Nová doporučení pro očkování v rámci prevence onemocnění souvisejících s HPV, co zaznělo na webináři

„Otázkou je, zda jsou současná doporučení pro očkování proti HPV skutečně nová. Česká gynekologická společnost svá doporučení nemění příliš často. Čekali jsme dlouho na stanovisko vakcinologů, které však nepřicházelo, proto jsme vytvořili vlastní, jednoduché a prakticky využitelné doporučení pro terén. Vakcinologové nyní zveřejnili rozsáhlý materiál, který má spíše charakter přehledové práce, a ne praktického doporučení,“ řekl úvodem MUDr. Dvořák a dodal, že pro členy České gynekologické a porodnické společnosti zůstává platné doporučení této odborné společnosti. „Doporučení nejsou úplně nová, ale jsou potřebná, protože bohužel stále existuje celá řada různých mýtů a omylů a setkáváme se s tím všichni v praxi,“ doplnil MUDr. Mihula.

Sedm bodů doporučení očkování proti HPV

1. Očkování ve věku 11 až 14 let

Očkování proti HPV se doporučuje u všech dětí ve věku od 11 let do dovršení 15 let bez ohledu na pohlaví. Očkování je pro tuto kohortu hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a je dvoudávkové.

„Častým dotazem z praxe je, zda 11 let není příliš brzy,“ řekl MUDr. Mihula a zároveň odpověděl, že tomu tak není, neboť imunitní odpověď je v tomto věku optimální. „Nebránil bych se ani posunutí k 9. roku věku. Stále častěji se totiž ukazuje, že čím dřív se očkování zahájí, tím delší je ochranný efekt,“ doplnil.

Vakcína proti HPV prokázala vysokou účinnost při očkování před expozicí jak u vysoce rizikových, tak nízce rizikových typů viru. Očkování dosud neprokázalo významný pokles protekce v průběhu času, a proto dřívější vakcinace stále poskytuje ochranu v dospívání i rané dospělosti.

2. Očkování osob ve věku 15 let a starších

Doporučuje se očkovat osoby ve věku 15 let a starší, které dosud nebyly očkovány vakcínou proti HPV, bez ohledu na jejich pohlaví. Catch-up vakcinace se doporučuje, aby se zabránilo onemocněním souvisejícím s HPV a přispělo se k jejich eliminaci.Osoby ve věku od 15 let již nemají nárok na plnou úhradu a očkovací schéma je tří­dávkové. „Smysl má očkování v jakémkoliv věku, přičemž moderní nonavalentní vakcína nemá horní věkový limit,“ řekl MUDr. Mihula a vysvětlil, že z hlediska epidemiologického očkovaný jedinec nejen snižuje své vlastní riziko onemocnění, ale zároveň virus nešíří dál.

Provádět HPV test před očkováním nedává smysl. Jedinec může být pozitivní na jeden typ, ale chráněn bude proti ostatním.

3. Očkování po excizním výkonu na děložním čípku

„Hodně diskutovaným tématem je očkování proti HPV u žen, které podstoupí nebo podstoupily konizaci. U těchto žen se v praxi prokázalo, že nejsou odolné proti infekci lidským papilomavirem a jsou v riziku tvorby přednádorové změny nebo nádoru. Přirozená infekce žádnou trvalou imunitu nezanechává. Určitě je tedy vhodné vakcinaci nabídnout,“ uvedl MUDr. Dvořák a dodal, že stále není přesně stanoveno, zda před výkonem, nebo po něm.

„Je to spíše vědecká debata, ale z praktického hlediska je při průkazu přednádorové léze vhodné ženu o možnosti vakcinace poučit a nabídnout ji. I kdybychom měli chránit ženu před riziky dalších genotypů, pak to stojí za to,“ doplnil.

Doc. Petráš dodal, že za největší problém považuje právě ty jedince, u kterých infekce perzistuje. „Pokud je tedy jakákoliv šance, že souběžně s tím excizním onemocněním dojde k eliminaci HPV a následně k nějaké protekci proti reinfekci, tak je třeba tuto možnost využít,“ zdůraznil.

„Vakcína je zcela logické doporučení. Navíc si musíme uvědomit, že HPV není asociována jenom s cervikálními lézemi, ale může napadnout další, nejenom genitální lokality. Takže určitě je dobře o té vakcinaci uvažovat,“ souhlasil MUDr. Dvořák, který participuje na studii fáze 3 použití vakcíny v indikaci karcinomu hlavy a krku. Studie stále probíhá, ale předběžná data naznačují pozitivní výsledky.

Přínos vakcinace po konizacích dokládají příznivá data řady klinických studií vycházejících z retrospektivních analýz nebo post hoc analýz vakcinačních studií. Dvě recentní prospektivní randomizované studie (VACCIN a Novel) hypotézu o redukci reinfekcí nepotvrdily a benefit vakcinace nedoložily ani při subanalýze sledovaných kohort podle věku, typu vyvolávající infekce nebo stavu chirurgických okrajů.

Studie VACCIN má mnohé nedostatky

Studie VACCIN, která byla provedena v Nizozemsku a byla již publikována, má podle odborníků mnohé metodologické nedostatky týkající se například velikosti vzorku a sběru dat nebo údajových nesrovnalostí v Kaplanových–Meierových grafech. Zásadní problém odborníci vidí v hodnocení resekčních okrajů konizátů. Autoři studie uvádějí, že v Nizozemsku se standardně pozitivita okrajů nevyhodnocuje; na základě připomínek recenzentů však doplnili analýzu přibližně u 130 vzorků, z nichž 55 % mělo pozitivní okraj. To výrazně kontrastuje s českými daty, kde dlouhodobý průměr činí pouze 18 % pozitivních okrajů.

Po dvou letech zůstalo v analýze pouze cca 250 žen, tedy čtvrtina původního počtu, což je neobvykle vysoký dropout pro údajnou klinickou studii. Z těchto důvodů se diskutující přiklánějí k závěru, že se pravděpodobně nejednalo o striktně klinické hodnocení, ale spíše o prospektivní kohortovou (kvaziexperimentální) studii s prvky randomizace a částečným zaslepením.

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP nadále doporučuje vakcinaci proti HPV u žen s diagnostikovanou prekancerózou děložního hrdla podporovat, ale vždy ji zvažovat individuálně a s plným poučením pacientky o současných znalostech evidence-based medicíny. Vakcínu lze aplikovat před ošetřením i po něm. Lze využít alternativního očkovacího schématu a podat druhou dávku za 1 měsíc.

K bezpečnosti vakcín proti HPV se vyjádřil MUDr. Dvořák a řekl, že tyto vakcíny patří k těm nejbezpečnějším, protože neobsahují žádnou část viru, jsou to synteticky vytvořené částice. „Pochyby některých lékařů jsou v tomto smyslu skutečně zavádějící,“ zdůraznil.

4. Dodatečné očkování po dokončené vakcinaci pro rozšíření ochrany

U osob, které již absolvovaly kompletní očkovací schéma 2valentní nebo 4valentní vakcínou proti HPV, se doporučuje zvážit očkování 9valentní vakcínou proti HPV pro rozšíření ochrany proti dalším typům HPV. Je možné aplikovat kompletní očkovací schéma 9vHPV vakcíny osobám v minulosti očkovaným 2vHPV nebo 4vHPV vakcínou.

5. Doporučené dávkovací schéma

U osob, které zahájí očkování proti HPV před dovršením 15 let, se doporučují dvě dávky vakcíny. Druhá dávka vakcíny proti HPV by měla být podána za 5 až 13 měsíců po první dávce. V případě, že je druhá dávka podána dříve než za 5 měsíců po první dávce, musí se vždy aplikovat třetí dávka.

U osob ve věku 15 let a starších se očkování provádí aplikací tří dávek HPV vakcíny ve schématu 0, 2, 6 měsíců. Druhá dávka se má podat nejméně 1 měsíc po první dávce a třetí dávka se má podat nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky mají být podány v průběhu jednoho roku.

6. Populace s vyšší mírou rizika – imunokompromitovaní, včetně HIV pozitivních

U imunokompromitovaných osob se doporučují tři dávky HPV vakcíny ve schématu 0, 1–2, 6 měsíců bez ohledu na věk dle individuálního posouzení stavu a rizik.

7. Nedodržení doporučeného očkovacího schématu

V kohortě, u které jsou doporučeny dvě dávky vakcíny, se aplikuje třetí dávka, dojde-li ke zkrácení intervalu mezi 1. a 2. dávkou pod 5 měsíců.

Prodloužený interval mezi dávkami – nejsou k dispozici dostatečné údaje o účinnosti vakcín v případě prodloužení intervalu mezi jednotlivými dávkami ve schématu, doporučuje se individuální přístup s přihlédnutím k délce intervalu.