Evropská kardiologie 2025 – Léčba HFrEF: kde jsme a kam směřujeme?

Podle profesora Bauersachse jsou pacienti se srdečním selháním ve velmi vysokém riziku dalších kardiovaskulárních (KV) příhod a úmrtí, dokonce ve vyšším než pacienti po akutní KV příhodě na podkladě prokázaného aterosklerotického onemocnění.¹

„V současnosti přibývají důkazy v podobě klinických studií o tom, na jakých základech by měla léčba srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí stát,“ řekl profesor Bauersachs. V průběhu posledních třiceti let byly realizovány klinické studie s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI), betablokátory, implantabilními defibrilátory/kardiovertery, inhibitory sodíko‑glukózových kotransportérů typu 2 (SGLT2), a dokonce s agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1) u pacientů s HF. Poslední doporučené postupy uveřejnila Evropská kardiologická společnost v roce 2021, kde byl management HF rozdělen podle výše systolické ejekční frakce (EF), přičemž za HFrEF bylo považováno HF s EF ≤ 40 % a za HF s mírně redukovanou HFmrEF) s EF ve výši 41–49 %.² Jak profesor Bauersachs upozornil, také pacientům s HF se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) je podle těchto guidelines nutné věnovat cílenou péči. Kromě symptomů HF se při diagnostice zohledňují další faktory, například koncentrace natriuretických peptidů.²

Čtyři pilíře léčby HFrEF

Dále se profesor Bauersachs věnoval výlučně doporučeným postupům u HFrEF. U diagnosticky potvrzeného HF je nutné pátrat po příčině, ale současně zahájit i léčbu, která podle doporučených postupů z roku 2021 zahrnuje čtyři základní pilíře (Class I, Level A): inhibitory ACE/ARNI, betablokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA), inhibitory SGLT2 (dapagliflozin a empagliflozin). Tyto léky označil profesor Bauersachs za „fantastickou čtyřku“. Prioritou je nasazení alespoň nízkých dávek všech čtyř výše uvedených tříd léčivých přípravků co nejdříve po diagnóze HF. K tomu se přidává v případě retence tekutin jako pátá léčebná modalita diuretikum, u něhož však neexistuje přímý důkaz účinnosti v podobě klinických studií. Diuretikum má význam v léčbě akutní dekompenzace HF a má své nezastupitelné místo u pokročilého HF. Podle názorů expertů by se diuretikum v dlouhodobé léčbě u stabilních pacientů mělo podávat v co nejnižší možné dávce.

Význam gliflozinů

Inhibitory SGLT2 nemají jen diuretický efekt u pacientů s dekompenzovaným HF, ale – jak prokázala studie EMPULSE – klinický přínos z léčby mělo více pacientů léčených empagliflozinem ve srovnání s placebem. Klinický přínos byl pozorován jak u nového akutního HF, tak u dekompenzovaného chronického HF, a to bez ohledu na ejekční frakci nebo přítomnost či nepřítomnost diabetu. Tato zjištění naznačují, že zahájení léčby empagliflozinem u pacientů hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání je dobře tolerováno a vede k významnému klinickému přínosu během 90 dnů po zahájení léčby.³

Často citované studie DAPA-HF⁴ a EMPEROR Reduced⁵ shodně prokazují význam inhibitorů SGLT1 ve smyslu sníženého rizika zhoršení srdečního selhání nebo úmrtí z KV příčin či hospitalizace bez ohledu na přítomnost diabetu u pacientů s HFrEF. Renoprotektivní účinky inhibitorů SGLT1 jsou také prokázány.⁶ Dávkování je jednoduché a není vyžadována up-titrace.¹

Eplerenon vs. spironolakton

Léčba MRA je indikována ke snížení rizika hospitalizace a úmrtí u pacientů se symptomatickým HFrEF. Observační studie reálné praxe zjistila, že mezi pacienty léčenými eplerenonem a spironolaktonem byly pozorovány statisticky významné rozdíly, pokud jde o riziko primárního kompozitního cílového parametru (KV úmrtí nebo hospitalizace pro srdeční selhání): užívání eplerenonu bylo spojeno s nižší KV úmrtností a nižší úmrtností ze všech příčin. Výskyt ukončení léčby pro nežádoucí účinky a z jakéhokoli důvodu byl nižší u pacientů léčených eplerenonem.⁷

Vericiguat

Účinek vericiguatu (perorální solubilní stimulátor guanylátcyklázy) u pacientů s HFrEF, kteří byli nedávno hospitalizováni pro HF, ověřovala studie VICTORIA.⁸ Vericiguat snížil v tříletém horizontu o 10 % primární kompozitní cíl (hospitalizace pro srdeční selhání nebo KV úmrtí). V doporučených postupech z roku 2021 má jeho zařazení do léčby evidenci Class IIb, Level B.¹ Profesor Bauersachs komentoval, že 10 % se může zdát nízká redukce rizika, ale pacienti s HF mají po dobu dvou let 50% riziko výskytu primárního cíle. V absolutních číslech představuje vericiguat přínos.

Subanalýza studie VICTORIA prokazuje, že současné užívání přípravku sakubitril/valsartan po dobu alespoň tří měsíců nezměnilo účinnost vericiguatu a bylo podobně bezpečné a tolerované v obou studijních ramenech. Léčba přípravkem sakubitril/valsartan byla po randomizaci zahájena častěji u pacientů zařazených do skupiny s placebem oproti skupině s vericiguatem. Výsledky byly závislé na výchozí koncentraci NT-proBNP (N-terminální prohormon natriuretického peptidu typu B).⁹

Studie AFFIRM-AHF prokázala, že u pacientů s nedostatkem železa, s ejekční frakcí levé komory nižší než 50 %, kteří byli stabilizováni po epizodě akutního srdečního selhání, byla léčba karboxymaltózou železa bezpečná a snižovala riziko hospitalizací pro srdeční selhání bez zjevného vlivu na riziko KV úmrtí.¹⁰ K velmi podobným výsledkům došla studie IRONMANN s derisomaltózou železitou.¹¹ Doporučení intravenózní léčby nedostatku železa má sílu Class I Level A, uvedené přípravky pak IIA/A.¹

Klasický vs. intenzifikovaný přístup

Studie STRONG‑HF sledovala dva léčebné režimy u nemocných s akutním srdečním selháním, intenzivní přístup s titrací do maximálních dávek základních léků pro srdeční selhání a běžnou léčebnou praxi v ordinacích kardiologů. Primární cílový ukazatel zahrnoval celkovou mortalitu a rehospitalizaci pro srdeční selhání 180. den po randomizaci. Výsledkem bylo předčasné ukončení studie pro významně příznivější účinnost intenzivního přístupu. Doporučení Class I, Level B.

U pacientů s de novo HFrEF se očekává zlepšení ejekční frakce levé komory při zahájení medikamentózní terapie podle klinických doporučení. Zlepšení však nemusí být dosaženo do 90 dnů. Studie The Heart Failure Optimalisation prokázala, že kontinuální optimalizace medikamentózní terapie podle doporučených postupů po dobu nejméně 180 dnů u pacientů s HFrEF je spojena s dalším zlepšením ejekční frakce levé komory o > 35 %, což umožňuje lepší rozhodování o preventivní terapii implantabilním kardioverterem-defibrilátorem.¹³

Role betablokátorů u srdečního selhání s mírně redukovanou ejekční frakcí

Z prezentace profesora Bauersachse jednoznačně vyplynulo, že léčba HFrEF stojí na čtyřech základních pilířích, z nichž významné a nezastupitelné místo zaujímaní betablokátory, což vychází i ze studie ABYSS,¹⁴ která zkoumala bezpečnost a účinnost ukončení dlouhodobé léčby betablokátory ke snížení nežádoucích účinků a zlepšení kvality života u pacientů s anamnézou nekomplikovaného infarktu myokardu.

V multicentrické otevřené, randomizované studii non-inferiority provedené na 49 místech ve Francii byli pacienti s anamnézou infarktu myokardu náhodně zařazeni v poměru 1 : 1 do skupiny s ukončením nebo pokračováním léčby betablokátory. Všichni pacienti měli během dlouhodobé léčby betablokátory ejekční frakci levé komory alespoň 40 % (HFmrEF) a v předchozích šesti měsících neměli v anamnéze KV příhodu. Primárním kombinovaným cílem byl počet úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, nefatální cévní mozkové příhody nebo hospitalizace z KV příčin při nejdelší době sledování (minimálně 1 rok). Hlavním sekundárním cílem byla změna kvality života měřená dotazníkem European Quality of Life – 5 Dimensions.

Celkem bylo randomizováno 3 698 pacientů: 1 846 pacientů do skupiny s ukončením a 1 852 pacientů do skupiny s pokračováním léčby betablokátory. Medián doby mezi posledním infarktem myokardu a randomizací byl 2,9 roku a medián doby sledování byl 3,0 roku. Primární cílová příhoda se vyskytla u 23,8 % pacientů ve skupině s ukončením a u 21,1 % pacientů ve skupině s pokračováním léčby (rozdíl v riziku 2,8 procentního bodu; 95% interval spolehlivosti [CI] < 0,1–5,5) s poměrem rizik 1,16 (95% CI 1,01–1,33; p = 0,44 pro non-inferioritu). Ukončení léčby betablokátory neprokázalo významné zvýšení kvality života pacientů.

To znamená, že u pacientů s HFmrEF s anamnézou infarktu myokardu přerušení dlouhodobé léčby betablokátory není non-inferiorní oproti strategii pokračování v léčbě betablokátory, ale setrvání v léčbě má své výhody. 

Literatura

1. Greene SJ, et al. Management of Worsening Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: JACC Focus Seminar 3/3. JACC2023;82:559–571.
2. McDonagh T, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2021;36:3599–3726.
3. Voors A, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. AHA 2021. Nat Med 2022;28:568–574.
4. McMurray J, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019;381:1995–2008.
5. Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020;383:1413–1424.
6. Zannad F, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet 2020;396:819–829.
7. Pardo-Martinez P, et al. Real world comparison of spironolactone and eplerenone in patients with heart failure. J Int Med 2022;97:86–94.
8. Armstrong PW, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020;382:1883–1893.
9. Senni M, et al. Efficacy and safety of vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction treated with sacubitril/valsartan: insights from the VICTORIA trial. Eur J Heart Fail 2022;24:1614–1622.
10. Ponikowski P, et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;396:1895–1904.
11. Kalra PR, et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022;400:2199–2209.
12. Mebazaa A, et al. Safety, tolerability, and efficacy of up‑titration of guideline‑directed medical therapies for acute heart failure (STRONG‑HF): a multinational, open‑label, randomised, trial. Lancet 2022;400:1938–1952.
13. Veltmann C, et al. Therapy duration and improvement of ventricular function in de novo heart failure: the Heart Failure Optimization study. EUR Heart J 2024;45:2771–2781.
14. Silvian J, et al. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;391:1277–1286.