Chirurgická léčba hidradenitis suppurativa: Co je klíčové a kdy a proč je vhodný deroofing?

O tom pojednávaly dvě chirurgicky zaměřené přednášky v rámci odborného semináře určeného pacientům s HS, jejich blízkým, zdravotníkům i široké veřejnosti, který v polovině března hostila FN u sv. Anny (FNUSA) v Brně.

Jak uvedla MUDr. Alica Hokynková, Ph.D., MBA, z Kliniky popálenin a plastické chirurgie LF MU a FN Brno, při chirurgické léčbě HS je důležitá celá řada aspektů. Chirurgicky se řeší různé stavy počínaje malými defekty, rozsáhlejším formám či závažnějším stavům se věnuje plastický chirurg. Odesílá vždy dermatolog. Zapotřebí je ovšem striktní multidisciplinární přístup – z pohledu přednášející jakožto plastického chirurga je důležitá kooperace ještě třeba s urologem, gynekologem, břišním chirurgem a dalšími specialisty.

„Samozřejmě na prvním místě stojí úzká spolupráce s dermatologem,“ potvrdila. Chirurgická léčba tak tvoří nedílnou součást komplexní terapie. Většina pacientů vyžaduje kombinaci farmakoterapie a chirurgické léčby. Cílem operace je snížit počet ložisek a zabránit recidivě onemocnění anebo zmenšit její riziko, zmírnit bolesti, zlepšit hybnost i kvalitu života. HS má různé podoby, a proto i chirurgická terapie je řešena individuálně s každým pacientem, a to nejen na základě rozsahu a lokalizace onemocnění, ale i compliance pacienta, jeho možností, co se týče pracovního omezení, aj.

Spolupráce s dermatology je naprostý základ

Indikaci k chirurgické léčbě mohou představovat abscesová ložiska, noduly, sinusové trakty, píštěle, různé jizvy, které činí nejen estetické, ale i funkční potíže, například v oblasti podpaží. „Dále může dojít i k zatažení genitálu – to už patří opravdu do rukou plastického chirurga,“ uvedla přednášející. Upozornila také, že s dlouhodobě (např. několik let) porušeným kožním krytem se může pojit i riziko vytvoření zhoubného nádoru. „Proto je opravdu velmi důležité dodržovat režimová opatření a aktivně se podílet na léčbě a spolupracovat.“Pacient odeslaný k chirurgovi musí mít dermatologické vyšetření, vyhodnocení a klasifikaci onemocnění. Následuje chirurgické vyšetření, zhodnocení, debata s pacientem o postupu léčby, termínu operace.

Kooperace dermatologů s chirurgy probíhá již před plánovaným chirurgickým výkonem a v jejím rámci se řeší třeba systémová terapie. Cílem je stabilizace zánětlivých ložisek, aby chirurgický výkon nemusel být například tak rozsáhlý, a tudíž i hojení probíhalo rychleji a snáze. Pacient je sledován, zejména u závažných forem celkově, například včetně výživy a dalších aspektů, které mohou ovlivňovat hojení. Konzervativní terapii v přípravné fázi i perioperačně nastavuje obvykle dermatolog. Radikální zákrok probíhá ve dvou etapách – nejprve je odstraněno ložisko, nějakou dobu se postupuje konzervativně, a následně ve druhé etapě přichází na řadu rekonstrukce defektu. U dobře lokalizovaných a malých nálezů probíhá výkon v lokální anestezii, jinak v celkové.

Obvykle pacient přichází k výkonu jeden den před operací, a pokud je vše v pořádku, třetí den jde domů a zhruba za týden probíhá transplantace štěpu za několikadenní hospitalizace. Poté následuje dohojení zbytkových defektů, péče o postiženou plochu, jizvy a rehabilitace. Chirurgická léčba u těžších postižení může trvat kolem dvou měsíců, tedy je potřeba zohlednit i sociální stránku (například zaměstnání apod.) a ušít léčbu pacientovi na míru, aby byl schopen spolupracovat, protože po dobu hojení ho to výrazně omezí v běžném životě.

Role transplantace kožních štěpů

Nejčastěji využívanou rekonstrukční technikou je transplantace kožního štěpu. Jednou z vizí do budoucna je používání dermálních náhrad. Kožní štěpy jsou odebírány zpravidla z přední strany stehen, transplantát je velmi tenký a náchylný k nepřihojení, proto se postupuje ve dvou krocích – v prvním se odstraňuje ložisko, a teprve až po dočištění je aplikován kožní štěp. Hojení trvá zhruba týden, ale následně se v závislosti na rozsahu ještě dohojují zbytkové defekty a odběrová plocha. Podle doporučených postupů lze v případě menších defektů využívat i hojení per secundam. „V praxi zkouším, jaká je ta velikost, a zhruba mi to vychází třeba na polovinu dlaně, kterou jsem schopna hojit takhle konzervativním způsobem,“ doplnila přednášející s tím, že „nicméně záleží i na tom, jaký má pacient hojivý potenciál – ne u každého to jde“.

Péče o jizvu a rehabilitace

Pro dobré hojení jsou nezbytné pravidelné převazy, dnes však už jsou k dispozici materiály, které vydrží na ráně třeba čtyři až pět dnů a pacienti je často zvládají vyměňovat i sami. Dr. Hokynková ovšem upozornila, že pokud se rána hojí bez rekonstrukce, je náchylná k vytvoření kontraktury – kožní jizva má tendenci stahovat například podpaží dolů, a tím omezit pohyb v ramenním kloubu. „Toho se obáváme, a proto je nutná rehabilitace a kontrola chirurgem i po hojení po rekonstrukčním výkonu.“ Zdůraznila, že „je vždy na chirurgovi, aby dokázal zhodnotit celkový stav, hojivý potenciál, lokální nález a všechny atributy“. Péče o jizvy má více podob, může být konzervativní nebo chirurgická.

Co je v plánu?

Do budoucna by měly být více využívány dermální náhrady s cílem snížit riziko vzniku vleklých kontraktur nebo dosáhnout esteticky lepších výsledků (například po kožní transplantaci genitálu). V plánu je též zařazování pacientů do registru pro lepší informace o spokojenosti pacientů se zákrokem, klasifikaci, sledování recidiv atp., využívání umělé inteligence (AI) pro vyhodnocování rizikových faktorů negativních vjemů hlášených pacienty. Aktuálně je v přípravě pacientská příručka týkající se terapeutické péče, protože někdy pacient potřebuje i několik konzultací, než je možné naplánovat léčbu. „A samozřejmě u těch nejtěžších forem musíme spolupracovat nejenom s dermatology, ale také s internisty, nutričním poradcem, fyzioterapeutem a tak dál. Naším cílem je zvýšení kvality péče,“ doplnila přednášející.

Deroofing – přednosti, místo a význam…

Na sdělení dr. Hokynkové navázala MUDr. Alena Vičíková z I. dermatovenerologické kliniky LF MU a FNUSA doplněním podrobností o konkrétní moderní terapeutické metodě – tzv. deroofingu („odstřešení“). Jejími slovy se jedná o „menší chirurgický výkon, velmi výhodný pro většinu pacientů, kteří jsou léčeni s hidradenitidou“. Na rozdíl od velkého chirurgického výkonu lze deroofing podstoupit na kožním oddělení. „Je minimálně invazivní a minimálně zatěžující, protože šetří kůži a týká se vždycky jenom jednoho konkrétního ložiska oproti té klasické široké excizi,“ upřesnila dr. Vičíková. Indikací k tomuto výkonu jsou chronické, opakující se nálezy hidradenitidy, ale ne ve fázi akutního onemocnění – překážkou je probíhající velký akutní zánět. Jinak lze přistoupit k deroofingu ve všech stadiích HS. Také tam nejsou téměř žádná rizika recidivy (ložisko se plošně zacelí) a výkon se provádí v lokální anestezii. [DF1.1]

… průběh a hojení...

Jak popsala přednášející, den před tímto zákrokem je pacientovi odebrána krev, jsou ošetřena a očištěna ložiska. Druhý den je 30 minut před výkonem aplikováno lokální anestetikum. Při samotném deroofingu lékař nejprve tenkou dlouhou sondou prozkoumá ložiska, následně skalpelem nebo elektrokauterem odstraní vrchní kryt a ložiska vyčistí a odstraní zánětlivou tkáň. Rána se nesešívá, ale ponechává se k hojení per secundam. Ošetřována je lokálně antibiotickými mastmi a antiseptickými krytími. Bývá poměrně velká, například po deroofingu ložisek v axile bývá obnažena třeba polovina až dvě třetiny této oblasti. Pacienti jsou na to předem upozorňováni. „Musíme samozřejmě vždycky vědět, jakou má pacient kůži, jak s námi bude spolupracovat. Všechno si dopředu s pacientem vyříkat,“ doplnila. Na jejím pracovišti bývá pacient po deroofingu ještě hospitalizován přes noc (existuje možnost i výraznějšího kapilárního krvácení). První den po tomto výkonu pacienti pociťují mírnou bolest, rána ještě může mírně krvácet. Třetí den po výkonu většinou ustává bolest a začíná fáze hojení. Sedmý den se v ráně objeví granulační tkáň. Od druhého týdne už většinou rána bývá kompletně vyplněná granulační tkání a začíná epitelizovat z povrchu. Hojení se obvykle končí [DF2.1]po šesti, maximálně osmi týdnech, u některých pacientů ale třeba už za čtyři týdny. „Opravdu máme zkušenost, že i poměrně velké rány se hojí dobře, hojí se kvalitně, a hlavně tím předcházíme recidivám tvorby těch zánětlivých a hnisajících tunelů. Jizva, která zůstává po deroofingu, je jakoby plochá,“ doplnila dr. Vičíková.Poté začíná péče o jizvu a rehabilitace. Doporučovány jsou krémy se silikonovými oleji nebo enzymy, tlakové masáže. Pacienti jsou poučeni, že dvakrát denně mají ránu sprchovat chladnější masážní sprchou a dvakrát za den ošetřit antibiotickou nebo antiseptickou mastí a mastným krémem. Od třetího dne rehabilitují, a to pouze jednoduchými pohyby (v případě paže zvedáním nebo jejími pohyby doprava a doleva).

… výhody a zpětné vazby od pacientů

Deroofing většinou není spojen s žádnými komplikacemi. „Pacienti podle našeho uvážení mají v průběhu toho výkonu zavedenu antibiotickou terapii. Platí to samozřejmě daleko více pro diabetiky. Ale rána se hojí dobře,“ uvedla dr. Vičíková s dovětkem, že pacienti uvádějí po tomto výkonu spokojenost a rychle se vracejí k běžnému způsobu života. Jako hlavní výhody deroofingu tak shrnula miniinvazivitu, nízkou bolestivost po výkonu, rychlejší hojení, rychlejší rekonvalescenci, minimalizaci rizika recidivy onemocnění, dobré kosmetické výsledky a možnost provádět tento výkon opakovaně.

es

Zdroje:

1. Hokynková A. Chirurgická léčba u pacientů s hidradenitis suppurativa. Seminář pro pacienty s HS, Brno, 17. 3. 2026.
2. Vičíková A. Deroofing při léčbě hidradenitidy. Seminář pro pacienty s HS, Brno, 17. 3. 2026.