Vliv HPV očkování na rekurence CIN2+ u žen po konizaci

Podařilo se nám najít 20 vhodných studií s cekem 21 odhady tohoto vlivu. Studie zahrnovaly jak profylaktické očkování, tak očkování zahájené před konizací a po ní nebo očkování výhradně po konizaci. K očkování byly používány nejčastěji bi- a kvadrivalentní HPV vakcíny a ve dvou studiích byly výsledky přiřazeny k devítivalentní HPV vakcíně. I když ne vždy bylo dosaženo kompletního očkování, tj. podání zpravidla tří dávek vakcíny, přesto lze konstatovat, že většina studií uváděla výsledek vztažený k třídávkovému schématu očkování.

Hlavním cílem všech těchto studií bylo hodnocení snížení rekurentních CIN2+ u žen po konizaci. Studie byly vedeny zpravidla jako observační, nejčastěji kohortové, ale několik dalších buď vycházelo z dat sesbíraných v klinických studiích, nebo byly vedeny jako randomizované klinické studie. Délka studijní doby sledování byla nejčastěji 3–4 roky, tj. celkem 10 studií. Ostatní studie sledovaly rekonizace buď do 2 let, nebo naopak po dobu delší než 5 let.

Celkový souhrnný výsledek nezávisle na načasování očkování, typu vakcíny či délce doby sledování ukázal statisticky významný efekt snižující riziko rekonizace o 70 % (95% interval spolehlivosti 55–80 %). Vzhledem k různorodosti vedených studií a případných výběrových nebo informačních zkreslení byl tento výsledek s nízkou průkazností. Naopak s vysokou průkazností bylo dosaženo tohoto efektu ze studií s nízkým rizikem zkreslení. Ten obsahoval odhady ze 14 studií a potvrdil předešlý efekt, tj. významné 70% snížení se shodnými intervaly jak predikčním, tak spolehlivosti 60–78 %.

Analýzy odhadů rozřazených podle načasování ukázaly, že nejvyššího efektu, 78% snížení rizika rekurence CIN2+, bylo dosaženo ve studiích hodnotících postkonizační HPV očkování. Ten byl nejen statisticky významný, ale poskytl predikční interval tohoto snížení 67–85 %. Navíc byl získán ze studií s průměrnou průkazností. Také souhrnný efekt studií, které hodnotily zahájení HPV očkování před konizací nebo po ní, dosáhl 48% snížení rekonizací, podobně jako 50% snížení získané ze studií, které hodnotily profylaktické očkování provedené zpravidla během dospívání. Oba tyto výsledky však nebyly dostatečně robustní – absence významnosti, s nízkou kvalitou důkazů nebo extrémně široký predikční interval.

Ze zjištěných poznatků jsme prokázali příznivý vliv postkonizačního očkování na případné opakování konizace z důvodu CIN2+. Ostatní načasování tohoto očkování mělo rovněž dopad na tyto rekurence, ale dosavadní studie nepřinesly dostatečně průkazné výsledky.

Úskalím dosud publikovaných studií byla absence hodnocení vlivu pozitivity okrajů odstraněných lézí. Je známo, že tato pozitivita obecně zvyšuje riziko rekonizací, což může být jedním ze zavádějících faktorů, ať už ve prospěch, nebo neprospěch HPV očkování.

Letos jsme publikovali naši kohortovou studii, která se zaměřila na výše zmíněný efekt HPV očkování provedeného buď profylakticky, nebo dokončeného po konizaci, s ohledem na znalost pozitivity okraje konizátu [2].

Z více než 10 000 konizovaných žen sledovaných v průměru po dobu 4 let bylo skoro 1 600 očkovaných. Zatímco z kohorty neočkovaných žen muselo 513 podstoupit rekonizaci z důvodu CIN2+, což představovalo 15 na 1 000 žen za rok, u profylakticky očkovaných to bylo jen 6 na 1 000 žen za rok a u žen očkovaných po konizaci jen 3 na 1 000 žen za rok. Prokázali jsme, že obě načasování HPV očkování redukují riziko rekonizace o 54 %, resp. o 74 %. Tento výsledek byl nejen statisticky významný, ale také robustní (s vysokou statistickou silou). Navíc byl také v souladu s výsledky naší předchozí metaanalýzy.

Pozitivní okraj odstraněné léze mělo téměř 1 800 žen, z nichž rekonizaci podstoupilo 272 neočkovaných a jen 12 očkovaných profylakticky nebo po konizaci. Zatímco u neočkovaných žen dosahovala míra rekurence 52 případů na 1 000 žen za rok, u žen profylakticky očkovaných se tato míra snížila na 15 a u žen očkovaných po konizaci na 10 případů na 1 000 žen za rok. Podle očekávání byla míra rekurencí u žen s negativním okrajem konizátu významně nižší, tj. 7 případů u neočkovaných, 4 případy u profylakticky očkovaných a 2 případy u žen očkovaných po konizaci. Je však zajímavé, že nové HPV očkování po konizaci žen s pozitivním okrajem konizátu přibližuje míru rekurencí CIN2+ na úroveň žen sice neočkovaných, ale s negativním okrajem. Z toho lze odhadovat, že by toto očkování výrazně snížilo rizika opakované konizace zejména u žen, které do té doby nebyly očkovány a excize nebyla dokonalá. 

Závěrem lze konstatovat, že naše kohortová studie přispěla k dalšímu pochopení významu HPV očkování a přinesla nové poznatky zejména s ohledem na stav okraje konizátu.

Reference

1. Petráš M, Dvořák V, Lomozová D, et al. Timing of HPV vaccination as adjuvant treatment of CIN2+ recurrence in women undergoing surgical excision: a meta-analysis and meta-regression. Sex Transm Infect. 2023;99(8):561–570. doi:1136/sextrans-2023-055793.
2. Petráš M, Lomozová D, Dvořák V, et al. Early and long-term effects of prophylactic and post-excision human papillomavirus vaccination on recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia relative to margin status: a retrospective cohort study in the Czech Republic. The Lancet Regional Health - Europe. 2025;55:101337. doi:1016/j.lanepe.2025.101337.