Přeskočit na obsah

Život ohrožující krvácení 2020

Úvodem docent Bláha s úsměvem ocenil, že současné mezioborové doporučené postupy (Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči (1) a Diagnostika a léčba peripartálního život ohrožujícího krvácení (2)) jsou jedny z mála majících přímou podporu Ministerstva zdravotnictví, a to proto, že spoluautory jsou současný ministr docent Jan Blatný a jeho náměstek profesor Vladimír Černý.

O život ohrožujícím krvácení (ŽOK) přednáší docent Bláha od roku 2012, kdy se tehdy na VI. kongresu ČSIM věnoval především významu poměru aplikovaných jednotek plazmy a erytrocytů, kdy poměr blížící se 1 : 1 či 1 : 2 významně zlepšuje klinické výsledky (přežití). Data pocházející od americké armády na základě zkušeností z války v Perském zálivu a v Afganistánu byla následně ověřena i civilní klinickou praxí. Již tehdy začalo hovořit, že dobré výsledky by mohlo přinést i použití jednotlivých koagulačních faktorů, respektive jejich koncentrátů. Vědecké důkazy v podobě klinických studií však téměř chyběly. V roce 2013 se ale již v evropském doporučení (Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline) objevuje doporučení, že jako podpora koagulace může být podána nejen čerstvě zmražená (FFP), ale již i fibrinogen, i když plazmě byla dávána přednost.

Doposud uveřejněné metaanalýzy nedávají jednoznačnou odpověď na otázku, zda je lépe podat FFP, nebo fibrinogenový koncentrát, a to především pro zatím nedostatečnou váhu studií a malý počet sledovaných pacientů.

V praxi se nejdříve řeší ztráta cirkulujícího objemu, přičemž pro jeho náhradu je podání pouze krystaloidů většinou nedostatečné. Problémem krystaloidů u ŽOK je, že velmi rychle unikají do extravazálního prostředí a jejich ovlivnění cirkulujícího objemu je jednak minimální, ale též při poškození endotelu a glykokalyxu velký únik tekutin extravazálně vede k dalšímu negativnímu ovlivnění mikrocirkulace. Metaanalýza 59 klinických studií s téměř 17 000 pacienty prokazuje, že současné často doporučované omezení podávání koloidů není podloženo vědeckými důkazy. (3) Přednost by měla u ŽOK dostat želatina, která má méně negativní vliv na koagulaci v porovnání s hydroxyetylovanými škroby (HES). (3)

Zatímco se obojí česko-slovenské doporučené postupy (1,2) shodují na způsobu doplnění objemu, nepanuje mezi nimi zcela shoda v použití FFP a fibrinogenu. V prvním případě je mírně zvýhodnění podání FFP (síla doporučení 1B) oproti fibrinogenu (1C), u léčby peripartálního ŽOK dostává přednost detekce koncentrace fibrinogenu a jeho včasná a dostatečná suplementace koncentrátem. (2)

Nejde však je o otázku plazmy a fibrinogenu, ale i opomíjeného koncentrátu protrombinového komplexu, faktoru XIII a poměru podání erytrocytů vůči plazmě. „Jde především o časové hledisko, zpočátku podáváme převážně erytrocyty a až následně plazmu, což je dáno časovou dostupností těchto transfuzních přípravků. Erytrocytární koncentrát lze podat okamžitě, plazmu je nutné rozmrazit,“ upozornil docent Bláha. „Čím více se blížíme poměru 1 : 1 hned od začátku podávání, tím nižší je mortalita. Nemožnost okamžitého podání plazmy může vyřešit časné dodání koncentrátů koagulačních faktorů,“ dodal.

Byly pokusy dávat plazmu i ve větších objemech než erytrocyty, ale mortalitní křivka dobrý efekt neprokázala. Plazma má i své imunologické konsekvence, které nemusejí být pro pacienta příznivé. V USA se podává plazma : erytrocyty : trombocyty v poměru 1 : 1 : 1 běžně. To evokuje otázky, zda se nevrátit k transfuzím plné krve tak, jak je aplikována ve válečné medicíně, kdy spolubojovník okamžitě daruje krev zraněnému vojákovi na bitevním poli. „Tento přístup je akceptovaný ve válečné medicíně či v odlehlých oblastech, ale v běžné civilní praxi se zatím neprosadil – i podání čerstvé plné krve má svoje nevýhody a rizika, například přítomnost aktivních a nežádoucích partikulí,“ řekl docent Bláha.

 

Plazma nebo koncentrát fibrinogenu?

Podle známě studie RETIC (4) nebo nedávno publikovaná studie (5) je časné podání koncentrátu fibrinogenu spojeno s lepšími klinickými výsledky. Jak řekl Luciano Gattinoni (Milano, Itálie) důraz na evidence based medicine by neměla utlumit klinickou rozvahu čili kolik pacientů ještě zemře, než budeme mít dostatek dat?

„Nedostatek“ dat lze nahradit znalostí patofyziologie koagulopatií při ŽOK, která praví, že první z koagulačních faktorů, který se při krvácení spotřebovává, je fibrinogen. Nejde jen o jeho konzumpci a ztrátu při krvácení, ale i o diluci (v důsledku doplnění objemu), a o poruchu mikrocirkulace s acidózou vedoucí k masivní fibrinolýze. Proto se v časné fázi managementu ŽOK podává kyselina tranexamová, jejíž efekt je potvrzen klinickými studiemi. (6,7)

U ŽOK je fibrinogen prvním faktorem, který dosáhne kriticky nízké koncentrace. Pro nedostatečný klinický efekt koagulace „stačí“ když dosáhne 20 % (< 1 g/l) své fyziologické hodnoty oproti dalším faktorům, jejichž nedostatek se projeví až při poklesu koncentrace k 5 %. (8) Mortalita při koncentraci fibrinogenu 1,0–1,5 g/l je dvojnásobná oproti koncentraci 1,5–2,0 g/l. (8)

„Pokud je fibrinogen faktorem, který jako první dosáhne kritické koncentrace, tak bychom jej měli jako první doplnit,“ řekl docent Bláha. Dostatečné koncentrace fibrinogenu ale nelze dosáhnout pouze aplikací FFP, a to zejména v managementu peripartálního ŽOK. Plazma nemá dostatečnou koncentraci fibrinogenu a podáním i značného množství plazmy není možné dosáhnout potřebné koncentrace fibrinogenu v séru pacienta. (9)

I evropské doporučené postupy říkají, že hrazení perioperační krevní ztráty plazmou je postup nedostatečný. (10)

 

Od teorie k praxi

„Na operačním/porodním sále to vypadá tak, že objednáme krevní deriváty – a čekáme. Přestože my máme plazmu k dispozici přímo na porodním sále, tak od jejího vyndání z mrazicího boxu to do podání trvá 35 minut, zatímco koncentrát fibrinogenu mohu aplikovat za osm minut od doby, kdy se rozhodneme jej podat,“ upřesnil docent Bláha. Čas je tím kritickým faktorem, který většinou rozhoduje o prognóze pacienta. U traumat je snahou předsunout koagulační podporu již do přednemocniční péče, což je s koncentráty koagulačních faktorů proveditelné. „To je však otázkou stále ještě spíše budoucnosti,“ shrnul docent Bláha.

Koagulační kaskáda je předmětem bádání a její veškeré děje nejsou zcela jasné. Je však nade vší pochybnost, že jejím posledním krokem je přeměna fibrinogenu na fibrin monomer a jeho následná polymerizace. Proto je dodání koncentrátu fibrinogenu jasným a logickým prvním krokem v managementu ŽOK a peripartálního ŽOK. Pokud koagulum nemá dostatečnou stabilitu, můžeme podat protrombinový komplex či faktor XIII. Navíc je u plazmy nevýhodou inter-individuální mnohonásobná rozdílnost v koncentraci koagulačních faktorů. „Rozhodneme-li se pro podání plazmy, pak by měla být zvolena plazma s minimem rizikových faktorů, tedy od dárců – mužů nebo žen, které nebyly těhotné. Všechny studie, které byly doposud provedeny, prokazují, že podání koncentrátů koagulačních faktorů snižují potřebu podat krevní transfuzní přípravky, což je spojeno s lepšími klinickými výsledky,“ uvedl závěrem docent Bláha.

Literatura

  1. Blatný J et al. Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči. Česko-slovenský mezioborový doporučený postup. Anest intenziv Med. 2017;28:263-269.
  2. Pařízek A, et al. Diagnostika a léčba peripartálního život ohrožujícího krvácení. Česko-slovenský mezioborový konsenzus. Čes. Gynek., 2018, 83, č. 2, s. 151–158.
  3. S. H. Qureshi, et al. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients. BJS 2016; 103: 14–26.
  4. Innerhofer P, et al. Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-centra, paralell-group, open label, randomised trial. The Lancet Haematology. 2017;4 (6): E258-271.
  5. Itaki Y, et al. Early administration of fibrinogen concentrate is associated with improved survival among severe trauma patients: a single-centre propensity score-matched analysis. World Journal of Emergency Surgery. 2020; (2020) 15:7 https://doi.org/10.1186/s13017-020-0291-9.
  6. Kolektiv autorů. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorhage (CRASH-2): a rendomised, placebo controled trial. The Lancet. 2010;376 (9734):23-32
  7. Clinical Trials Unit, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London. Effect of Early Tranexamic Acid Administration on Mortality, Hysterectomy, and Other Morbidities in Women With Post-Partum Haemorrhage (WOMAN): An International, Randomised, Double-blind, Placebo-Controlled Trial. Obstetrical & Gynecological Survey.2017; 72 (9):525-526; doi: 10.1097/01.ogx.0000524474.98785.13.
  8. McQuilten ZK, et al. Fibrinogen is an independent predictor of mortality in major trauma patients: A five-years statewide cohort study. Injury, Int J Care Injured. 2017; 48: 1074-1081.
  9. Gratz J, et al. Comparison of fresh frozen plasma vs. coagulation factor concentrates for reconstruction of blood. An vito study. Eur J Anaesthesiol. 2020; 37:879-888.
  10. Kozek Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from European Society of Anaesthesiology. First uupade 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:332-395

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Máme se bát chřipky?

29. 11. 2021

Máme se bát chřipky? Pod tímto názvem se 22. listopadu 2021 konal seminář organizovaný Medical Tribune v pražském ILF. Tématy byly onemocnění…