Co je hidradenitis suppurativa neboli hidradenitida?

Co je hidradenitis suppurativa neboli hidradenitida? 

„Hidradenitis suppurativa (HS) je multifaktoriální, chronické, recidivující zánětlivé onemocnění postihující vlasové folikuly. Obvykle se objevuje mezi 20. a 30. rokem života, tedy v období, které je pro pacienty důležité z hlediska pracovního i osobního života. Významnou roli hraje genetika, která se uplatňuje až u 40 % pacientů. Problémem zůstává, že onemocnění bývá dlouhodobě nerozpoznáno – pacienti často navštíví lékaře opakovaně, než je stanovena správná diagnóza, a průměrná doba do jejího určení se pohybuje mezi 7 až 10 lety od prvních příznaků. Celosvětová prevalence se udává přibližně mezi 0,5 až 3 % populace. V posledních letech se navíc ukazuje, že počet pacientů roste, což naznačuje souvislost s civilizačními faktory,“ těmito slovy uvedla problematiku HS MUDr. Kateřina Matulová.Podstatou onemocnění je porucha ve vlasovém folikulu. V jeho oblasti dochází k hromadění odumřelých buněk a sekretu, což vede k ucpání a následně ke vzniku zánětu. Tento proces může vést k prasknutí folikulu a šíření zánětu do okolní tkáně. Postupně tak vznikají hlubší zánětlivá ložiska, abscesy a propojené tunely, které jsou typickým projevem pokročilého onemocnění.

Co může pacient očekávat od prvního vyšetření na kožní klinice

Při vyšetření se lékař zaměřuje na podrobnou anamnézu – zajímá se o délku potíží, četnost vzplanutí, bolestivost, výtok z ložisek i dosavadní léčbu, včetně případných chirurgických zákroků. Důležité jsou také informace o užívaných lécích, alergiích, povolání a rodinné anamnéze. Následuje klinické vyšetření, při kterém se hodnotí aktuální stav kůže a přítomnost jednotlivých projevů. Pro určení závažnosti onemocnění se používají skórovací systémy, například Hurleyho klasifikace nebo IHS skóre. Diagnostika může být doplněna o další vyšetření, jako jsou stěry, krevní testy, ultrazvuk k posouzení hlubších struktur nebo biopsie v případě nejasností. Na základě všech zjištěných údajů je poté stanoven individuální léčebný plán. 

Klinické projevy a typické lokalizace HS

Klinické projevy onemocnění HS se mohou lišit. V počátečních fázích se objevují drobné uzlíky, které mohou být bolestivé i nebolestivé. Tyto uzlíky (noduly) mohou přecházet v abscesy, což jsou větší zánětlivá ložiska naplněná hnisem, která jsou často velmi bolestivá a mohou spontánně praskat. V pokročilejších stadiích vznikají podkožní tunely (píštěle), ze kterých může vytékat sekret. Pro hidradenitis suppurativa je typická lokalizace v oblastech s výskytem potních žláz a s třením, což je nejčastěji v podpaží, tříslech, pod prsy, na vnitřních stranách stehen nebo v oblasti hýždí. U žen se častěji vyskytuje i v oblasti prsou a podbřišku. Onemocnění musí trvat alespoň šest měsíců a projevit se opakovaně, aby bylo možné stanovit diagnózu.

Formy HS a stupně postižení

Z hlediska průběhu se rozlišuje zánětlivá a nezánětlivá forma. Zánětlivá forma se projevuje bolestivými uzly, abscesy a sekrečními tunely a obvykle vyžaduje farmakologickou léčbu, případně chirurgické řešení. Nezánětlivá forma zahrnuje spíše jizvy, nezánětlivé uzly nebo tunely bez aktivní sekrece. Součástí hodnocení pacienta je také posouzení bolesti pomocí numerické škály (NRS-11/VAS), která pomáhá lépe zhodnotit aktuální stav a účinnost léčby. Důležitou roli hraje i hodnocení kvality života pomocí dotazníků, které mohou odhalit potíže, jež nejsou na první pohled z klinického obrazu patrné. 

Své sdělení shrnula MUDr. Matulová takto:

• Hidradenitis suppurativa (HS) je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou, často celoživotní péči na specializovaném pracovišti. 
• Diagnóza bývá stanovena se zpožděním – pacienti se k odborné péči dostávají v průměru až za 7–10 let od prvních příznaků. 
• Klíčové je využít tzv. okno příležitosti na začátku onemocnění, kdy lze nejlépe ovlivnit jeho další průběh. • Základem léčby je kombinovaný přístup zahrnující antibiotickou, biologickou i chirurgickou léčbu.
• Pro dosažení optimálních výsledků je nezbytná úzká spolupráce mezi pacientem a lékařem a důsledné dodržování léčebného plánu.
• Současné možnosti léčby HS představil MUDr. Miroslav Nečas

Hidradenitis suppurativa je chronické zánětlivé onemocnění kůže, jehož léčba vyžaduje komplexní přístup zahrnující nejen medikamentózní terapii, ale také režimová opatření. Na prvním místě je zanechání kouření, protože nikotin hraje zásadní roli ve zhoršování hidradenitidy. Neméně důležitá je redukce tělesné hmotnosti, protože tření v kožních záhybech podporuje zánět a zhoršuje klinický stav. Vhodné je proto nošení volného oblečení, správná péče o pokožku, zdravá strava, pravidelný pohyb a minimalizace stresu, který může onemocnění dále zhoršovat.

Léčba se odvíjí od závažnosti onemocnění

Lokální terapie

V časném stadiu (I) obvykle postačí lokální terapie, ale při progresi onemocnění do stadia II a III se přistupuje k biologické léčbě, případně k její kombinaci s léčbou chirurgickou.Lokální terapie ve stadiu I je velmi důležitá, protože zlepšuje hygienu postižené oblasti a snižuje množství bakterií v ložiscích. Používají se především lokální antiseptika, tedy přípravky, které dezinfikují kůži. Jejich výhodou je možnost dlouhodobého používání bez vzniku bakteriální rezistence. Lokální antibiotika mohou být účinnější, ale při dlouhodobém podávání hrozí vznik rezistence. V případě bolestivých zánětlivých uzlů lze aplikovat lokálně injekčně kortikosteroidy přímo do ložiska. 

Systémová terapie

K systémové terapii se přistupuje při progresi onemocnění do stadia II. Základem jsou celkově podávaná antibiotika, kdy lékem první volby jsou tetracykliny (např. doxycyklin). Ty nepůsobí pouze antibakteriálně, ale mají i významný protizánětlivý efekt, proto se podávají dlouhodobě, obvykle alespoň tři měsíce. Doporučuje se užívat je s jídlem pro lepší snášenlivost, protože mohou způsobovat zažívací obtíže. Tablety by se neměly zapíjet mlékem, aby nedošlo ke snížení vstřebávání. Je také nutné dbát zvýšené opatrnosti při pobytu na slunci, protože mohou zvyšovat citlivost kůže a riziko spálení. Tetracykliny jsou kontraindikovány v těhotenství a u dětí ve věku do 8 let.Ve druhé linii léčby lze použít i další antibiotika, například klindamycin, někdy v kombinaci s rifampicinem. Tato antibiotika se podávají rovněž perorálně, avšak při hlubších lézích nebo výrazně zvýšených hodnotách CRP (C-reaktivní protein; zánětlivý marker v laboratorních výsledcích) může být indikováno i intravenózní podání. Klindamycin by měl být užíván s jídlem kvůli možným gastrointestinálním obtížím. Může také narušit střevní mikrobiotu a vést k přemnožení patogenních bakterií, proto je vhodné současně užívat probiotika. Stejně jako u jiných antibiotik se vzácně mohou objevit alergické reakce.Antibiotika jsou v této indikaci často podávána empiricky, tedy nejen cíleně proti konkrétním bakteriím, ale i pro svůj protizánětlivý efekt. Cílená antibiotická léčba na základě citlivosti patogenů je indikována především při výrazně zvýšených zánětlivých parametrech, zejména CRP.

Biologická léčba

Pokud antibiotická léčba není dostatečně účinná, je v posledních letech k dispozici biologická léčba. Jedná se o moderní terapeutický přístup, který cíleně zasahuje zánětlivé mediátory podílející se na patogenezi onemocnění. Tato léčba je soustředěna do center biologické léčby. Mezi ně patří i I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně, která byla jedním z prvních center, jež vzniklo již před více než 20 lety. Biologická léčba je hrazena ze zdravotního pojištění, ale její indikace je podmíněna splněním určitých kritérií, především závažností onemocnění a nedostatečnou odpovědí na předchozí terapii. Před zahájením léčby je nutné vyloučit stavy, které by její podání znemožňovaly, zejména závažné nebo tzv. fokální infekce. Ty mohou být skryté například v chrupu, vedlejších dutinách nosních nebo jiných ložiscích.

Biologická léčba se podává subkutánně, před jejím zahájením je třeba provést vstupní vyšetření a během jejího průběhu je nutné pravidelné laboratorní sledování. V současnosti je k dispozici několik biologických preparátů: adalimumab (historicky první biologikum schválené pro HS), secukinumab a bimekizumab. Mezi nejčastější nežádoucí účinky biologické léčby patří infekce, které jsou však většinou nezávažné. Velmi vzácně může dojít i k indukci některých autoimunitních onemocnění.

Biologická léčba má výrazný efekt na zánětlivé projevy onemocnění, kdy dochází k ústupu zánětlivých uzlů. Naopak nezánětlivé projevy, jako jsou jizvy nebo píštěle, jsou ovlivněny méně. V těchto případech je často nutná kombinace s chirurgickou léčbou. Význam biologické terapie spočívá také v tom, že připravuje terén pro následné chirurgické výkony. Podle současných doporučení by biologická léčba neměla být v průběhu chirurgické léčby vysazována.

Další možnosti léčby, které může lékař u některých pacientů zvážit

V některých případech může být vhodné využít i jiné než biologické preparáty, zejména u tzv. folikulární formy onemocnění, která se může klinicky podobat akné. V těchto situacích lze použít izotretinoin, běžně využívaný v léčbě těžkých forem akné. Další možností je dapson, který má protizánětlivé účinky a může být využit u mírnějších forem onemocnění v kombinaci s další terapií. U obézních pacientů může mít příznivý efekt také metformin, primárně používaný jako antidiabetikum. V některých specifických případech, například u pacientek se syndromem polycystických ovarií a hormonální dysbalancí, lze zvážit i hormonální terapii s využitím antiandrogenů.

Podpůrné léčebné možnosti

Podpůrně lze využít depilaci, která snižuje množství vlasových folikulů, v nichž onemocnění vzniká. Využívá se zejména v ochlupených oblastech, jako jsou podpaží nebo třísla, a provádí se pomocí laseru nebo IPL (intenzivního pulzního světla). Jedná se o výkony nehrazené zdravotní pojišťovnou a pacient si je hradí sám.Důležitou součástí péče je také léčba bolesti, která je u tohoto onemocnění velmi častá a může výrazně snižovat kvalitu života pacientů. Úlevu může přinést aplikace kortikosteroidu přímo do zánětlivého ložiska. Při chronické bolesti je vhodné konzultovat specialistu, který nastaví adekvátní dlouhodobou terapii.

„Hidradenitis suppurativa je progresivní onemocnění, které se vyvíjí od drobných zánětlivých uzlíků až k rozsáhlým abscesům. Ty lze ještě zvládnout medikamentózně, například antibiotiky či biologickou léčbou. Pokud však není léčba zahájena včas, onemocnění přechází do nevratných změn, jako jsou píštěle a jizvy, které již vyžadují chirurgické řešení. Cílem je proto využít tzv. okno příležitosti a zabránit progresi onemocnění vhodně zvolenou terapií,“ uzavřel své sdělení MUDr. Miroslav Nečas.