Jak důležité je pro pacienty s ASKVO snížit hodnoty LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l? Odpověděla studie Ez-PAVE

Potíž s implementací v praxi

Výše zmíněná úprava odborných pokynů vychází z randomizovaných studií, které prokázaly, že vysoce intenzivní statinová terapie nebo přidání ezetimibu či inhibitorů proprotein konvertázy subtilisin kexin typu 9 (PCSK9i) k léčbě statiny snižují hodnoty LDL-c a riziko KV příhod. Jen omezené důkazy však randomizované studie přinášejí o tom, jaké cílové hodnoty LDL-c jsou vlastně pro sekundární prevenci u pacientů s ASKVO skutečně vhodné, což ztěžuje implementaci tohoto doporučení v klinické praxi. Ověřit, nakolik je pokles rizika opakovaných závažných KV příhod při cílové hodnotě LDL-c < 1,4 mmol/l významnější v porovnání s hodnotou < 1,8 mmol/l, měla dotčená studie Ez-PAVE.

Koncepce studie a použité metody

V rámci jmenované multicentrické randomizované otevřené studie superiority byli pacienti ve věku 19–80 let s potvrzeným ASKVO náhodně rozděleni v poměru 1 : 1 buď do skupiny s cílovou hodnotou LDL-c < 1,4 mmol/l (intenzivní zacílení), nebo < 1,8 mmol/l (konvenční zacílení). Do výčtu sledovaných ASKVO patřily předchozí výskyt nebo současná přítomnost alespoň jedné z následujících situací: akutní koronární syndrom (AKS – infarkt myokardu [IM] nebo nestabilní angina pectoris), stabilní angina pectoris doložená zobrazovacími nebo funkčními vyšetřeními, koronární nebo jiná arteriální revaskularizace, cévní mozková příhoda (CMP), přechodná ischemická ataka nebo onemocnění periferních tepen. Primární sledovaný parametr tvořil kompozitní ukazatel úmrtí z KV příčin, nefatálního IM, nefatální CMP, jakékoli revaskularizace nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris po 3 letech. Hodnocena byla i bezpečnost.

Výsledky

Od ledna 2021 do července 2022 bylo v 17 centrech v Jižní Koreji randomizováno celkem 3 048 pacientů, 1 526 pacientů do skupiny s intenzivním zacílením a 1 522 pacientů ke konvenčnímu zacílení. Průměrný věk pacientů (± směrodatná odchylka) činil 64,4 ± 9,0 let, 20,9 % (638) probandů tvořily ženy a medián koncentrace LDL-c byl 2,0 mmol/litr (1,6 až 2,5). Nejčastěji se v anamnéze randomizovaných pacientů vyskytovalo podstoupení arteriální revaskularizace (67,2 %, 2 049 osob), následované AKS (55,6 %, 1 694 osob) a stabilní anginou pectoris (48,4 %, 1 474 osob), málo se vyskytovalo onemocnění periferních tepen (8,7 %, 266 osob) či prodělání CMP nebo přechodné ischemickou ataky (3,8 %, 117 osob). Doba trvání sledování měla medián 3 roky, medián koncentrace LDL-c během studie byl 1,4 mmol/l v rameni s intenzivním zacílením a 1,7 mmol/l v rameni s konvenčním zacílením.K události zahrnuté v primárním ukazateli došlo u 100 vs. 147 pacientů (6,6 % vs. 9,7 %, Kaplanův–Meierův odhad kumulativní incidence; poměr rizik [HR] pro úmrtí z KV příčin, nefatální IM, nefatální CMP, jakoukoli revaskularizaci nebo hospitalizaci pro nestabilní anginu pectoris 0,67; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,52–0,86; p = 0,002). Ve větvi s přísnější cílovou hodnotou byly nižší kumulativní incidence nefatálního IM (0,8 % vs. 1,7 %; HR 0,46; 95% CI 0,23–0,91), jakékoli revaskularizace (4,8 % vs. 7,5 %; HR 0,63; 95% CI 0,47–0,84).Incidence drtivé většiny předem stanovených bezpečnostních ukazatelů (nově vzniklého diabetu, zhoršení glykemické kontroly, svalových příznaků souvisejících se statiny vedoucích ke změnám v dávce nebo režimu léčby, diagnózy rakoviny, operace katarakty, zvýšení aktivity aminotransferáz a zvýšení hladiny kreatinkinázy) se mezi oběma skupinami podstatně nelišila. Výskyt zvýšení hladiny kreatininu (na > 1,5násobek výchozí hodnoty) byl však nižší v rameni s intenzivním zacílením oproti větvi s konvenčním zacílením (1,2 % vs. 2,7 %; p = 0,004).

Závěr

Ve studii Ez-PAVE snaha o udržení hodnoty LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l u pacientů s ASKVO snížila riziko KV příhod po 3 letech více než cílení na hodnoty nižší než 1,8 mmol/l. Byla spojena s významně nižším 3letým rizikem kombinace úmrtí z KV příčin, nefatálního IM, nefatální CMP, jakékoli revaskularizace nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris než při konvenčním snižování koncentrace LDL-c pod 1,8 mmol/l.

esr

Zdroj:

Lee YJ, Lee SJ, Kim JW, et al. Intensive LDL cholesterol targeting in atherosclerotic cardiovascular disease. N Engl J Med 2026 Mar 28; doi: 10.1056/NEJMoa2600283.