Srdeční selhání pohledem tří odborností - pohled praktického lékaře

Praktický lékař má výhodu, protože pacienta zná mnoho let, ví, jak vypadal zdravý, je seznámen s jeho anamnézou, a tudíž může při některých onemocněních, která by mohla vést k srdečnímu selhání, včas pojmout podezření a nemocného cíleně vyšetřit. Chronické srdeční selhání však představuje diagnostický problém, protože často vzniká postupně a plíživě progreduje. Navíc má praktický lékař omezené vyšetřovací metody – vyšetření natriuretických peptidů pojišťovny praktickým lékařům neproplácejí. Druhá klíčová diagnostická metoda – ultrasonografie, přestože ultrazvuk již mnoho praktických lékařů ve své ordinaci má, vyžaduje značnou speciální edukaci a dostatečné zkušenosti, proto patří do rukou kardiologů.

Cílené pátrání po příznacích také nemusí vést ke kýženému cíli, protože otoky, dušnost, nykturie či únava mohou mít bezpočet příčin.

Objektivní vyšetření pacienta se suspektním srdečním selháním v ordinaci praktického lékaře spočívá ve znalosti anamnézy a fyzikálním vyšetření. Zkušený praktický lékař „od stolu“ vidí, jak pacient přichází ode dveří, a může se řídit podle své intuice. Má k dispozici EKG, kde mohou být patrné změny, například rozšířený QRS komplex, lze vidět jizvy po infarktech a podobně. Rentgenový snímek (srdce a plic) a základní laboratorní vyšetření (pro kardiohepatální syndrom) jsou dostupné i v rámci venkovského praktického lékařství.

Již zmiňovaný marker NT-proBNP, jehož přítomnost v právě schvalovaných doporučených postupech pro preventivní prohlídky u všeobecných praktických lékařů se bouřlivě diskutuje, může generovat velké množství pacientů s mírně patologickou hodnotou, kteří pak budou plnit ordinace kardiologů, a na skutečně akutní pacienty nebudou kapacity odborných ambulancí stačit nebo budou nemocní neadekvátně dlouho čekat.

Otázkou je, do jaké doby/kterého stadia může praktický lékař pacienta sledovat/léčit sám a kdy jej odeslat ke kardiologovi. V léčbě má primární péče přístup k ACEi a betablokátorům, s nimiž umějí praktičtí lékaři dobře pracovat. Doktor Mucha ocenil, že se betablokátory do praxe vracejí, protože mají široký terapeutický potenciál. Další modalitou jsou diuretika a v indikovaných případech zlehka se vracející digoxin. Značná naděje nejen v indikaci srdečního selhání, ale především diabetu je vkládána do SGLT2i, které zatím praktický lékař předepsat nemůže.

Ke sledování kardiologického pacienta, včetně nemocného se srdečním selháním, patří kontrola krevního tlaku jako jednoho z nejrizikovějších faktorů, tepové frekvence, otoků, hmotnosti i iontogramu. Nutný je monitoring funkce ledvin (koncentrace kreatininu) a krevního obrazu. K terapeutickým opatřením náleží i přesvědčení pacienta, že chronické srdeční selhání je diagnózou, pro jejíž zvládnutí může udělat velmi mnoho sám.

Neméně významná je otázka vakcinace, protože preventabilní infekční onemocnění mohou stav selhávajícího srdce velmi zhoršit.

Existuje doporučený postup diagnostiky a léčby chronického srdečního selhání pro praktické lékaře, který řeší mnoho aspektů. Je možné si ho stáhnout na webu Společnosti všeobecného lékařství.

Závěrem doktor Mucha doporučil kolegům, aby na srdeční selhání mysleli, protože když selhává srdce jako pumpa, lékař selhat nesmí.

CZ-CONCO-00108