ROZHOVOR: Ze spolupráce endokrinologů s praktickými lékaři profitují především pacienti

Pane profesore, jak se vám podařilo získat pro Prahu dva evropské endokrinologické kongresy?

V Praze se konal kongres v roce 2010, který nám málem překazila erupce islandské sopky Fagradalsfjall. Ještě vlastně měsíc před kongresem nebylo jasné, zda nebude zrušen, protože letadla nemohla vzlétnout. Nakonec asi dva nebo necelé tři týdny před kongresem se letadla rozlétala. Sice jsme přišli o několik stovek účastníků, ale kongres nakonec proběhl docela úspěšně. Potom se podařilo získat kongres na rok 2020, jehož organizaci komplikoval covid, takže kongres byl převeden do online prostředí. Evropská endokrinologická společnost nás posunula na další slot – na rok 2021, kdy ještě pandemie pokračovala, proto byl kongres opět virtuální. Nyní se nám podařilo, že v květnu 2026 by se měl evropský endokrinologický kongres konat v Praze konečně prezenčně.

Co od nadcházejícího kongresu očekáváte?

Kongres je velkou poctou pro naši společnost i zemi. Zviditelní jak Českou endokrinologickou společnost, tak Slovenskou endokrinologickou společnost, s níž stále spolupracujeme, ale i Prahu jako takovou. Z odborného hlediska je evropský kongres nejprestižnějším a nejkvalitnějším na evropské půdě a celosvětově se blíží americkému. Bude přednesena řada vědeckých novinek i přehledných přednášek ze všech oblastí endokrinologie. Očekávají se publikace nových doporučených postupů, konkrétně u diagnózy diabetes insipidus, který se dneska už jmenuje deficit vazopresinu, a řada dalších. Doufejme, že kongres bude přínosný pro všechny účastníky.

Blíží se 48. endokrinologické dny. Co pro vás znamenají?

Endokrinologické dny jsou naší vlajkovou lodí. V jejich organizaci se střídáme se Slovenskou endokrinologickou společností – v lichých letech jsou pořádány v České republice a v sudých ve Slovenské republice. Domnívám se, že je to přínosné ze dvou důvodů: jednak pro vyšší počet účastníků a jednak i pro odbornou kvalitu. Na letošních Endokrinologických dnech budou prezentovány nové doporučené postupy po vzoru evropských nebo světových. Zaznějí zde přehledné přednášky a velký prostor je věnován, na rozdíl od těch předešlých, prezentacím vědeckých sdělení podle došlých abstraktů.

Máte stanoveno hlavní téma kongresu?

Nemáme žádné hlavní téma, snažíme se kongres pojmout jako průřez celou endokrinologií a prostor dostanou i styčné obory, třeba diabetologie, obezitologie, osteologie.

Jste jediným autorem učebnice endokrinologie. Jak to všechno můžete obsáhnout?

To je nadnesené označení. Opravdová endokrinologická učebnice, jakou zorganizoval profesor Josef Marek a společně s profesorem Václavem Hánou byli editory, je skutečnou učebnicí endokrinologie a podílel se na ní celý tým autorů. Moje publikace je spíše příručkou, která shrnuje problematiku endokrinologie pro mediky nebo jako opakování pro endokrinology; jde spíše o krátký přehled. Podrobná učebnice endokrinologie dnes již není práce pro jednoho člověka.

Čemu se v rámci endokrinologie nejvíce věnujete?

Nejoblíbenější žlázou, kterou se nejvíc zabývám, je hypofýza a její onemocnění. Druhým orgánem, který mám v endokrinologii rád, jsou nadledviny. Těmto dvěma žlázám se snažím věnovat více, a to i částečně výzkumně a výukově. V klinické praxi zabírají 70–80 % onemocnění štítné žlázy, která musí znát každý endokrinolog, a v ambulanci také sleduji řadu pacientů s tyreopatiemi.

V klinické praxi převažuje hypofunkce štítné žlázy nad hyperfunkcí násobně. Z praktického hlediska se rozlišuje klinická a subklinická hypotyreóza. Jaký to má význam?

U klinické hypotyreózy nacházíme snížené koncentrace hormonů štítné žlázy v biochemickém vyšetření séra a pacient má většinou již klinické příznaky. Může se jednat o symptomy, na které přijdeme, když se na ně cíleně pacienta ptáme, mnohdy je sám neřekne. Může to být únava, suchá kůže, hrubší hlas a celá řada dalších příznaků. V současnosti spíše vzácně přijde pacient s těžkou hypotyreózou se zpomaleným psychomotorickým tempem, změnou hlasu, vlasů, bradykardií, někdy dokonce i se srdečním selháním, perikardiálním výpotkem, arytmií, svalovou slabostí, nevýkonností a podobně.

To znamená, že praktičtí lékaři umějí hypotyreózu včas zachytit?

Ano, praktičtí lékaři hypotyreózu zachytí při preventivních prohlídkách, respektive podle klinických příznaků.

Jak vypadá situace u subklinické hypotyreózy?

Subklinická hypotyreóza je dobře rozpoznatelná laboratorním vyšetřením ještě dříve, než se objeví příznaky, tedy ve stadiu normálních koncentrací hormonů štítné žlázy, především T4, podle níž se řídíme. Nalézáme zvýšené koncentrace tyreostimulačního hormonu (TSH), což nám zjednodušeně říká, že štítná žláza zvládne jen hraničně zabezpečit potřeby organismu za cenu toho, že je více stimulována. Reakce hypofýzy už odráží snížené nasycení tkání hormony štítné žlázy, a to se klinicky na první pohled většinou nepozná. Studie ukazují, že ve výsledcích na velkých počtech pacientů se již v této fázi může objevit mírně nižší výkonnost, mírně změněné kognitivní funkce, mírně zvýšené skóre depresivity a podobně, ale nejsou přítomny žádné příznaky, které by přímo upozornily na onemocnění štítné žlázy. Na ně se přijde jedině aktivním vyhledáváním – vyšetřením TSH, k čemuž dochází i nechtěně zaškrtnutím políčka na žádance. Cíleně TSH vyšetřují hlavně gynekologové nebo imunologové, ale měly by i jiné odbornosti. Nyní spolupracujeme se Společností všeobecného lékařství, aby praktičtí lékaři subklinickou hypotyreózu diagnostikovali častěji. Máme k dispozici studie prokazující, že už v subklinické fázi pacienti z léčby profitují.

Odborným světem nyní běží diskuse „Choosing wisely“, jejímž předmětem je opustit zbytná vyšetření a léčbu. Poměrně často bývá zmiňována i subklinická hypotyreóza. Co si o tom myslíte?

To je samozřejmě otázka do pranice. V oblasti tyreopatií nejsou pro Choosing wisely relevantní studie, které by vyčíslily riziko a benefit léčby subklinické hypotyreózy tak, jako například ukazují velké studie kardiologické. Tady je to hodně otazné a nechci navrhovat radikální pravidla. Pravda je, že by se měly vyšetřovat rizikové skupiny, nikoli populace plošně. Rozhodně by měly být vyšetřeny ženy plánující těhotenství a těhotné, pacienti, kteří mají onemocnění v rodině, nemocní s autoimunitními chorobami a podobně.

Iniciativa Choosing wisely by mohla pomoci s cílenou diagnostikou, s cíleným screeningem. Stává se, že někdo zaškrtne vyšetření protilátek proti štítné žláze, ale nezaškrtne funkční parametry, takže nám přijdou pacienti, kteří mají pozitivní protilátky, a my pak dovyšetřujeme, zda mají, nebo nemají poruchu funkce. Často tato vyšetření nejsou indikována racionálně a vedou pak k indukci dalších vyšetření, která zatěžují systém kapacitně i ekonomicky. Každá indikace laboratorního vyšetření by měla být racionálně zdůvodněna a lékař by měl vědět, co v případě patologického nálezu bude následovat a k čemu takový nález povede a jestli to vůbec pro pacienta bude mít nějaký význam.

Určitě je třeba vyšetřovat rizikové skupiny, například těhotné ženy, ale u obecné populace je otázkou, od kdy a v jakých intervalech. Existuje stupňovitý mechanismus, v němž se začíná TSH a hormony, nebo někdo dokonce doporučuje jen screening TSH, a teprve když je hodnota patologická, vyšetřit další hormony, případně protilátky.

Jak by měl být pacient s klinickou i subklinickou hypotyreózou vyšetřen před léčbou?

Pokud diagnostikujeme hypotyreózu, ať už klinickou, nebo subklinickou, tak bychom měli vyšetřit protilátky proti štítné žláze, abychom si ověřili autoimunitní etiologii. Standardem je i ultrazvukové vyšetření krku. Nepotvrdí-li se autoimunitní původ, pak je nutné volit jinou strategii vyšetření, ev. sledování a léčby, ale autoimunitní tyreoiditida je naprosto převažující příčinou hypotyreózy.

Základním léčebným postupem je stále substituce tyroxinu?

V podstatě podáváme výhradně levothyroxin. Stále se diskutuje, jestli má kombinace levothyroxinu s trijodtyroninem smysl, nebo ne, ale důkazy zatím postrádáme. Naprostá většina pacientů, nad 99 %, je léčena čistým tyroxinem. Tolerance je velmi dobrá, protože jde o synteticky stejný hormon s dlouhým biologickým poločasem, jaký produkuje štítná žláza. Někdo sice může mít alergii na některou pomocnou látku, ale to je vzácná situace. Je důležitá správná titrace dávky, aby pacienti měli normální funkci štítné žlázy, takže se řídíme u periferních hypotyreóz podle koncentrací TSH a hormonů, u vzácnějších centrálních hypotyreóz podle periferních hormonů, tedy tyroxinu. V různých věkových kategoriích se liší výše normální koncentrace TSH. Dávka u každého pacienta by měla být titrována tak, aby bylo dosaženo požadovaných hodnot TSH, případně periferních hormonů štítné žlázy, aby pacient neměl žádné klinické příznaky hypofunkce či hyperfunkce. V současnosti už farmaceutické společnosti vyrábějí poměrně široké spektrum sil tyroxinu, takže je titrace poměrně jednoduchá.

V literatuře se lze dočíst, že ve vyšším věku se někdy nález vyšší koncentrace TSH upraví spontánně a je dobré jej s odstupem času zkontrolovat.

Je-li koncentrace TSH zvýšená, ale je do 10 mUI/l, to znamená přibližně do dvojnásobku horní hranice normálních hodnot, mají se stanovit protilátky proti tyreoidální peroxidáze a jejich pozitivitu lze považovat za doklad, že jde o rozvíjející se hypotyreózu na podkladě autoimunitní tyreoiditidy. V tom případě je doporučeno zahájit léčbu. Pokud jsou protilátky negativní, pak je nutné nález zkontrolovat s časovým odstupem bez nasazení léčby. TSH podléhá řadě regulačních vlivů a jeho koncentrace může být nespecificky snížena a v některých případech i přechodně mírně zvýšena ve všech věkových skupinách. U seniorů ve věku nad 65 nebo nad 70 let se dokonce říká, a tvrzení je podloženo daty, že koncentrace TSH kolem horní hranice normy nebo i mírně zvýšené, třeba kolem 6–7 mUI/l, jsou výhodné z hlediska poruch srdečního rytmu oproti těm s normálními nebo nízkými koncentracemi TSH.

U polymorbidních pacientů ve vyšším věku, zejména v kombinaci tyreopatie s kardiovaskulárním onemocněním, dávku tyroxinu trochu snižujeme, aby se koncentrace TSH pohybovala kolem horní hranice normy. Výrazné snížení koncentrace TSH s sebou nese riziko takzvané subklinické hyperfunkce, která má negativní vliv zejména na srdce a na kostní metabolismus.

V endokrinologii, stejně jako u veškeré medicíny, by však mělo platit, že neléčíme laboratorní nález, ale že léčíme celého člověka, což platí i o přítomnosti komorbidit.

Vykazuje levothyroxin výrazné nežádoucí interakce s jinými léky?

V podstatě se dá říct, že ne, pokud jde o farmakokinetiku po vstřebání léku. Tyroxin by se měl užít na lačno minimálně 20 minut, lépe půl hodiny před příjmem potravy, protože jídlo může snižovat vstřebávání. Některé současné přípravky mohou vyžadovat kratší interval, ale interference s jídlem je i u nich. Pacienti by tedy měli být poučeni, že tyroxin mají užít půl hodiny před jídlem.

Někteří lékaři doporučují brát tyroxin na noc a literární data tuto praxi nevylučují.

Potřebujeme, aby koncentrace tyroxinu byly co nejrovnoměrnější, což není důvodem, aby se nemohl užívat i večer. Po dvou až třech hodinách po požití je přechodně zvýšena koncentrace volných hormonů, takže u některých lidí by mohlo dojít například k obtížnému usínání, ale z endokrinologického hlediska je večerní užití přípustné.

Vraťme se ještě k interakcím. Říkal jste, že těhotenství se zvýšenou produkcí estrogenů může vyžadovat zvýšení dávky u léčených žen se subklinickou hypotyreózou. Týká se to i hormonálních přípravků?

Jak těhotenství, tak hormonální substituční léčba nebo antikoncepce u žen provázené zvýšením koncentrace estrogenů jsou spojeny se zvýšením koncentrace krevních bílkovin, které na sebe navazují tyroxin. Zdravá štítná žláza na to reaguje zvýšenou produkcí, aby udržela koncentraci volného tyroxinu. Při léčené hypofunkci je pak nutné dávku mírně zvýšit. Pacientka by měla být poučena ve smyslu, kdyby k takové situaci došlo, ať navštíví ošetřujícího lékaře.

V těhotenství doporučujeme kratší intervaly mezi kontrolami: po zvýšení dávky by měla přijít za šest, maximálně osm týdnů. U netěhotných žen a u mužů po mírnější úpravě dávky stačí kontrola za dva až tři měsíce. .

Znají tuto problematiku gynekologové?

Mezi gynekology se to začíná vědět. Už jsme jednali o screeningu, který ještě úplně oficiálně nefunguje. V důsledku naší edukace již podstatná část gynekologů problematiku zná. Realizovali jsme pilotní program screeningu onemocnění štítné žlázy, takže se situace lepší. Neříkám, že se vyšetření provádí ve všech ordinacích gynekologů, ale stav se lepší.

A co praktičtí lékaři?

Praktičtí lékaři se k vyšetřování štítné žlázy hlásí. Je pravděpodobné, že se zapojila většina z nich. Endokrinologů je relativně málo, jejich počet se v jednotlivých regionech liší, jsou dlouhé objednací doby, většinou kolem tří měsíců. Z velké části je to dáno tím, že často se v endokrinologických ambulancích provádějí rutinní kontroly. Pacientka nebo pacient léčení s hypotyreózou chodí jednou za půl roku nebo za rok na kontrolu: zkontroluje se TSH, většinou se dávka neupravuje, když není dobrý výsledek, dávka se upraví. Domníváme se, že by podobně, jako je tomu ve většině západních zemí, tyto již diagnostikované pacienty mohli kontrolovat praktičtí lékaři. Například mladí praktici, pro něž se stává všeobecné praktické lékařství atraktivním oborem, se ochotně do péče o pacienty s hypotyreózou zapojují, stejně jako poměrně velká skupina praktiků, kteří byli internisty a rekvalifikovali se.

A přidávají se další. Snažíme se na kongresech kuloárně nebo na seminářích zjistit situaci a víme, že někde spolupráce funguje docela dobře. V mnohých oblastech došlo k navázání úspěšné spolupráce endokrinologů s místními praktickými lékaři.

Z takové spolupráce profitují především pacienti, ale i praktičtí lékaři, a dokonce i endokrinologové, kterým se tak uvolní ruce pro další nemocné. Spokojeni by byli všichni. Ekonomové nazývají takový stav win-win, a v tomto případě je to jakési win-win-win.

Mohou předepisovat levothyroxin praktičtí lékaři bez omezení?

Ano, mohou, dokonce podle nové úhradové vyhlášky nemají zastropovanou preskripci.

Jaký by tedy měl být konkrétní postup? Měl by hypotyreózu potvrdit endokrinolog a doporučit léčbu?

Přesně tak. Možná by dokonce mohli praktičtí lékaři i diagnostikovat a rovnou léčit a domluvit se s endokrinologem na jednorázovém vyšetření, včetně ultrasonografie. Česká endokrinologická společnost vydala pro praktické lékaře doporučený postup s návodem.

Existuje širší verze a verze ve stručné – „kartáčkové“ – podobě. V nich je přesně uvedeno, které diagnózy by měl kdo sledovat a jak. Dokonce jsme o tom na kongresech praktických lékařů přednášeli, takže si myslím, že to pomohlo, a spolupráce se začíná lepšit.

Které diagnózy inklinují k poruchám štítné žlázy?

Jde o spojení s některými nemocemi. Třeba pacienti nebo častěji pacientky, které mají už nějakou autoimunitní chorobu, zejména autoimunitní endokrinopatii, třeba diabetes prvního typu, mají vyšší riziko autoimunitní tyreoiditidy, což diabetologové vědí a sledují.

Další speciální situaci představuje nádorová imunoterapie tzv. checkpoint inhibitory, která je spojena s poměrně vysokým rizikem indukovaných autoimunitních endokrinopatií, a to až v 15–16 procentech. Onkologové jsou s problematikou dobře obeznámeni. Problematika se netýká jen tyreopatie, ale i dalších autoimunit, což vyplývá z principu léčby, při níž dochází k odblokování aktivity T lymfocytů. Tato léčba pacientům zachrání život, má však specifické nežádoucí účinky, ale na druhou stranu jsou méně závažné než u klasické chemoterapie.

Naši onkologové zvládají management poruch činnosti štítné žlázy, ale u vzácnějších autoimunitních onemocnění, jako je například hypofyzitida, s námi spolupracují.

Co byste ještě rád dodal? Co vás v životě těší?

Především pokrok v medicíně. Nejde jen o endokrinologii, která je konzervativní, ale obecně o interní lékařství. Mnohá onemocnění, která byla dříve špatně léčitelná nebo neléčitelná, se stávají léčitelnými, lidem se prodlužuje život, a co je důležité, kvalitní život. Osobně si myslím, že je nejcennější, když je člověk zdravý a spokojený, a v současné době, když není válka.