Aktuální odborná doporučení k očkování proti HPV

S infekcí lidským papilomavirem (HPV) se během života setká až 80 procent sexuálně aktivních jedinců. Často probíhá bez příznaku a spontánně vymizí. U někoho však přetrvává a může vést k rozvoji prekancerózních změn nebo karcinomu. HPV může být příčinou 99 procent karcinomu děložního hrdla, 90 procent análního karcinomu, 65 procent karcinomu vaginy, 50 procent karcinomu vulvy a 45–90 procent karcinomu orofaryngu, zahrnujícího i nádory mandlí, jazyka a měkkého patra. HPV je jednou z hlavních příčin těchto nádorů, zejména u nekuřáků. Vzácnější je karcinom penisu, ale ve většině případů je též spojen s infekcí HPV.

K vysoce rizikovým HPV patří minimálně 14 typů viru, např. HPV 16 a HPV 18. Nejčastějšími nízkorizikovými typy jsou HPV 6 a HPV 11, které způsobují přibližně 90 procent případů genitálních bradavic. Nízkorizikové typy mohou způsobit rekurentní papilomatózu hrtanu, méně časté onemocnění, při kterém se v dýchacích cestách tvoří nezhoubné laryngeální papilomy způsobující potíže s dýcháním a hlasem.

Infekce HPV, šířená především kontaktem kůže na kůži nebo kůže na sliznici, je rozšířena u obou pohlaví. Přibližně 31 procent mužů je nakaženo HPV, přičemž 21 procent z nich jsou nositeli vysoce rizikových typů HPV, které mohou vést k nádorovým onemocněním.

Prevence, včetně očkování a pravidelných zdravotních prohlídek, je proto klíčová. Běžná hygienická opatření se v prevenci přenosu HPV ukázala jako neúčinná. Riziko přenosu vzrůstá především při častém střídání sexuálních partnerů.

Vakcinace proti HPV jako základ prevence

Očkování proti infekcím HPV dosahuje největšího přínosu, pokud je aplikováno před prvním kontaktem s virem, tedy před zahájením sexuálního života. Svůj význam má také vakcinace v pozdějším věku. Kromě ochrany jednotlivce pomáhá očkování snižovat šíření HPV v populaci, čímž přispívá k celkovému snížení výskytu onemocnění souvisejících s infekcí HPV. V České republice je očkování plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění pro dívky i chlapce ve věku od 11 do 15 let.

K dispozici je v současné době dvojvalentní vakcína (HPV2) obsahující HPV 16 a 18, a devítivalentní (HPV9), jejíž složení zahrnuje HPV 6, HPV 11, HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 a HPV 58. Obě vakcíny byly schváleny Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) a jsou doporučeny pro prevenci onemocnění, jako jsou premaligní léze a karcinom děložního čípku, vulvální, vaginální a anální karcinomy nebo genitální bradavice související s HPV.

Očkovací schéma HPV2: dvě dávky podané v intervalu 5–13 měsíců ve věku 9–14 let, tři dávky v intervalu 0, 1, 6 měsíců ve věku od 15 let.

Očkovací schéma HPV9: dvě dávky podané v intervalu 5–13 měsíců ve věku 9–14 let, tři dávky v intervalu 0, 2, 6 měsíců ve věku od 15 let.

Doporučený postup pro lékaře

1.Očkování ve věku 11–14 let

Doporučena je rutinní vakcinace proti infekci HPV s využitím HPV9 vakcíny pro všechny děti ve věku 11 až 14 let (do patnáctých narozenin), bez ohledu na jejich pohlaví, a to co nejdříve. Očkování se doporučuje zahájit již v 11 letech u dívek i chlapců. Vakcinace umožňuje jedincům vyvinout imunitu a chránit ještě předtím, než se dostanou do rizika infekce. Doporučený věk 11 let vychází z věkových skupin v klinických studiích imunogenity a bezpečnosti a prevalence protilátek proti některým typům HPV u dětí, což naznačuje významný rozsah nepohlavního přenosu. Očkování dosud neprokázalo významný pokles protekce v průběhu času, a proto dřívější vakcinace stále poskytuje ochranu v dospívání i rané dospělosti.

Očkování se provádí aplikací dvou dávek HPV9 vakcíny s odstupem 6–12 měsíců. Druhou dávku očkovací látky lze podat nejdříve za 5 měsíců a nejdéle 13 měsíců po první dávce. Vakcinace je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

2.Záchytné očkování ve věku 15–26 let

Proti infekci HPV je doporučeno očkovat také všechny osoby ve věku 15–26 let, které dosud vakcínu nedostaly. Záchytná vakcinace v tomto věku poskytuje druhou šanci těm, kteří z jakéhokoli důvodu nebyli očkováni v rané adolescenci, a je doporučena bez ohledu na pohlaví co nejdříve.

Toto očkování je součástí strategie možné eliminace HPV asociovaných karcinomů děložního hrdla. Záchytná vakcinace poskytuje ochranu proti typům HPV, se kterými se jedinec dosud pravděpodobně nesetkal. Snižuje tak riziko získání nových infekcí a následného rozvoje onemocnění způsobených HPV. Zároveň pomáhá omezit další šíření viru v populaci.

Klinické studie prokázaly, že očkování ve vyšším věku poskytuje významnou ochranu proti typům HPV obsaženým ve vakcínách. I u jedinců, kteří byli v minulosti vystaveni některým typům HPV, může vakcinace zajistit ochranu před dalšími vysoce rizikovými typy HPV.

Očkování se provádí aplikací tří dávek vakcíny ve schématu 0, 2, 6 měsíců. Schéma je poměrně flexibilní. Před touto vakcinací nejsou doporučeny žádné testy (např. Pap test nebo testování na HPV).

3.Očkování osob ve věku 27 let a více

Indikace k vakcinaci je v tomto věku individuální. Očkování proti infekci HPV lidem ve věku 27 let a více poskytuje menší přínos z důvodu, že více lidí v tomto věkovém rozmezí již bylo vystaveno infekci HPV.

Pravděpodobnost, že lidé žijící v dlouhodobém oboustranně monogamním vztahu získají novou infekci HPV, je velmi nízká, naopak nový sexuální partner je rizikovým faktorem pro nákazu novou. U většiny infekcí v dospělém věku byl zjištěn pouze jeden typ HPV (69 % infekcí), ještě větší podíl infekcí jedním typem HPV byl zjištěn u incidentních (88 %) a perzistentních (přibližně 93 %) infekcí. Vyšší riziko mají také dospělí s nedávno diagnostikovanou pohlavně přenosnou infekcí, infekcí HIV nebo muži mající sex s muži.

Neexistuje navíc žádný klinický test na protilátky, který by spolehlivě určil, zda je daná osoba již imunní, nebo zda je vůči některému typu HPV stále vnímavá. S narůstajícím věkem benefit vakcinace klesá kvůli nižší efektivitě a vyšší pravděpodobnosti předchozí infekce HPV.

Při očkování osob ve věku 27 let a více je očkovací schéma stejné jako pro věk 15–26 let. Vždy je potřeba zdůraznit benefit kombinace očkování s pravidelným preventivním screeningem (např. u žen — stěr, cytologie). Vakcíny i v tomto věku prokázaly imunogenitu, bezpečnost a účinnost. Plošné očkování osob ve věku 27 let a více se nedoporučuje.

Očkování po prodělané infekci HPV

Vakcinace proti infekci HPV je doporučena u žen s ošetřenou prekancerózou děložního hrdla jako součást sekundární prevence a snížení rizika recidiv. Ženy po konizaci/excizi mají zvýšené riziko opětovného výskytu lézí děložního hrdla. Klinické studie prokázaly, že očkování po konizaci snižuje riziko recidivy až o 60–70 procent. Vakcinace podporuje imunitní systém v eliminaci reziduálních nebo nových infekcí HPV. Oproti tomu samotná konizace před budoucí infekcí jinými vysoce rizikovými typy HPV, které žena dosud nezískala, nechrání. HPV vakcína chrání před typy, které nejsou zodpovědné za původní lézi, a tím snižuje pravděpodobnost nového onemocnění. HPV vakcína může ženám po léčbě lézí čípku indukovat dlouhodobou ochranu nejen proti karcinomu děložního hrdla, ale také proti dalším HPV asociovaným malignitám.

Aplikace HPV vakcíny u pacientů s rekurentní laryngeální papilomatózou, která je způsobena nízce rizikovými typy HPV (zejména typ 6 a 11), může vést k poklesu rekurencí respiračních papilomatóz, počtu nutných chirurgických zákroků a prodloužení časového intervalu do další chirurgické léčby.

Očkování imunokompromitovaných osob

U imunokompromitovaných osob se doporučují tři dávky HPV vakcíny ve schématu 0, 1–2, 6 měsíců bez ohledu na věk. Také imunokompromitované osoby ve věku 11–14 let se očkují třídávkovým schématem. Při přechodném imunokompromitujícím stavu např. vlivem imunosupresivní terapie je možné chybějící dávku/dávky odložit do obnovení nebo zlepšení imunokompetence v závislosti na věku, riziku expozice, hloubce a pravděpodobném trvání imunokompromitu a dalších faktorech. U pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk je doporučeno očkovat všechny pacienty kompletním třídávkovým schématem, pokud mají indikaci k očkování HPV vakcínami.

Co je ještě potřeba vědět o očkování

U jedinců, kteří již v minulosti absolvovali kompletní očkovací schéma dvouvalentní (HPV2) nebo čtyřvalentní (HPV4) vakcínou proti HPV, není další plošné přeočkování doporučeno.

HPV vakcíny nemají žádné specifické kontraindikace, jedinou trvalou kontraindikaci je anafylaktická reakce po předchozí dávce nebo hypersenzitivita na jakoukoli složku očkovací látky, přechodnou kontraindikací je gravidita. Očkování je možné podávat současně s jakoukoli jednou nebo více očkovacími látkami nebo v libovolném intervalu od nich.

Veřejnosti je potřeba připomínat, že očkování proti HPV:

• nenahrazuje pravidelný screening (např. cytologie děložního čípku),
• vakcíny nejsou živé – vhodné i pro imunokompromitované,
• chrání před vznikem malignit způsobených HPV,
• snižuje riziko přenosu viru,
• znamená ochranu na mnoho let – ideálně celoživotní,
• je bezpečné a dobře snášené.