Přeskočit na obsah
objednat předplatné
Nový článek Kardiologie Obstrukční hypertrofická kardiomyopatie
6 minut čtení 20. 10. 2026 MUDr. Vlasta Raušová

ROZHOVOR: Mavakamten může dlouhodobě zmírnit obstrukci a zlepšit symptomy HCM

U některých pacientů s obstrukční HCM může mavakamten během relativně krátké doby výrazně zmírnit nejen obstrukci výtokového traktu levé komory (LVOT), ale také obtíže, které je limitují v běžném životě. MUDr. Filip Koubek z I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc popisuje, u kterých fenotypů vídá nejvýraznější odpověď na léčbu, jak při titraci pracuje s ejekční frakcí levé komory (LVEF) a proč samotný pokles gradientu nemusí přesně odpovídat tomu, jak se pacient skutečně cítí. V rozhovoru přibližuje také situace, které vyžadují zvýšenou opatrnost, a vysvětluje, proč pravidelná monitorace umožňuje případné nežádoucí změny zachytit a léčbu včas upravit.

MUDr. Filip Koubek
MUDr. Filip Koubek

Více o ...

Mavakamten se ukazuje jako vysoce účinný lék u symptomatické obstrukční HCM, současně však vyžaduje pečlivou bezpečnostní monitoraci. Proč je právě ejekční frakce levé komory (EFLK) hlavním bezpečnostním parametrem a proč se léčba nemá zahajovat při EFLK < 55 %?

Důvodem je vlastní mechanismus účinku léčiva. Jelikož se jedná o molekulu, která snižuje kontraktilní stav myokardu (snižuje počet vazebných míst aktinu a myosinu), dochází u pacientů během léčby přirozeně k určité redukci ejekční frakce levé komory. U převážné většiny pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií je iniciálně EFLK patologicky zvýšená a léčba mavakamtenem má nastolit stav podobný fyziologické kontrakci na molekulární úrovni. U některých jedinců však může být terapeutický účinek přípravku příliš vysoký, a vede tak k významně redukované EFLK (pod hranici normy – tedy < 50–55 %). Nedává tedy smysl zahajovat léčbu u nemocných s iniciálně sníženou EFLK pod touto „bezpečnostní“ hranicí.

Na počátku terapie může dojít k reverzibilnímu, na dávce závislému poklesu EFLK. Jaká rizika jsou s tím spojena a podle čeho rozhodujete, zda je pro pacienta léčba mavakamtenem vhodná?

Vzhledem k tomu, že pokles EFLK způsobený účinkem mavakamtenu je vždy reverzibilní, je tato problematika sice relevantní, ale nikoli zásadní. Dosavadní data i naše vlastní zkušenost nám ukázaly, že ačkoli někteří pacienti během léčby skutečně dospějí k významnému poklesu systolické funkce LK, jejich klinický stav v rámci této komplikace nebývá závažný a přechodné (či trvalé) vysazení léčiva pak vede k plné obnově EFLK a obecně stavu před jejím zahájením. Vzhledem k výše uvedenému se tedy snažíme léčbu poskytnout i těm jedincům, u nichž si jsme vědomi vyššího rizika poklesu EFLK, avšak přesto je nechceme připravit o tuto unikátní a neinvazivní možnost zbavit se velmi nepříjemných symptomů spojených s nitrokomorovou obstrukcí.

U pediatrických pacientů s obstrukční HCM byla dosud jednou z hlavních možností léčby chirurgická myektomie. Studie SCOUT-HCM nyní přinesla data o použití mavakamtenu u dospívajících. Co ukázala z hlediska bezpečnosti, zejména pokud jde o EFLK?

Studie na tomto menším souboru pediatrických pacientů ukázala (podobně jako předchozí studie na dospělé populaci), že léčivo je velmi bezpečné, a v této zkoumané kohortě dokonce nedošlo u žádného pacienta k významnému poklesu EFLK pod 50 %. Důvodem může být kromě menšího počtu zařazených pacientů i celkově nižší výskyt rizikových faktorů poklesu EFLK (lékové interakce, fibrilace síní, raménková blokáda atd.) ve srovnání s dospělou populací.

Pravidelná echokardiografická vyšetření jsou pro bezpečné vedení léčby zásadní. Jak v běžné klinické praxi monitorujete pacienty léčené mavakamtenem a kdy léčbu přerušujete nebo upravujete dávku?

Postupujeme v souladu s doporučením (SPC). Echokardiografické vyšetření tedy provádíme během titrace léčebné dávky každé čtyři týdny a po dosažení cílové (udržovací) dávky pak pacienta vyšetřujeme každých tři až šest měsíců. Léčbu vždy přerušujeme při významném poklesu EFLK pod 50 %. Pokud pacient deklaruje jasné zhoršení symptomů i přes pozitivní echokardiografický efekt, obvykle volíme pouze redukci dávky a dále sledujeme hemodynamický i klinický efekt této úpravy. Naopak při přetrvávání významné nitrokomorové obstrukce a symptomů dávku postupně navyšujeme vždy po třech měsících v souladu s doporučením.

Které klinické situace mohou zvýšit riziko poklesu EFLK během léčby mavakamtenem? Jakou roli hrají například fibrilace síní, interkurentní infekce, plánovaný kardiochirurgický výkon nebo lékové interakce?

Všechny výše uvedené situace představují relevantní riziko. Z dalších faktorů bych ještě zmínil konvenční (nefyziologickou) komorovou stimulaci a blokádu levého Tawarova raménka. Tyto komorbidní stavy zvyšují vulnerabilitu levé komory a myosin-inhibiční léčba jejich nositelů vyžaduje zvláštní opatrnost a pečlivé sledování. Před kardiochirurgickým výkonem mavakamten rutinně nevysazujeme, pokud předoperačně přetrvává normální EFLK (nad 55 %) a pokud je klinický stav pacienta dobrý. Předpokládáme totiž, že v perioperačním období po KCH výkonu by mohlo dojít ke zhoršení/obnovení nitrokomorové obstrukce vlivem nepříznivé hemodynamiky například při snížení intravaskulárního objemu vlivem krevních ztrát či při zvýšení kontraktility myokardu vlivem podávaných inotropik.

Klinický obraz HCM je velmi variabilní – od asymptomatického průběhu až po dušnost, intoleranci zátěže, bolesti na hrudi, palpitace, synkopy či presynkopy. Kteří pacienti podle vás z léčby mavakamtenem profitují nejvíce?

Vzhledem k jasně definovaným úhradovým kritériím v tuto chvíli mavakamtenem léčíme pouze symptomatické pacienty s nitrokomorovu obstrukcí. Nemocní s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií (obecně) představují velmi heterogenní skupinu jak z hlediska symptomů, tak samotného echokardiografického fenotypu onemocnění. Z našich vlastních zkušeností můžeme zjednodušeně říci, že nejvíce z léčby profitují výrazně symptomatičtí jedinci, kteří mají relativně menší stupeň samotné hypertrofie levé komory, avšak vykazují výraznou abnormalitu mitrální chlopně a jejího závěsného aparátu, způsobující enormní subaortální obstrukci na podkladě dopředného systolického pohybu (SAM). Takové pacienty jsme obvykle schopni záhy po podání specifické léčby zbavit obstrukce i symptomů. Při delším sledování pak s trochou nadsázky můžeme říci, že jejich fenotyp téměř nerozeznáme od zdravého jedince.

U symptomatické obstrukční HCM sledujeme nejen EFLK, ale také gradient ve výtokovém traktu levé komory, symptomy, funkční třídu NYHA a kvalitu života. Které parametry jsou při hodnocení odpovědi na léčbu nejdůležitější?

Všechny uvedené parametry jsou pro hodnocení efektu léčby důležité. Vzhledem k tomu, že terapeutickým imperativem myosin-inhibiční léčby je zejména úleva od symptomů, hraje kvalita života a hodnocení obtíží zcela zásadní roli. Nezřídka totiž vídáme, že subjektivní úleva pacienta dobře nekoreluje s redukcí nitrokomorové obstrukce a naopak. Jednou z možných příčin této diskrepance může být například dynamický charakter nitrokomorové obstrukce – tedy kolísání míry obstrukce u konkrétního jedince v různých hemodynamických situacích (aktuální stav hydratace, krevní tlak, tepová frekvence, ale i změny počasí apod.). Nezanedbatelnou roli pak sehrává i subjektivní charakter hodnocení obtíží pacientem. V rámci titrace cílové dávky mavakamtenu však hodnocení obstrukce představuje jeden z klíčových parametrů.

Jak pacienta před zahájením léčby edukujete o možných bezpečnostních rizicích? Na jaké příznaky, například novou dušnost, otoky, únavu, palpitace nebo zhoršení tolerance zátěže, by měl být upozorněn?

Snažíme se pacienta k léčbě pozitivně motivovat, což obvykle vede k lepší adherenci. Snažíme se zdůraznit bezpečnost této léčby při dodržování pravidelných kontrol. Vysvětlujeme nemocným plnou reverzibilitu případných nežádoucích změn a symptomů při vysazení terapie či redukci její dávky. Obecně pacienty upozorňujeme, že přechodné a mírné změny klinického stavu (v pozitivním i negativním smyslu) jsou běžnou součástí nastavování dlouhodobé udržovací dávky mavakamtenu. Nově vzniklé obtíže s námi pacient ihned komunikuje a dle jejich závažnosti pak volíme urgenci klinického vyšetření.

Doporučené