možnost multioborové spolupráce a pacienta vždy komplexně vyšetřit ultrazvukem, což je práce angiologů, omezovat bychom neměli přístup k cévním chirurgům, protože správně indikovaná chirurgická intervence vždy přináší pozitivní výsledky. Předepisovat bychom měli doporučené, ověřené léky na základě nejnovějších vědeckých poznatků. Vynechání kteréhokoli kroku jak v rámci diagnostiky, tak v rámci terapie může být pro pacienta zásadní a může ho i poškodit,“ uzavřela MUDr. Zimolová.

Aktuální léčba hemoroidálního onemocnění

S hemoroidálním onemocněním (HO) se praktičtí lékaři setkávají ve svých ordinacích často. Na současné doporučené postupy pro léčbu hemoroidálního onemocnění se ve své přednášce zaměřil MUDr. Martin Kouda, CHIMARE clinic, Praha, a Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole. Jak v úvodu připomněl, jedná se o onemocnění dvou žilních pletení uložených po obou stranách řitního kanálu, které se uplatňují v dokonalém utěsnění a doplňují funkci svěrače k zajištění dokonalé kontinence. Pokud tyto pleteně zbytnějí, hovoříme o hemoroidálním onemocnění. To je klasifikováno do čtyř stupňů, nejen podle velikosti, ale zejména podle toho, jak jsou hemoroidální zvětšené uzly uloženy.

\ 1. stupeň – hemoroidní uzlíky jen nepatrně zvětšeny, uloženy trvale uvnitř řitního kanálu, při zatlačení nevyhřezávají. Pacienty provází pocit tupého tlaku, občas mírné krvácení.

\ 2. stupeň – nejčastější – při zatlačení k defekaci hemoroidální uzly vyhřeznou k okraji řitního kanálu, po ukončení se samy zpět reponují. Pacienti si stěžují na svědění, pálení, řezání, tlak, častější krvácení.

\ 3. stupeň – trvalá protruze, prolaps hemoroidálního uzlu, který je reponibilní. Repozice však nastává jen zatlačením na uzel prstem. Po vyprázdnění je vždy mimo řitní kanál a je viditelný, méně často krvácí vzhledem ke zbytnělému epitelu. Pacienti si stěžují na bolesti, pocit zduření, výtok z konečníku.

\ 4. stupeň – hemoroidální uzel je prolabovaný a postižen nějakou komplikací, jako je zánět, nekróza, ulcerace, otok. Není reponibilní. V akutní fázi se nejprve zklidňuje konzervativně, následně se řeší další postup.

Nejčastějším příznakem, který pacienta přivede do ordinace, je krvácení, které většinu pacientů vyděsí. Vzhledem k nepříjemnosti vyšetření však návštěvu lékaře odkládají a často chodí až s alarmujícími příznaky. K dalším obtížím patří bolest, pruritus, špinění, zduření, trombózy, prolapsy hemoroidů, pocit tlaku, výtok z konečníku nebo pocit „vlhké řiti“. Tyto problémy však pacienti často podceňují a přicházejí, až když je stav neúnosný a onemocnění zhoršuje kvalitu jejich života.

Jak při jednotlivých stadiích hemoroidálního onemocnění postupovat

Konzervativní terapie může být zahájena na kterékoli úrovni. Vhodné je zahájit ji v ordinacích PL, protože hlavní modalitou, která se v této terapii uplatňuje, jsou venofarmaka jako tabletové přípravky, doplněné podpůrnou léčbou lokálními mastmi, čípky a gely. Jak MUDr. Kouda zdůraznil, velmi důležitá je úprava diety. Většina pacientů má totiž problémy s obstipací nebo s opakovanými průjmy. Vhodné je tedy doporučit dostatek vlákniny, zbytkovou stravu s cílem upravit konzistenci stolice, aby byla měkká a nedráždila řitní kanál. U pacientů, kteří obstipací nebo průjmem trpí trvale, jsou hemoroidální obtíže častější. Pokud úprava diety zůstává bez efektu, je vhodné kontaktovat gastroenterologa, např. za účelem vyloučení idiopatických střevních zánětů.

Pacienta je třeba edukovat i ohledně potřeby zvýšené anální hygieny. Ta ale často vede k nadměrnému používání mýdel, gelů atd., které svým složením mohou situaci zhoršovat. Optimální proto je po vyprázdnění používat jen vlažnou sprchu nebo bidet. Pomoci mohou i sedací koupele, kterých se využívalo spíše v minulosti, např v odvaru z dubové kůry. Význam má i úprava denního režimu, kde negativní roli hraje nedostatek pohybu a sezení dlouho ve stejné pozici.

Jak připomíná, farmakologickou terapii dělíme do dvou skupin, lokální (masti, čípky, gely) a systémovou (tablety). „Systémová léčba vede především ke zlepšení funkčních příznaků. Pro pacienty není tak důležité, jak stav vypadá, ale zda mají bolesti, výtok atd., což systémová terapie potlačuje, navíc díky ní dochází i ke snížení otoků,“ dodává MUDr. Kouda s tím, že důležité je, aby terapie byla dobře tolerována a měla minimum nežádoucích účinků. To splňuje nepochybně Detralex, který se k léčbě tohoto onemocnění používá nejvíce. Podle výsledků klinických studií u pacientů s vnitřními hemoroidy I. a II. stupně byla léčba Detralexem v porovnání s placebem spojena s významným ústupem krvácení již od třetího dne léčby. Na konci sedmidenní léčby Detralexem bylo 94 procent pacientů bez akutního krvácení (Misra MC et al. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding due to acute internal hemorrhoids. Br J Surg 2000;87:868–872). Při dlouhodobém podávání, tedy minimálně dvouměsíční terapii Detralexem (dvě tablety denně), bylo prokázáno, že opakující se ataky jsou méně časté, méně intenzivní a méně závažné oproti tomu, když se lék nepodává (Godeberge P. Daflon 500mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology 1992;7:61–63. Graf 1).

V lokální léčbě existuje široké spektrum přípravků. Lékař by se při volbě měl orientovat podle toho, který příznak chce potlačit, tedy zda chce lék analgetický, proti svědění, proti krvácení atd. Zde jsou dvě možnosti, buď dnes již standardní podávání mastí s aplikátorem, nebo čípky. Čípky, aby správně fungovaly, je třeba správně zavést, což se u většiny pacientů neděje. „Přednost dávám aplikaci masti s aplikátorem do análního kanálu, kde si pacienti mast snadno rozetřou přímo na místo, kde má působit, což znamená na postižené řitní pleteně,“ popisuje lékař.

Lokální léčbu lze dělit i podle převažující léčebné složky, většina přípravků obsahuje lokální anestetikum, někdy kortikoidy, část obsahuje i protektivní látky, které chrání sliznici před dalším poraněním, látky, které urychlují hojení a lubrikují řitní kanál, aby se lépe vyprazdňovala stolice a nedocházelo k další traumatizaci.

Z konzervativní léčby, tedy farmakoterapie lokální a celkové, může pacient profitovat ve všech stadiích HO. U pacientů s malým nálezem často již není třeba další léčby, tedy semiinvazivního nebo chirurgického zákroku. I u pokročilého nálezu mohou z této terapie, která přináší zklidnění stavu, pacienti profitovat i proto, že naprostá většina semiinvazivních zákroků se v akutním stavu neprovádí. „Farmakoterapie nachází uplatnění v symptomatické terapii všech stadií HO. Může omezit krvácení, mírnit bolest, snížit edém nebo pomoci při trombóze. Je efektivní, bezpečná a dobře tolerovaná v období akutní hemoroidální ataky s možností oddálení definitivního řešení,“ shrnuje výhody farmakoterapie MUDr. Kouda.

Semiinvazivní terapie je nejčastěji v rukou proktologů. Přistupuje se k ošetření hemoroidálních uzlů uvnitř řitního kanálu v místě, kde nejsou nervová zakončení pro bolest. Tyto zákroky, jsou‑ ‑li správně provedeny, jsou tlakově nepříjemné, ale ne bolestivé.

K dříve častým, dnes ne tolik používaným postupům patří sklerotizace, osvědčená, levná a rychlá je tzv. Barronova ligace. Ta má však i nevýhody. Nasazení elastického kroužku na hemoroidální uzel vede k jeho odumření a odpadnutí, zůstává však reziduum, které se do budoucna opět zvětšuje, takže je pravděpodobné, že se ligace bude muset opakovat. Dalším problémem je, že aplikace kroužku je tlakově nepříjemná a několik dnů trvá, než uzel odpadne. Proto tento výkon není vhodné provádět najednou na všech uzlech. Další metodou je kryoterapie, která spočívá v aplikaci dusíku přímo na uzel, přičemž dochází k odumírání jeho povrchové části. Aplikace se však musí opakovat a proces je zdlouhavý.

Novějším postupem, kdy lze ošetřit všechny uzly najednou, je ošetření přístrojem Hemoron pomocí nízkovoltážního modifikovaného unipolárního proudu. Výhodou je možnost nastavení intenzity, kterou lze snížit a výkon provádět sice o něco déle, ale méně nepříjemně. Dalším postupem je infračervená koagulace, ošetření prováděné tzv. měkkým laserem. Důkladnější a trvalejší metodou je dopplerem navigovaná ligace hemoroidální arterie a rektoanální korekce nebo nejmodernější dopplerem navigovaný uzávěr přívodné hemoroidální arterie diodovým laserem.

Další chirurgická řešení již neprobíhají v ambulantní péči a jsou odborníky prováděna u pokročilých onemocnění. Snahou je tyto chirurgické zákroky provádět co nejméně, čehož lze dosáhnout včasným ošetřováním nižších stupňů onemocnění.

Doporučení léčby u jednotlivých stupňů HO:

• U všech stadií HO platí nutnost dodržování dietních opatření, stejně jako topická léčba a terapie venofarmaky. Dovoluje prodloužit stav, než se pacient k ošetření dostane, a zklidnit nález, aby případný výkon byl co nejmenší a nebolestivý.
• U 1. stupně (je‑li to nutné) je možná sklerotizace nebo ošetření přístrojem Hemoron.
• U 2. stupně onemocnění, kterým trpí až 40 procent české populace, i když značná část asymptomaticky, lze u symptomatických pacientů provádět Barronovu ligaci, léčbu unipolárním proudem, infračervenou koagulací nebo modernější zákroky podvazem hemoroidální arterie nebo její uzávěr laserem. \ U 3. stupně, kdy je nutná digitace (prolaps je nutné reponovat pomocí prstu zpět), záleží na rozsahu. V případě malého prolapsu lze nasadit elastickou ligaturu a dále pokračovat ambulantními zákroky na hemoroidálních tepnách. Má‑li pacient pokročilé onemocnění, je vhodná chirurgická operace.
• U akutní fáze 4. stupně (4a) onemocnění, k níž může dojít například po těžké fyzické námaze, se hemoroidální uzly tzv. uskřinou a dojde k jejich nekróze a zánětu; lze provést akutní hemoroidektomii. Ale i zde se většinou nejprve postupuje konzervativně, podáním léků ve snaze snížit otok a potlačit zánět. Poté u části pacientů další léčba nemusí být nutná. U těch, kteří ji vyžadují, se pak provádí ve fázi zklidněného onemocnění. \ U stupně 4b, kdy se jedná o fixovaný fibrózní prolaps, žádná semiinvazivní ani lokální léčba nepomáhá a je třeba provést klasickou chirurgickou hemoroidektomii.

„Snahou každého lékaře by mělo být terapii ‚ušít‘ pacientovi na míru podle toho, jaké má obtíže a jaké má hemoroidální onemocnění,“ zdůrazňuje MUDr. Kouda.

Zdroj: MT