Klinické studie vysokou účinnost vakcinace proti HPV shodně potvrzují

Účinností kvadrivalentní vakcíny proti HPV na výskyt nových HPV onemocnění po léčbě se zabývala retrospektivní analýza dat ze dvou velkých randomizovaných, placebem kontrolovaných dvojitě zaslepených studií FUTURE I a FUTURE II, které proběhly i na území ČR. Ta hodnotila účinnost vakcinace proti HPV na snížení rizika následného HPV onemocnění u žen, které podstoupily chirurgický výkon na děložním hrdle nebo jimž bylo diagnostikováno onemocnění vulvy či vagíny.

Retrospektivní mezinárodní analýza potvrdila, že vakcinace proti HPV byla spojena s:

• 46,2% redukcí jakýchkoli následných HPV onemocnění,
• 48,3% redukcí CIN 1 (cervikální intraepiteliální neoplazie) nebo vyššího,
• 64,9% redukci CIN 2 nebo vyššího.

Výraznou redukci rizika potvrdila i další mezinárodní retrospektivní analýza u žen, které podstoupily chirurgickou léčbu onemocnění souvisejících s HPV. „Ta ukázala 79procentní snížení incidence cervikálních, vaginálních či vulválních prekanceróz jakéhokoli stupně a genitálních bradavic, vyvolaných vakcinačními typy HPV po léčbě,“ připomněl MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno. U genitálních bradavic byl zaznamenán pokles dokonce o 89 procent.

Podle prof. MUDr. Víta Weinbergera, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno se však nebavíme jen o zhoubném nádoru a o prekancerózách, které jsou samozřejmě závažné z onkologického hlediska, ale i o kvalitě života v případě genitálních bradavic a dalších onemocnění vyskytujících se i v jiných lokalitách, jež jsou velmi závažným celospolečenským problémem a výrazně ovlivňují kvalitu života. „Je potřebné to připomínat. Když se dnes problematika HPV diskutuje, nejvíce se mluví o děložním čípku, někdy o genitálních bradavicích, ale zapomíná se i na ostatní lokality, včetně negenitálních,“ souhlasí MUDr. Michal Mihula, Gynderma s. r. o., Ostrava.

Další velká mezinárodní metaanalýza se zabývala účinností vakcinace proti HPV z hlediska klinické rekurence cervikálního onemocnění vysokého stupně. Do přehledu bylo zařazeno 10 studií s 21 059 ženami (3 939 očkovaných, 17 150 neočkovaných) ve věku 15–65 let. Celkově bylo riziko rekurence CIN 2+ po konizaci nižší u očkovaných žen v porovnání s neočkovanými (3,1 % vs. 5,3 %).

Očkovat před konizací, nebo až po konizaci?

Zajímavé jsou podle odborníků debaty o tom, kdy u prokázané léze očkovat. Na otázku, kdy by mělo optimálně dojít k vakcinaci proti HPV u žen podstupujících chirurgický výkon z důvodů CIN, nedávají ani studie jednoznačnou odpověď. Nicméně platí, že za jakékoli situace je dobré pacientku o této možnosti edukovat.

V Česku se očkování zahajuje spíše časně po konizaci než před ní. Diskutující se shodli, že pacientky často dostávají první dávku očkování souběžně s konizací nebo v horizontu několika dní. Nicméně očkování může být provedeno předzákrokem, v den ošetření nebo bezprostředně po něm, nikdy není pozdě. „Vakcinace až těsně před konizací nebo těsně po ní je považována za správnou, efektivní a s profitem pro pacientku. Pokud vycházíme z předpokladu, že konizací se žena zbavila HPV a nechce se znovu nakazit cestou pohlavního styku s partnerem, samozřejmě je optimální vakcinace co nejtěsněji kolem konizace,“ doplnil MUDr. Mihula.

Jak se odborníci shodli, není prokázáno, že by některá z věkových skupin profitovala z vakcinace méně než jiná. „Není dobře dávat věkový limit, ani v SPC žádný horní věkový limit neexistuje. Určitě je vhodné zvážit rizika a vakcinaci nerozmlouvat, ale spíše doporučit. Výjimkou nejsou ani menopauzální ženy, které jsou sexuálně aktivní a mají o očkování oprávněný zájem,“ uvedl MUDr. Dvořák.

Právě i na zjištění nejvhodnějšího období vakcinace se zaměřila dánská populační studie (n = 17 128), která zkoumala účinnost kvadrivalentní vakcíny proti HPV na výskyt CIN 2+ po léčbě v případě vakcinace 0–3 měsíce před konizací a 0–12 měsíců po ní. Ukázalo se, že ženy očkované 0–3 měsíce před konizací měly o 23 procent nižší absolutní riziko CIN 2+ během sledování ve srovnání s neočkovanou kohortou. Absolutní riziko CIN2+ u žen očkovaných 0–12 měsíců po konizaci však bylo relativně podobné jako u neočkovaných žen. Tento výsledek mohl být způsoben nešťastným designem studie, speciálně širokým intervalem vakcinace po konizaci.

Lépe designována byla italská prospektivní nerandomizovaná studie (n = 350) s cílem zjistit účinnost kvadrivalentní vakcíny proti HPV na rekurenci po léčbě high grade skvamózních lézí. Všechny ženy byly konizovány, první dávka vakcíny byla podána 30 dní po chirurgické léčbě. Zde byla potvrzena ze všech dosud uvedených studií největší redukce rekurence. U žen, jimž byla po konizaci podána vakcína, došlo k signifikantnímu snížení klinické rekurence onemocnění o 81,2 procenta. Ve skupině očkovaných žen (n = 172) se vyskytly pouhé dva případy rekurence, ve skupině neočkovaných (n = 172) to bylo 11 případů (1 % vs. 6 %). Důležité je, že v případě rekurentního onemocnění u očkované skupiny nebyl detekován žádný z vakcinačních typů HPV, proti nimž vakcína chrání. Jak se lékaři shodují, u 9valentní vakcíny bude efekt ještě výraznější.

Série španělských kazuistik (n = 331) měla za cíl zhodnotit účinnost vakcinace proti HPV na snížení rizika rekurence cervikální neoplazie vysokého stupně v průběhu čtyř let po konizaci. Do sledování byly zahrnuty 2valentní a 4valentní vakcíny. Vakcinace byla spojena se signifikantním snížením relativního rizika o 73,5 procenta. Ačkoli pozitivita okrajů při konizaci byla asociována s nejvyšším rizikem recidivy, absence očkování toto riziko nezávisle zvýšila během čtyřletého sledování 3,5násobně (p = 0,025).

Česká studie s 9valentní vakcínou potvrdila vysokou účinnost

Česká retrospektivní monocentrická kohortová studie z let 2014–2023 (n = 147) sledovala účinnost 9valentní vakcíny proti HPV na riziko rekurence CIN 2+ po excizi, bez ohledu na genotyp HPV. „Výsledky prezentované v časopisu Lancet potvrdily, že vakcinace většinou těsně po konizaci výrazně snížila riziko rekurence lézí vysokého stupně, a to o 87 procent. Na rozdíl od dánské studie zde byla vakcinace prováděna v horizontu jednoho nebo dvou dnů po konizaci. Dalším rozdílem od předešlých studií je použití 9valentní vakcíny,“ upozornil MUDr. Dvořák.

Tato vakcína snížila riziko rekurence CIN 2+ o 90 procent. U očkovaných žen s pozitivními resekčními okraji byla zjištěna 42procentní redukce relapsů. Jak se potvrdilo, významným rizikovým faktorem rekurence CIN 2 jsou pozitivní resekční okraje, což prokázaly všechny studie, stejně tak perzistence HPV pozitivity. Dalším velkým rizikovým faktorem je absence očkování.

„Výsledky přesvědčivě prokázaly příznivý účinek postexcizní vakcinace proti HPV z hlediska recidivy CIN 2+. Dosud publikované studie nedokázaly určit, zda by očkování dokončené nebo zahájené před konizací bylo spojeno s příznivějšími výsledky. Bez ohledu na načasování má očkování proti HPV příznivý dlouhodobý účinek na snížení rizika recidivy CIN 2+. Navzdory většímu snížení relapsu dosaženému postexcizním očkováním nebyl rozdíl ve srovnání s profylaktickým očkováním statisticky významný. Nejvýraznější přínos byl pozorován během prvních šesti měsíců po konizaci, zejména u žen s pozitivním okrajem kužele,“ píší autoři studie [1].

Doporučení ohledně vakcinace proti HPV se v rámci EU příliš neliší

Česká gynekologicko-porodnická společnost ČLS JEP doporučuje vakcinaci proti HPV i ženám s diagnostikovanou prekancerózou děložního hrdla. Vakcínu lze aplikovat před ošetřením i po něm. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje očkování proti infekcím HPV u žen s ošetřenou prekancerózou děložního hrdla jako součást sekundární prevence a snížení rizika recidiv.

Odborné společnosti v ČR i ve světě doporučují očkování proti HPV u žen s diagnostikovanou prekancerózou děložního hrdla. „Je pravdou, že ohledně vakcinace po konizaci je dobré zamyslet se nad využitím alternativního dávkovacího schématu a podat 2. dávku už za měsíc. I když nemáme jasná data, mohlo by to posílit imunitní odpověď dříve a více ženu chránit před reinfekcí,“ vysvětlil MUDr. Dvořák.

Například v Německu je očkování doporučeno u žen s CIN, které dosud nebyly očkovány proti HPV, vakcinaci lze zvážit před léčbou CIN nebo po ní s cílem snížit míru recidivy. V Maďarsku se na základě lékařského posouzení doporučuje zahájit očkování v třídávkovém schématu co nejdříve po stanovení diagnózy HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion), nejpozději však do šesti měsíců od konizace. Italská doporučení vycházejí ze závěrů studií, které ukázaly snížený výskyt recidivy onemocnění u žen léčených pro CIN, které podstoupily profylaktické očkování. Observační studie poskytly nepřímý důkaz o významném snížení lézí souvisejících s očkováním proti HPV po léčbě.

V USA je doporučena vakcinace pro ženy bez ohledu na to, zda mají abnormální výsledek Pap testu (cytologického stěru), a pro ženy i muže bez ohledu na známou infekci HPV nebo přítomnost prekancerózní léze související s HPV či anogenitálních bradavic. Obdobné guidelines platí i ve Španělsku, Itálii, Irsku, Rakousku, Řecku či Kanadě.

„Určitě doporučujeme vakcinaci. Je dobře o benefitech s pacientkou diskutovat, postupovat individuálně a vysvětlit, že vakcíny preventují také jiná onemocnění než cervikální. Není důvod měnit doporučení, ale je důvod komunikovat s pacientkami a sledovat další vývoj v této oblasti,“ zdůraznil MUDr. Dvořák.

„Mluvíme o úzké kohortě žen, které již měly postižený čípek, a o tom, jestli má smysl je vakcinovat a snížit další riziko. Ale primární je základ, tedy aby k tomu vůbec nedošlo a tato onemocnění vůbec nevznikla. Z tohoto pohledu je vakcinace obrovským benefitem pro populaci nejen žen, ale i mužů. Ačkoli je HPV infekce nejvíce přenášena sexuálně, možné jsou i jiné formy,“ upozornil prof. Weinberger. „Měli bychom si uvědomit, že vakcinace proti HPV je patrně jednou z největších událostí na poli prevence nádorových onemocnění,“ doplnil MUDr. Dvořák.

Jak diskutující shrnuli, účinnost očkování proti HPV stran rekurentních/následných onemocnění u osob léčených pro onemocnění související s HPV hodnotilo několik studií. Výsledky jsou různé, nicméně několik prací přineslo pozitivní data svědčící o klinické účinnosti očkování proti HPV – před léčbou nebo po léčbě onemocnění děložního čípku vysokého stupně, v prevenci rekurence onemocnění u žen. Studie u subjektů z klinických hodnocení se 4valentní vakcínou proti HPV (FUTURE I/II) naznačují, že očkování může být účinné proti rekurenci případů CIN stupně 1 nebo vyššího u žen, které byly léčeny pro onemocnění související s HPV. Výsledky novější studie s 9valentní vakcínou to jen potvrzují.

kol

Reference:

1. Petráš M, Lomozová D, Dvořák V, et al. Early and long-term effects of prophylactic and post-excision human papillomavirus vaccination on recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia relative to margin status: a retrospective cohort study in the Czech Republic. Lancet Reg Health Eur. 2025;55:101337.