Screening kolorektálního karcinomu se zmodernizuje. Nově už od 45 let

Český program screeningu kolorektálního karcinomu má za sebou čtvrtstoletí nepřerušeného vývoje a výsledky, které se mohou srovnávat s nejlepšími na světě. Téma bylo jedním z hlavních bodů konference PREVON 2025, zaměřené na současnost a budoucnost screeningových programů v České republice. Jak v úvodu připomněl přednosta Ústavu gastrointestinální onkologie ÚVN Praha prof. Miroslav Zavoral, základy screeningu kolorektálního karcinomu sahají až do 80. let, kdy začaly první experimentální projekty s testováním asymptomatické populace. Od vzniku národního programu v roce 2000 se podařilo vybudovat stabilní infrastrukturu, zapojit praktické lékaře a prokázat, že dlouhodobě organizovaný screening dokáže měnit epidemiologickou realitu české populace. „V souladu s velkými projekty v USA i západní Evropě jsme po 25 letech dosáhli populačního ovlivnění epidemiologických dat – poklesu mortality i incidence kolorektálního karcinomu. A jsem hrdý na to, že naše výsledky patří mezi nejlepší na světě. Tak výrazný pokles mortality, téměř o 40 procent, a obdobný pokles incidence jiný screeningový program nemá,“ uvedl.

Zároveň však upozornil, že vývoj populace přináší nové výzvy. „Civilizační vývoj výrazně ovlivňuje chování nádorových onemocnění. Nádory, které dříve postihovaly výhradně starší populaci, se posouvají k mladším věkovým skupinám – a u kolorektálního karcinomu je to stejné,“ konstatoval Zavoral. Právě tento posun je jedním z důvodů, proč nyní dochází ke změně věkové hranice programu.

Podle Zavorala si screening kolorektálního karcinomu zachovává své jedinečné postavení i po 25 letech. „Nejde nám jen o časnou diagnostiku, ale o preventabilitu – naším cílem není detekovat samotný karcinom, ale jeho prekancerózní léze, tedy adenomové polypy. A to je něco, co žádný jiný onkologický screening neumí,“ zdůraznil.

Tím spíše je podle něj nezbytné, aby program zůstal v souladu s měnící se epidemiologií a byl nastaven tak, aby si tuto preventivní schopnost udržel i v budoucnu. Právě proto se do popředí dostává otázka věkové hranice – kdy má smysl začít a do jakého věku pokračovat. Odpověď na ni dnes už stojí na konkrétních datech, modelech a zkušenostech ze zahraničí.

Evropská doporučení a rostoucí výskyt u mladších ročníků

Evropská debata o věkovém nastavení screeningu kolorektálního karcinomu se v posledních letech sjednocuje směrem k časnějšímu zahájení prevence. Stejný trend se nyní promítá i do českého programu.

Jak uvedl doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D., předseda Komise pro screening kolorektálního karcinomu MZ ČR, právě tato mezinárodní zkušenost byla jedním z hlavních impulsů, proč se otázka věkové hranice začala znovu otevírat. „V roce 2022 vydala Rada Evropské unie doporučení, podle kterého je nejefektivnějším a nejpřínosnějším přístupem ke screeningu kolorektálního karcinomu kvantitativní imunochemický test na okultní krvácení do stolice (FIT), prováděný ve věkovém rozmezí 45 až 74 let,“ uvedl.

Suchánek připomněl, že většina evropských zemí se drží horní hranice 74 let, zatímco Česká republika dosud žádný horní limit neměla. „Naopak země jako Německo, Norsko nebo Polsko zvolily přísnější přístup – horní hranici stanovily o zhruba deset let níže, tedy na 64–65 let,“ doplnil.

U dolní věkové hranice je situace odlišná – zde panuje větší shoda na potřebě dřívějšího zahájení screeningu. „Většina evropských programů má hranici 50 let, ale zámořské zkušenosti z USA a Austrálie ukazují, že již došlo ke snížení této hranice na 45 let, a jako první v Evropě tento krok velmi vážně zvažuje Rakousko,“ uvedl Suchánek.

Důvody jsou podle něj jasné a dobře zdokumentované. „Incidence i mortalita kolorektálního karcinomu ve věkové skupině 45–49 let dlouhodobě rostou. Hovoříme o takzvaném věkově předčasném karcinomu,“ upozornil. Rakouský simulační model nákladové efektivity s různými scénáři pak ukázal, že nejvýhodnější strategií je každoroční FIT ve věku 40–75 let a kolonoskopie jednou za deset let mezi 50 a 70 lety. „Na základě těchto dat rakouský tým doporučil zavést celostátní screeningový program ve věku 45 až 75 let,“ dodal.

Podobný trend sledují podle Suchánka i odborné společnosti ve Spojených státech. Většina z nich se sdružuje pod Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, která doporučuje zahájit screening od 45 let a ukončit jej ve věku 75 let, s možností individualizace až do 85 let. „Nicméně od 86 let výše již screening doporučen není – a na tom panuje široký odborný konsensus,“ upozornil.

Tento mezinárodní vývoj a narůstající počet mladších pacientů s kolorektálním karcinomem se stal podnětem k hlubší analýze českých dat – tedy k otázce, jak se mění rizikové faktory, zdravotní stav populace a v jakém věku má screening největší přínos.

Analýzy potvrzují přínos časnějšího záchytu

Rozhodnutí snížit dolní věkovou hranici programu se neopírá o domněnky, ale o detailní analýzy české populace. Ty ukazují nejen růst incidence kolorektálního karcinomu u mladších osob, ale také odlišný zdravotní profil starších skupin.

„Ve věku 45 let má alespoň jedno závažné onemocnění zhruba osm procent osob, v 50 letech asi dvanáct, v 65 letech přibližně třetina a ve věku 75 let už téměř polovina populace,“ uvedl doc. Suchánek. Jak doplnil, tato komorbiditní zátěž se odráží i v příčinách úmrtí. „Podíl úmrtí na kolorektální karcinom je u osob starších 75 let nižší než u skupiny ve věku 45–49 let. Důvodem je právě to, že mladší pacienti nemají tak výraznou zátěž jinými onemocněními, a proto se u nich kolorektální karcinom uplatňuje častěji jako přímá příčina smrti,“ vysvětlil.

Podle Suchánka stojí za pozornost především dlouhodobý vývoj incidence. „Nejvyšší incidence kolorektálního karcinomu byla zaznamenána v letech 2001 až 2003, tedy zhruba rok až tři po zavedení národního programu screeningu,“ uvedl. Tento nárůst podle něj odrážel zachycení dříve nediagnostikovaných případů.

Podstatnější je však trend, který se od té doby ustálil. „U osob ve věku 75 let a více incidence výrazně klesá, zatímco u nejmladších (45–49 let) zůstává stabilní nebo mírně roste. To je jeden z klíčových argumentů pro rozšíření screeningu směrem k mladším ročníkům,“ doplnil.

Třetím důvodem pro změnu věkové hranice je rozdíl ve stadiu, v němž je onemocnění zachyceno. „Pokud je u mladších pacientů kolorektální karcinom diagnostikován, bývá ve více než polovině případů – téměř v 60 procentech – zachycen až ve stadiu III nebo IV, tedy v pokročilé fázi, kterou již nelze řešit lokálně endoskopicky ani chirurgicky. Pro srovnání – u nejstarší věkové skupiny (75+) jde zhruba o 40 procent případů,“ uvedl Suchánek.

Zjištění tak potvrzují, že snížení věkové hranice není administrativní úpravou, ale krokem, který má jasný klinický i populační přínos – umožní zachytit onemocnění ve stadiích, kdy je plně léčitelné a kdy lze zabránit rozvoji pokročilých forem.

Modelování dopadů a nákladové efektivity

Velmi důležitým hlediskem je podle Suchánka také nákladová efektivita. „Kolegové z Národního screeningového centra připravili model, který vyhodnocoval čtyři scénáře – žádný screening, screening pomocí FIT ve dvouletém intervalu pro věkovou skupinu 50 až 84 let, totéž pro 50 až 74 let a nakonec pro 45 až 74 let,“ popsal.

Výsledky byly jednoznačné. „Absence screeningu je nejdražší a zároveň nejméně efektivní varianta – jak z hlediska nákladů, tak z pohledu získaných let života. Naopak strategie FIT ve dvouletém intervalu představují výrazně nákladově efektivní a klinicky účinné řešení, přičemž nejvýhodněji vychází právě věkový interval 45–74 let,“ shrnul Suchánek.

Následné analýzy se zaměřily na kapacitní dopady. „Po zavedení změny musíme počítat s počátečním nárůstem počtu screeningových vyšetření, zejména kolonoskopií,“ uvedl. Odhady ukazují, že ve věkové kategorii 45–49 let přibude zhruba 16 000 kolonoskopií ročně, zatímco u osob nad 75 let, které ze screeningu vypadnou, jich přibližně 10 000 ubude.

„Je ale důležité připomenout, že tato čísla vycházejí z extrapolace, protože ve věkové skupině 45–49 let se screening dosud neprovádí,“ upozornil Suchánek. Odborníci v této souvislosti očekávají, že po úvodním nárůstu se počty vyšetření postupně stabilizují a mírně sníží, neboť pozitivita testu FIT bude u mladších osob nižší než u starších.

Zároveň podle Suchánka platí, že časnější kolonoskopie ovlivní potřebu vyšetření i v dalších věkových skupinách. „Pokud se mladší populace včas ‚prokolonoskopuje‘, dojde v následujících letech k poklesu potřeby vyšetření u padesátníků, a tedy i ke snížení počtu diagnostických kolonoskopií z jiných důvodů, například při enteroragii. Naopak u nejstarších osob, které již nebudou zahrnuty do screeningu, lze očekávat mírné navýšení diagnostických kolonoskopií, protože nebudou mít přístup ke screeningovým vyšetřením,“ vysvětlil.

Porovnání tří variant podle Suchánka ukázalo jasné rozdíly. „Snížení pouze horní věkové hranice sice vede k poklesu počtu výkonů, ale zároveň zhoršuje záchyt adenomů a karcinomů. Opačný přístup – tedy snížení pouze dolní hranice – přináší výrazný nárůst výkonů, což je kapacitně náročné, ale zlepšuje detekci,“ uvedl. Zvolený interval podle něj představuje nejefektivnější kompromis. „Dochází jen k mírnému navýšení výkonů, ale zároveň výrazně roste záchyt adenomů, což je klíčové pro prevenci kolorektálního karcinomu,“ dodal.

Také z pohledu nákladové efektivity se tato varianta jeví jako optimální. „V prvních letech sice dojde k určitému zvýšení nákladů, avšak v horizontu přibližně šesti let, tedy kolem roku 2029, by se měl program stát plně nákladově efektivním,“ uvedl Suchánek. „U první varianty bychom sice ušetřili, ale s menším počtem záchytů, zatímco u třetí bychom zachytili více nádorů, ovšem za cenu výrazně vyšších nákladů. Zvolená prostřední varianta přináší nejlepší poměr mezi náklady a přínosem,“ shrnul.

Implementace změny od roku 2026

Na závěr Suchánek připomněl, že přípravné kroky k zavedení nové věkové hranice už probíhají a směřují do finále. „Novelizuje se vyhláška o preventivních prohlídkách, upravuje se seznam zdravotních výkonů a připravuje se aktualizace doporučeného standardu ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví,“ uvedl.

Současně se dokončuje komunikační strategie zaměřená jak na odbornou, tak na laickou veřejnost. „Cílem je, aby od 1. ledna 2026 byla změna věkového intervalu screeningu kolorektálního karcinomu na 45–74 let plně funkční a aby všichni účastníci systému – praktičtí lékaři, gastroenterologové i samotní pacienti – měli včas k dispozici potřebné informace,“ doplnil Suchánek.

Změna věkového intervalu je logickým vyústěním dlouhodobého vývoje programu i evropských doporučení. Zavedení nového modelu má potenciál dále zvýšit preventivní účinnost, stabilizovat kapacitní zátěž a v horizontu několika let zajistit nákladovou vyrovnanost. „Zkušenosti ze zahraničí potvrzují, že tento krok je správný – přinese vyšší preventivní účinnost, postupné snižování zátěže systému a v delším časovém horizontu také nákladovou efektivitu. Český zdravotní systém má dostatečnou kapacitu, aby tuto změnu zvládl,“ uzavřel Suchánek.