Screening a očkování jako základ boje proti cervikálnímu karcinomu

Očkování proti HPV u konizovaných žen bylo hlavním tématem odborného webináře podpořeného společností MSD, který zazněl 17. 6. 2025. Přední čeští odborníci v něm diskutovali o významu screeningu a očkování jako hlavní cestě ke snížení incidence cervikálního karcinomu, ale i dalších onemocnění způsobených HPV infekcemi.

Podle Světové zdravotnické organizace je cervikální karcinom čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Vyšší incidence je u žen ve věku 15–44 let. Nejvíce je onemocněním zasažena subsaharská Afrika a některé regiony Jižní Ameriky a jihovýchodní Asie. V Evropě a USA je výskyt nižší, nicméně např. v roce 2022 bylo jen v Evropě diagnostikováno na 60 000 nových případů a přes polovinu žen na toto prevencí odvratitelné onemocnění zemřelo. V České republice incidence výrazně klesla, nicméně stále je každoročně diagnostikováno přibližně 800 případů, přičemž téměř 300 žen na toto onemocnění každý rok zemře.

„Jedná se přitom o preventabilní onemocnění, kde lze ve většině případů včas zachytit prekancerózu, což je naším cílem,“ zdůraznil gynekolog MUDr. Michal Mihula, Gynderma s. r. o., Ostrava. V tom významně pomáhá i screeningový program hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přesto podle předsedy České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, předsedy Sdružení soukromých gynekologů ČR a předsedy Sekce pro cervikální patologii a kolposkopii ČGPS ČLS JEP MUDr. Vladimíra Dvořáka, Ph.D., Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno, není situace vůbec uspokojivá, jen na jeho pracovišti každoročně referuji okolo 30 cervikálních karcinomů, ve většině případů zaviněných pacientkami zanedbávajícími preventivní prohlídky.

„Je špatně vidět v ambulanci mladou ženu, která má pokročilé stadium onemocnění, s nímž nejsme schopni operačně nic udělat. Má-li štěstí, ještě ji referujeme ke kurativní léčbě, avšak nepomůžeme ve vysokých stadiích, kdy onemocnění již metastazuje do orgánů. Tam už se bavíme o prodlužování života,“ říká prof. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D., přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno, podle něhož je potřeba se zamyslet nad tím, jak stávající preventivní a screeningový program vylepšit.

Přestože data ÚZIS za rok 2023 ukazují výrazný pokles incidence tohoto onemocnění (13,34 /100 000) a jsme na tom lépe, než je evropský průměr, mortalitní data již tak optimistická nejsou. Pozitivním mezníkem v poklesu incidence byl rok 2006, kdy došlo k registraci Gardasilu, první vakcíny proti HPV registrované v ČR. Následný klesající trend, který je od té doby patrný, odborníci přičítají jak vakcinaci, jejíž efekt se ale projeví spíše v horizontu dekád, tak především synergii se zavedením screeningu. V dnešních dnech lze podle nich předpokládat, že se na klesající tendenci podíl vakcinace již odráží.

Vakcinace neléčí, ale preventuje

Problémem je, že onemocnění asociovaná s infekcí HPV recidivují, k čemuž vedou různé mechanismy, mezi nimiž je obtížné rozlišit. K nejčastějším patří nekompletní resekce, reziduální léze, která může pokračovat ve vývoji, a nová infekce nebo reinfekce od partnera (exogenní) nebo ze vzdáleného místa (endogenní). Tato infekce nezanechává imunitu, proto je možné být opakovaně infikován stejným typem viru. Právě proto je vakcinace proti HPV revoluční.

„Vakcína proti HPV je preventivní, nikoli léčebná. Neočekává se, že by profylaktická vakcinace proti HPV zbavila člověka perzistentní infekce, ale že zabrání vzniku onemocnění na podkladě nové infekce způsobené jiným typem HPV, jakož i reinfekce stejným typem HPV. Lze rovněž očekávat, že očkování proti HPV zabrání onemocnění na podkladě reinfekce z přilehlých míst po reaktivaci v důsledku ztráty imunitní kontroly,“ vysvětluje MUDr. Dvořák.

Odborníci se shodují, že klíčová je zde plná informovanost populace. „Důležité je o tom pacientky, které vedeme k očkování, poučit, aby věděly, že nemáme v ruce nic stoprocentního, ale maximálně se snažíme snížit pravděpodobnost recidivy,“ dodal MUDr. Mihula.

Současná léčba preferuje šetrné excizivní metody

V současné době celosvětově převažují excizivní metody před destruktivními, které mají omezený význam např. u rozsáhlých lézí, jež přecházejí do pochvy. Jak vysvětlil prof. Weinberger, dnes je u excizivních metod používána elektrokoagulace, díky niž je sníženo krvácení a výkony lze provádět i ambulantně. „Operační techniky se natolik posunuly, že i po těchto výkonech jsme schopni ženu dále sledovat a velmi efektivně screening provádět,“ dodává.

Až u 15 procent žen léčených pro cervikální intraepiteliální neoplazii (CIN) vysokého stupně (CIN2/3) se vyvine reziduální či rekurentní CIN2/3 nebo karcinom děložního hrdla. Většina z nich je diagnostikována do dvou let po léčbě. Na druhé straně podle MUDr. Dvořáka u žen pod 50 let není dobře automaticky provádět reexcizi, protože většina jich je zdravých.

Nejkonzistentnějším prediktorem rekurence je neúplná excize CIN s přetrvávající detekcí onkogenních typů HPV v excidované cervikální tkáni i po léčbě. Obrovskou prediktivní hodnotu zde má HPV test provedený nejdříve půl roku až rok od zákroku, Je-li negativní, má žena velkou šanci, že bude dlouhodobě zdráva. V případě pozitivního výsledku nemusí být zcela zřejmé, zda jde o perzistující infekci, nebo reinfekci.

Do budoucna budou hrát roli mRNA testy, které jsou specifičtější. Ty jsou již v řadě zemí preferovány před DNA HPV testem, který detekuje přítomnost genetického materiálu (DNA) viru HPV, zatímco mRNA testy zjišťují aktivitu viru.

Důležité je zdůraznit, že v současné době neexistují žádná standardní preventivní opatření, která by snížila výskyt rekurence cervikálních lézí po konizaci.

Počet konizací v čase v ČR nenarůstá, což potvrzují data Informačního systému screeningu karcinomu děložního hrdla. Například ve věkové kategorii 20–24 a 25–29 let došlo od roku 2012 k poklesu, v roce 2023 byl zaznamenán i pokles u žen 30–34 let. K nárůstu od roku 2021 ale dochází u žen ve věku od 35 do 55 let.

Konizace, tedy malý chirurgický zákrok, při kterém se odstraňuje část děložního čípku, se provádí nejčastěji v případě prekanceróz na děložním hrdle, ale může sloužit i k diagnostice. Odebraná tkáň se následně vyšetřuje pod mikroskopem. Konizace se obvykle provádí ambulantně a trvá krátce, ale v některých případech je nutná celková anestezie a hospitalizace. V období 2010–2023 bylo v ČR provedeno 158 580 konizací, jen v roce 2023 to bylo 11 163 výkonů.

„Je dobře, že klesá počet konizací u mladých žen, ale lehce vzrůstá u skupiny nad 35 let, což je opět pozitivum, zejména proto, že velká část žen, zejména po 40. roce věku, má zakončeny reprodukční plány,“ hodnotí současnou situaci MUDr. Dvořák.

Podle prof. Weinbergera je to i důsledek toho, že v této věkové kohortě si ženy začínají uvědomovat, že screening a pravidelné kontroly jsou stále potřeba. Že návštěvy u gynekologa nekončí porodem, ale až potom může začínat onkologický problém. „Jinak by karcinom děložního hrdla v této věkové skupině byl větším problémem, a možná bychom nedosáhli hodnot incidence, kterých aktuálně dosahujeme. Možná, že tato věková skupina začíná více chodit ke gynekologovi, tím pádem roste i počet konizací, což je dobře a projevuje se to v nižší incidenci cervikálního karcinomu,“ dodal. Jak se odborníci shodli, přáním lékařů je dostat především starší ženy, které nemají problémy, na pravidelné preventivní prohlídky. Právě z nich se totiž nejčastěji rekrutují pacientky s pokročilými karcinomy.

Vakcinace proti HPV je jeden z nejvýznamnějších nástrojů prevence. Má jasný přínos i v sekundární prevenci u žen s léčenými prekancerózami a významně snižuje riziko rekurence. Důsledná informovanost, včasný screening, aktivní přístup lékařů a edukace pacientek mohou výrazně přispět k dalšímu poklesu incidence a mortality cervikálního karcinomu. HPV vakcinace není léčebná, ale výrazně snižuje riziko nové nebo rekurentní infekce.

WEBINÁŘ: Očkování proti HPV u konizovaných žen