Hidradenitis suppurativa očima plastického chirurga

Z pohledu plastického chirurga hovořila o hidradenitis suppurativa doc. MUDr. Inka Třešková, Ph.D., z Oddělení plastické chirurgie FN Plzeň

„Na Oddělení plastické chirurgie ve Fakultní nemocnici v Plzni se věnujeme mimo jiné i problematice hidradenitidy, které se u nás historicky ujala právě plastická chirurgie, neboť ostatní chirurgické obory se od ní spíše distancovaly. Proto toto téma řešíme především my,“ řekla doc. Třešková.

„Pacienti k nám většinou přicházejí již s doporučením a jasnou diagnózou. Typické lokalizace vidíme v axilách, perineu i v oblasti mezi hýžděmi. Jak již zaznělo, jde o onemocnění často spojené s řadou přidružených chorob. Zmínila bych zejména metabolický syndrom, který je přítomen u 50 % pacientů s HS; pacienti často trpí obezitou, DM 2. typu, aterosklerózou. Dalšími komorbiditami jsou psychické potíže (deprese, úzkost, sexuální dysfunkce), syndrom polycystických ovarií a zánětlivá střevní onemocnění,“ dodala a dále zdůraznila, že ačkoli je diagnóza HS především klinická a založená na fyzikálním vyšetření, je pro chirurgy při plánování výkonu důležité i zobrazení pomocí magnetické rezonance. Toto vyšetření pomůže potvrdit rozsah onemocnění, vyloučit jinou patologii a lépe připravit výkon v koordinaci s gynekology či urology.

„Diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit běžný bakteriální absces, pyoderma gangrenosum nebo kandidovou infekci. Chtěla bych také upozornit na možnost vzniku spinocelulárního karcinomu, který může klinicky vypadat velmi podobně a často vzniká právě v chronických lézích hidradenitidy,“ dodala doc. Třešková.

Management HS v Plzeňském kraji

„Systém máme poměrně dobře nastaven. Pacienti jsou většinou z kožní kliniky odesíláni rovnou na naše Oddělení plastické chirurgie, takže péče na sebe navazuje bez větších problémů. Nemáme zatím zkušenosti s některými novějšími přístupy (např. laserová terapie), ale domnívám se, že by to mohla být perspektivní cesta do budoucna. Klíčové však je, aby pacienti byli indikováni k léčbě co nejdříve. Často k nám totiž přicházejí až v pokročilých stavech, kdy je onemocnění výrazně rozvinuté,“ uvedla doc. Třešková.

„Pokud jde o samotnou chirurgickou péči, jako plastičtí chirurgové se tomuto onemocnění věnujeme rádi, i když často narážíme na provozní limity,“ posteskla si a uvedla další informace k provozu kliniky. „Na našem oddělení nemáme vlastní septická lůžka, proto musíme žádat o jejich poskytnutí chirurgickou kliniku. Kapacita septických sálů i perioperačních týmů je dlouhodobě nedostatečná, což výrazně omezuje počet výkonů, a proto se čekací doba na operaci pohybuje i kolem dvou let. Naše klinika zajišťuje kompletní chirurgickou léčbu, tedy od radikální excize až po rekonstrukci defektu. Za posledních deset let jsme ošetřili přibližně 190 pacientů. Často spolupracujeme i s dalšími obory: s chirurgy při přítomnosti komunikujících análních píštělí, v rozsáhlejších případech vyžadujících dočasnou derivaci stolice a s urology při postižení skrota.“

Chirurgická terapie hidradenitidy má samozřejmě své limity a často není pro pacienta ideálním řešením. Onemocnění je provázeno systémovou zánětlivou odpovědí, která představuje značnou zátěž jak pro samotného pacienta, tak i pro zdravotní systém, a to především kvůli opakovaným zákrokům, četným hospitalizacím a dlouhodobé následné péči. Náklady jsou v tomto ohledu opravdu vysoké.

„Z hlediska hojení neexistuje ideální metoda, protože jde téměř vždy o sekundární hojení ran. V praxi se nám osvědčil postup, kdy defekt nejprve radikálně excidujeme, poté jej necháme zhruba 14 dní granulovat, dlouhodobě převazujeme pomocí podtlakového systému a poté kryjeme. Tato fáze léčby je pro pacienta samozřejmě náročná, ale umožňuje dosáhnout kvalitního výsledku. U menších defektů je možné provést prostou excizi se suturou, což má velmi dobré výsledky – pacienti se většinou rychle hojí a rekonvalescence je bez komplikací,“ uvedla doc. Třešková.

Při větších defektech je nutná rozsáhlejší excize a následné krytí. „Za optimální metodu považuji nepřímý dermoepidermální štěp – je to rychlý výkon, který pacienta příliš nezatěžuje, a při správném načasování (po období granulace) má velmi dobré výsledky s minimálním rizikem odloučení štěpu. Nevýhodou je vyšší riziko sekundární kontraktury, které se však dá částečně minimalizovat správnou rehabilitací a plánováním výkonu. Pokud je postižení rozsáhlejší a štěp by vedl k výrazné sekundární kontraktuře, volíme místní laloky. Ty používáme hlavně jako prevenci kontraktur a sekundárních defektů, kdy laloky posouváme do defektu tak, aby bylo dosaženo funkčního i estetického výsledku. Typickým příkladem je transpoziční lalok, který umožňuje uzávěr defektu bez vzniku funkčně významné jizevnaté kontraktury. U velkých defektů lze využít i vzdálené laloky,“ vysvětlila prim. Třešková a doplnila, že tyto výkony jsou však v jejich prostředí často limitovány technickými i provozními možnostmi, jako například nemožností delšího operačního času nebo nedostatkem mikrovaskulárního zázemí.

Na závěr svého sdělení ukázala několik kazuistik:

Kazuistika 1 - krytí dermoepidermálním štěpem u rozsáhlého defektu

Muž, 47 let, s mnohaletou anamnézou HS a rozsáhlým postižením skrota a perineální oblasti. Po excizi ložisek byla varlata dočasně implantována podkožně, po zgranulování defektu následovalo krytí dermoepidermálním štěpem. I u takto rozsáhlého defektu bylo dosaženo velmi dobrého funkčního i estetického výsledku.

Kazuistika 2 – odmítnutí chirurgického zákroku s následnou progresí onemocnění

Pacient, 73 let, s opakovanými excizemi a drenážemi perianálních abscesů. Vzorek na histologii byl odebrán nekvalitně, a proto histologie ukázala pouze zánětlivé změny bez známek malignity. Kompletní excizi ložiska pacient odmítl, nález dále progredoval a podle zobrazovacích metod bylo následně zjištěno rozsáhlé postižení i v oblasti análního otvoru. Pacient následně podstoupil chemoradioterapii a v současné době je stále v péči onkologů, přičemž lokální nález zůstává velmi nepříznivý a onemocnění příliš neustupuje.

Kazuistika 3 – maligní zvrat při chronické HS

Pacientka byla více než 20 let léčena na spádové chirurgii pro chronický zánětlivý proces v perineální oblasti. Nakonec byla odeslána na naše pracoviště. Při vyšetření se ukázalo, že proces zasahuje až do malé pánve a jsou přítomny i výrazné lymfadenopatie. Histologické vyšetření potvrdilo spinocelulární karcinom.

Závěr

Je třeba zdůraznit, že chirurgická léčba hidradenitidy má své nezastupitelné místo, ale její možnosti jsou omezené. Péče o tyto pacienty je stále nedostatečná, a to nejen kvůli kapacitním problémům, ale také proto, že pacienti často nejsou ochotni měnit svůj životní styl a přistupovat k léčbě komplexně. Hidradenitida je chronické, progresivní onemocnění, které nepostihuje pouze kůži, ale zasahuje i hlubší struktury a bývá provázeno řadou komorbidit, což zatěžuje jak pacienta, tak celý zdravotní systém.