Infekce HPV u mladého muže po transplantaci ledvin - kazuistika

Úvod

Infekce lidským papilomavirem (HPV) je jednou z nejčastějších pohlavně přenosných infekcí na světě. Většina infekcí HPV je přechodná a asymptomatická, nezpůsobuje žádné klinické problémy. U perzistující infekce je prokázaný vztah infekce HPV a karcinomů děložního hrdla a konečníku, včetně prekancerózních lézí v těchto lokalitách. Infekce HPV také způsobuje část dlaždicobuněčných karcinomů vulvy, pochvy a penisu. Existuje stále více důkazů o tom, že HPV hraje důležitou roli v karcinomu hlavy a krku, zejména v oblasti tonzil a baze jazyka. HPV také způsobuje kožní a anogenitální bradavice, které mají nízký maligní potenciál. Prokázána byla souvislost mezi infekcí HPV a papilomatózou hrtanu [1].

Imunosuprese u transplantace solidních orgánů snižuje schopnost eradikace nové infekce HPV a umožňuje zvýšenou replikaci HPV v latentně infikovaných buňkách. V důsledku toho mají příjemci transplantátu podstatně zvýšené riziko malignit spojených s HPV ve srovnání s běžnou populací. Pacienti po transplantaci také zaznamenávají zvýšený výskyt rozsáhlých a na léčbu refrakterních kožních a anogenitálních bradavic.

Metaanalýza uvádí, že u příjemců transplantovaných solidních orgánů ve srovnání s běžnou populací je incidence karcinomu asociovaného s HPV 15,8krát vyšší u karcinomu penisu a 22,8krát vyšší u karcinomu pochvy [2].

Teoretické poznatky a statistická data nabývají na zajímavosti, když jsou doloženy konkrétním příběhem skutečného člověka – pacienta. A také když se lékař jako detektiv vydá po stopě několika indicií, aby ve vzorcích tkání nemocného muže objevil „pachatele“ – virus HPV.

Příběh pacienta

32letý muž, léčí se od dětství s chronickým selháním ledvin pravděpodobně při chronické glomerulonefritidě, od 8/2007 náhrada funkce ledvin peritoneální dialýzou. První transplantace kadaverózní ledviny 4/2008, selhání štěpu na podkladě polyomavirové nefropatie, 5/2009 graftektomie. V dalším období byla náhrada funkce ledvin krátkodobě hemodialýzou, poté peritoneální dialýzou. Druhá transplantace kadaverózní ledviny 4/2012, v prvních měsících po transplantaci komplikovaná dysfunkcí štěpu při akutní takrolimové toxicitě a následně humorální rejekci, obojí zaléčeno, po opakovaných hospitalizacích propuštěn s dobrou funkcí štěpu.

Infekční komplikace: po první transplantaci ledviny CMV infekce. Po druhé transplantaci ledviny 9/2012 rozsáhlý herpes zoster na pravém boku a hýždi, HZV virémie, souběžně s HSV1 virémií. 11/2015 urosepse (původce E. coli), při sepsi akutní selhání štěpu, náhrada funkce ledvin hemodialýzou, kompletní reparace, 12/2015 relaps uroinfekce. 3/2021 virová pneumonie covid-19 s následným akutním zhoršením funkce štěpu.

Zdravotní stav pacienta v období 5/2023–1/2025

V období 5/2023 až 9/2024 absolvoval sedm návštěv v ambulanci Dermatovenerologické kliniky. V nálezu byla popsána rozsáhlá kondylomata v anální oblasti a mnohočetný výsev plochých či stopkatých bradaviček v dalších lokalizacích – v pubickém ochlupení, na glandu a těle penisu, na skrotu, v tříslech, na vnitřních stranách stehen, solitárně i na horním rtu a pravé bradavce. Pacient byl pětkrát léčen kryalizací veruk a Podofylinem, léčba probíhala v měsících 10/2023, 3/2024 – dvakrát, 4/2024, 9/2024. I přes aplikovanou konzervativní léčbu jsou při návštěvách ambulance opakovaně popisovány výskyty bradaviček (veruk, papilomů) ve výše popsaných lokalizacích. Pro nález na anu byl odeslán na chirurgii, pro nález na horním rtu byl odeslán na stomatologii.

V tomto období také prodělal šest operací pro odstranění kožních útvarů, které byly ošetřujícími lékaři popisovány jako kondylomata nebo papilomy.

9/2023 operace při 4denní hospitalizaci na Chirurgickém oddělení – snesení perianálních a análních kondylomat. Histologický nález: Histologicky zachyceny kožní excize, ve všech vzorcích se strukturami Condyloma accuminatum. Bez high-grade dysplastických změn.

2/2024 operace při 8denní hospitalizaci na Chirurgickém oddělení – snesení kondylomat na anu. Histologický nález: Condylomata accuminata.

4/2024 operace ambulantně na Oční klinice – excize útvaru spojivky levého oka. Histologický nález: Benigní dlažicobuněčný papilom bulbární spojivky, kompletně odstraněn.

4/2024 operace ambulantně na Stomatologické klinice – ambulantní excize papilomu horního rtu u střední čáry. Histologický nález: Dlaždicobuněčný papilom bez dysplazie, někde s náznakem koilocytózy nevylučující možnost kondylomu.

5/2024 operace při 7denní hospitalizaci na Chirurgickém oddělení – ablace kondylomat perianálně, za 2 dny reoperace pro krvácení z rekta. Histologický nález: Condyloma accuminatum.

6/2024 Očkovací centrum – zahájeno očkování proti HPV, podána 1. dávka vakcíny Gardasil 9.

7/2024 operace při 11denní hospitalizaci na Chirurgickém oddělení – divulsio ani, ablatio condylomati accuminati, za 2 dny reoperace pro krvácení z rány. Histologické vyšetření neprovedeno.

8/2024 Očkovací centrum – očkování proti HPV, podána 2. dávka vakcíny Gardasil 9.

10/2024 hospitalizace na Interní klinice – přijat pro terminální selhání funkce štěpu navazující na v.s. pyelonefritis štěpu proběhlou týden před přijetím k hospitalizaci. Indikován návrat do dialyzačního programu. Dle zvyklostí redukována imunosuprese.

1/2025 Očkovací centrum – dokončeno očkování proti HPV, podána 3. dávka vakcíny Gardasil 9.

1/2025 kontrola na proktologické ambulanci Chirurgického oddělení. Závěr vyšetření: pacient po snesení kondylomat v hemodialyzačním programu, subjektivně bez stesků, krev ve stolici nemá, objektivně okolí anu zcela klidné, per rectum bez patologického nálezu, bez stop krve na rukavici, zcela bez nálezu.

Příběh lékaře

6/2024 do ordinace Očkovacího centra přichází mladý muž se žádostí o očkování proti HPV. Anamnesticky udává, že je heterosexuál, a sděluje, že nemůže při očkování sedět, protože je po operaci na konečníku. Při anamnéze odebrané před očkováním lékařce sděluje, že je po transplantaci ledviny. Lékařka v nemocničním informačním systému zjišťuje, že operace na anu již byly tři, kromě toho ještě operace na oční spojivce a horním rtu pro kožní útvary, v.s. papilomy. Zahájila očkování proti HPV a vyslovila hypotézu, zda všechny operace spolu mohou souviset. U všech operací byl standardně odebrán vzorek na histologii, histologické vyšetření s nálezy: condyloma accuminatum (anus), dlaždicobuněčný papilom (sliznice rtu a bulbární spojivka). Kontaktovala lékaře z Ústavu patologie s dotazem, zda jsou uchovány vzorky odebrané pro histologii a zda by bylo možné v těchto vzorcích prokázat etiologii infekce HPV. Odpovědi byly kladné – vzorky jsou uchovány ve formě parafinových bloků a typizace HPV je možná. Jedinou podmínkou je, aby lékaři z klinických oborů, kteří vyžádali histologické vyšetření, zaslali žádanku na dodatečné testování HPV včetně typizace. Lékařka Očkovacího centra požádala kolegy z pracovišť chirurgie, oční a stomatologie o vystavení žádanky a poté pracovníci patologie zaslali vzorky do genetické laboratoře Bioptické laboratoře s. r. o. Celkem bylo vyšetřeno pět vzorků: condylomata accuminata perianalis z operací 9/2023, 2/2024, 5/2024; papilom, dif. dg. karcinom bulbární spojivky vlevo 4/2024; papilom na sliznici horního rtu u střední čáry 4/2024. Ve všech vzorcích byla provedena dvě vyšetření:

1. HPV typizace HR/LR (high risk/low risk)

Detekce lidských papillomavirů (HPV) byla provedena akreditovanou metodou pomocí PCR za použití:

1. primerů CPSGB amplifikujících 188 bp produkt v oblasti genu E1 u slizničních a kožních typů HPV
2. primerů GP5+/6+ amplifikujících cca 150 bp produkt v oblasti genu L1 u slizničních HR a LR typů HPV

(vyhodnocení pomocí Real-time PCR).

1. Detekce onkogenu E6/E7 pro HR HPV typy 16,18,31,33,35,45

Detekce HR HPV typů 16,18,31,33,35,45 se zaměřením na oblast genomu podmiňující onkogenní vlastnosti byla provedena pomocí akreditované metody PCR za použití primerů amplifikujících v oblasti E6/E7 genu. Detekováno na 2% agarózovém gelu.

Výsledky PCR vyšetření:

1. Uvedenou metodou PROKAZUJEME v analyzovaném materiálu přítomnost HPV-typ 11 (LR).
2. Uvedenou metodou NEPROKAZUJEME v analyzovaném materiálu přítomnost onkogenu E6/E7 HR HPV.

Diskuse

Jako etiologické agens kondylomat a papilomů byl ve všech pěti vzorcích prokázán HPV, typ 11. Z původní lokality na anu došlo k infekci oka a rtu pravděpodobně autoinokulací při imunosupresi u příjemce transplantované ledviny.

Uvedená kazuistika prokazuje, že pacient po transplantaci s trvalou imunosupresí je v riziku mnoha infekcí, včetně infekce HPV. Potvrzuje i literární údaj, že u osob po transplantaci solidních orgánů jsou kondylomata obvykle rozsáhlá, obtížně ovlivnitelná léčbou, s projevy na kůži a sliznicích i v jiných lokalitách mimo typickou anogenitální oblast.

Kazuistika vyzdvihuje potřebu mezioborové spolupráce. Ukazuje, že se lékaři chirugických oborů nemusejí spokojit jen s výsledkem histologie: benigní nález kondylomat nebo papilomu, ale mohou se pokusit o průkaz etiologického agens v podobě HPV typizace a detekce onkogenu E6/E7 pro HR HPV typy. Toto vyšetření má význam zejména u imunosuprimovaných osob a při zjištění kondylomat nebo papilomů ve výskytu vícečetném nebo výskytu v neobvyklých lokalizacích.

Léčba kondylomat u uvedeného pacienta trvala 21 měsíců. Během tohoto období pacient absolvoval osm operací, včetně dvou reoperací pro krvácení z rány. Souběžně byl léčen konzervativně na Dermatovenerologické klinice. V průběhu léčby byl očkován proti infekci HPV. U pacienta – příjemce transplantované ledviny došlo k selhání funkce štěpu, byl navrácen do hemodialyzačního programu a byla redukována potransplantační imunosupresivní léčba. Tři měsíce poté absolvoval kontrolní proktologické vyšetření, které deklarovalo vyléčení kondylomat.

Uvedená kazuistika podtrhuje význam včasné vakcinace proti infekci HPV.

Nejvyšší účinnost má očkování proti HPV provedené před zahájením sexuálního života, dokud adolescent není exponován HPV. V ČR je očkování proti HPV ve věku 11–14 let pro obě pohlaví plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. U osob do 26 let věku je doporučeno pro obě pohlaví tzv. „catch-up“ očkování, tj. doplnění očkovacího programu v pozdějším věku, pokud jedinec v dětství nebyl plně očkován. Od věku 15 let si očkovaná osoba HPV vakcinaci hradí sama, zdravotní pojišťovny v ČR mohou poskytnout příspěvek z fondů prevence. Očkování lze doporučit i osobám starším 26 let, pokud je předpoklad, že z očkování mohou profitovat. Typicky je to u žen v souvislosti s konizací děložního čípku, ale i v jiných případech. Americká doporučení vytvořená ACIP (Poradní výbor pro imunizační postupy) pro HPV očkování osob před transplantací a po transplantaci uvádějí horní věkovou hranici 45 let [4], v Evropě, a tedy i v České republice, je očkování proti HPV indikováno jedincům od 9 let věku bez horního věkového limitu [7]. Pokud je to možné, očkování indikované na základě rizikových faktorů by mělo být provedeno před transplantací a před zahájením imunosupresivní terapie, co nejdříve po stanovení diagnózy, která povede k transplantaci [4]. Očkování by mělo proběhnout včas, aby se optimalizovala imunitní odpověď, protože dysfunkce orgánů v konečném stadiu snižuje účinnost vakcín [5]. Pokud to nebylo provedeno, je očkování neživými vakcínami možné i po transplantaci, obvykle se zahajuje 6–12 měsíců po transplantaci [5]. Očkování neživými vakcínami je i v tomto případě bezpečné a obavy z rejekce štěpu byly vyvráceny [6]. U osob s klinickými projevy infekce HPV nehraje vakcína v léčbě žádnou roli; podání vakcíny může být prospěšné pro zajištění imunity proti těm typům HPV, jimž daná osoba dosud nebyla exponována [4]. Očkování proti HPV není indikováno k aktivní imunizaci jedinců proti premaligním lézím a karcinomům penisu, orofaryngu a oka [7].

V ČR bylo v březnu 2025 vydáno nové Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování dospělých pacientů před a po transplantaci solidních orgánů. V něm se uvádí, že HPV vakcíny by měly být doporučeny všem pacientům do 26 let věku, jak ženám, tak mužům. Starším pacientům by očkování mělo být nabídnuto po zvážení rizika expozice [6].

Závěr

Rizikovým faktorem pro manifestaci HPV infekce je imunosuprese jakékoli etiologie. U příjemců transplantovaného solidního orgánu je pravděpodobné, že kondylomata, jinak benigně probíhající, budou většího rozsahu a obtížně reagující na léčbu konzervativní i chirurgickou. V prevenci infekce HPV má význam vhodně načasovaná vakcinace. V ČR je očkování proti HPV od 1. 1. 2024 plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění u dívek i chlapců v rozšířeném období 11–14 let. Catch-up vakcinace proti HPV je možná do 26 let. Očkování osob před transplantací nebo po transplantaci solidních orgánů je možné i v pozdějším věku, podle doporučení ACIP do 45 let, v Evropě bez horního věkového limitu. V ČR bylo v březnu 2025 vydáno Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování dospělých pacientů před a po transplantaci solidních orgánů. Těsně před vydáním tohoto článku, 10. června 2025, bylo uveřejněno nové Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování proti infekcím způsobených lidským papilomavirem (HPV) [8].

Literatura

1/ Chin-Hong PV, Kwak EJ; AST Infectious Diseases Community of Practice. Human papillomavirus in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4:189–200.
2/ Boey L, Curinckx A, Roelants M, et al. Immunogenicity and Safety of the 9-Valent Human Papillomavirus Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients and Adults Infected With Human Immunodeficiency Virus (HIV). Clin Infect Dis. 2021;73(3):e661–e671.
3/ Kúdela E, et al. HPV vírus. Primárna a sekundárna prevencia rakoviny krčka maternice. A-medi management. Bratislava. 2022.
4/ Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW, et al. Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):698–702.
5/ Radcliffe C, Kotton CN. Vaccination strategies for solid organ transplant candidates and recipients: insights and recommendations. Expert Rev Vaccines. 2025;24(1):313–323.
6/ Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování dospělých pacientů před a po transplantaci solidních orgánů z 24. 3. 2025. [online]. Vakcinace. Oficiální stránky České vakcinologické společnosti ČLS JEP [cit. 2025-05-25]. Available from: https://vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-cls-jep-k-ockovani-dospelych-pacientu.
7/ Souhrn údajů o přípravku Gardasil 9. [online]. SUKL. Oficiální stránky Státního ústavu pro kontrolu léčiv [cit. 2025-05-25]. Available from: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/.
8/ Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování proti infekcím způsobených lidským papilomavirem (HPV) z 10. 6. 2025 [online]. Vakcinace. Oficiální stránky České vakcinologické společnosti ČLS JEP [cit. 2025-06-10]. Available from: https://vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-cls-jep-k-ockovani-proti-infekcim-zpusobenych-hpv 

Autorka: MUDr. Daniela Fránová
Pracoviště: Fakultní nemocnice Plzeň, Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny, Očkovací centrum