Compliance v suplementaci vápníku a vitamínu D
Osteoporóza je progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované ztrátou kostní hmoty a narušením kostní mikroarchitektury. Důsledkem je…
Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně, jehož důsledkem je zvýšená křehkost kostí a zvýšené riziko fraktur. Celosvětová prevalence osteoporózy se odhaduje na 8 % celosvětové populace a dlouhodobě roste. Prevalence osteoporózy je celosvětově signifikantně vyšší u žen (11,7 %) než u mužů (2,5 %), a to zejména u starších osob, u postmenopauzálních žen (14,5 %) a mužů ve věku nad 50 let.1
Za základní diagnostickou metodu osteoporózy je považováno měření kostní hustoty (BMD). Naměřená hodnota se srovnává s průměrnou hodnotou u mladých zdravých jedinců, odchylku od průměru stanovuje tzv. T-skóre. Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikuje naměřené hodnoty BMD do tří skupin: normální BMD (T-skóre do –1,0), osteopenie (T-skóre mezi –1,0 a –2,4) a osteoporóza (T-skóre –2,5 a nižší). Pravděpodobnost zlomeniny lze klasifikovat také na základě predikčního nástroje FRAXTM, který hodnotí individuální a absolutní riziko zlomeniny kyčle nebo obratlového těla během dalších 10 let.2
Cílem léčby osteoporózy je udržet množství a kvalitu kostní hmoty, a tím snížit riziko vzniku zlomenin. Léčbu osteoporózy lze rozdělit na nefarmakologickou a farmakologickou.
Nefarmakologická terapie musí být součástí všech farmakologických terapeutických režimů a zařazujeme sem režimová opatření jako úpravu jídelníčku, přiměřenou pohybovou aktivitu a udržení si optimální tělesné hmotnosti, prevenci pádů. Co se týče stravy, je třeba se vyvarovat zejména těch látek obsažených ve stravě, které zvyšují vylučování kalcia močí, jako je zvýšený příjem fosforu (kolové nápoje, zvýšený příjem soli, nadměrná konzumace masa, uzenin, tavených sýrů a průmyslově předpřipravených jídel.) Na vstřebávání vápníku ve střevě může mít nepříznivý vliv také zvýšený příjem vlákniny.2 Pravidelná pohybová aktivita prokazatelně zpomaluje úbytek kostní hmoty páteře i proximálního femuru.3 Ideální je přirozený pohyb 3krát týdně, např. delší procházky (1,5 km), jízda na kole. Při aktivním pohybu je třeba vyvarovat se rizika pádů či ostrých dopadů, zvedání těžkých břemen apod. U pacientů ve vyšším věku je velmi důležitá prevence pádů. Až 90 % fraktur femuru vzniká následkem pádu, proto je klíčové eliminovat riziko pádů v domácím prostředí, např. odstraněním volných koberců, používáním madel a protiskluzových podložek v koupelně, kompenzačních pomůcek pro zvýšení stability při pohybu atd. Větší riziko pádů je také u pacientů užívajících léky ovlivňující bdělost (hypnotika, sedativa) či medikaci potencující posturální hypotenzi (antihypertenziva, diuretika)2 a u pacientů trpících nykturií.
Farmakologická terapie osteoporózy zahrnuje jednak léčbu upravující kostní remodelaci (menopauzální hormonální terapie, selektivní modulátory estrogenových receptorů), antiresorpční léčbu (aminobisfosfonáty, denosumab), osteoanabolickou léčbu (teriparatid) a léky s duálním mechanismem účinku na kostní remodelaci (romosozumab). U většiny postmenopauzálních žen a mužů starších 50 let s osteoporózou a s vysokým rizikem zlomenin je v případě farmakologické terapie první volbou antiresorpční léčba.4 Základní léčbou v prevenci a terapii osteoporózy je kalcium a vitamín D.
Jak při prevenci, tak i v případě již nasazené farmakologické terapie osteoporózy je nezbytná suplementace vápníku a vitamínu D. Cílových hodnot pro denní příjem kalcia u postmenopauzální osteoporózy 1 200–1 500 mg nelze u pacientů dosáhnout pouhým příjmem z potravy, ale spíše kombinací stravy bohaté na vápník a přípravku s obsahem kalcia.2 Z hlediska vstřebatelnosti se jako nejvýhodnější ukazuje kalcium citrát, který je dobře tolerován staršími osobami.5
Terapii kalciem musí nutně doplňovat vitamín D, který podporuje vstřebávání a využití vápníku v těle. Doporučený denní příjem vitamínu D u zdravých osob by měl být 200 IU, což odpovídá 5 µg.6 Mnohé odborné zdroje ale toto množství nepovažují za dostatečné. S věkem postupně klesá enzymatická výbava zajišťující schopnost tvořit vitamín D v kůži až o 75 %, navíc bývá snížena i konverze 25-hydroxyvitamínu D3 na 1,25 dihydroxyvitamín D3 vlivem poklesu renálních funkcí. U starších pacientů je proto potřeba vitamín D suplementovat, ideálně ve formě vitamínu D3 (cholekalciferolu).
Nejlepším ukazatelem stavu zásobení organismu vitamínem D je hladina metabolitu 25(OH)D v krevním séru, který zohledňuje vitamín D vytvořený endogenně v kůži i jeho přísun z potravy či prostřednictvím suplementace.2 Hodnoty a hranice pro deficit a insuficienci vitamínu D v organismu jsou uvedeny v tabulce 1.
V roce 2022 vyšlo v časopise Nutrients Konsenzuální prohlášení expertů ze střední a východní Evropy zabývajících se diagnostikou a léčbou nedostatku vitamínu D u dospělých. Na základě konsenzu se doporučuje testování hodnoty 25-hydroxyvitamínu D (25(OH)D) pouze u určitých rizikových skupin, nikoliv plošně. Mezi tyto rizikové osoby patří mimo jiné pacienti s osteoporózou nebo osteopenií, populační skupiny, jako jsou těhotné a kojící ženy, osoby ve věku nad 65 let, osoby s historií pádu, hospitalizovaní a pacienti v sociálních zařízeních, osoby s diabetes mellitus, kardiovaskulárními onemocněními, nádory nebo osoby s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 30. Pro zajištění dostatečného příjmu vitamínu D je doporučována suplementace v dávce 800 až 2 000 IU denně.
V současné době je na trhu dostupné nepřeberné množství přípravků obsahujících vitamín D a vápník. Suplementaci vápníku a vitamínu D může pacient užívat buď ve formě registrovaných léčivých přípravků, podle formy výdeje buď vázaných na předpis, nebo volně prodejných, nebo formou doplňků stravy. Základním rozdílem mezi léčivými přípravky, ať už vázanými na předpis, nebo volně prodejnými, je, že léky musejí před uvedením na trh projít obsáhlým registračním procesem, v jehož rámci se hodnotí kvalita, účinnost a bezpečnost léčivého přípravku. Posuzují se také indikace, kontraindikace a dávkování přípravku. Na rozdíl od registrovaných léčivých přípravků není u doplňků stravy před uvedením na trh výrobce povinen ověřovat a dokládat jejich účinnost.8 Další rozdíly mezi těmito formami suplementace ukazuje tabulka 3.
Marketingová oddělení farmaceutických společností i výrobců doplňků stravy se snaží nalákat spotřebitele také prostřednictvím obalů. Někdy může mít krabička doplňku stravy tak strohý design, že se může tvářit jako preskripční lék. Jak tedy jednoduše poznat, zda se jedná o registrovaný léčivý přípravek? Na obalu léku, kterému byla v rámci registračního řízení udělena registrace, musí být podle platných právních předpisů uvedeno tzv. registrační číslo. Na obalu doplňku stravy musí být podle platných právních předpisů uvedeno označení „doplněk stravy“. Některé výrobky z kategorie doplňků stravy stále uvádějí na obalu tzv. číslo HEM, jedná se o jednací číslo rozhodnutí, pod kterým byl pro daný výrobek v minulosti vydán Ministerstvem zdravotnictví ČR souhlas s uváděním výrobku do oběhu jako potraviny.8
U doplňků stravy, kde obecně není vyžadováno klinické ověření účinku, bychom měli velmi zpozornět zejména v případě dlouhodobé suplementace u starších pacientů s komorbiditami. Tito pacienti užívají několik léků pro léčbu chronických onemocnění (např. hypertenze, diabetes, hypercholesterolémie a další) a souběžné užívání doplňků stravy zejména ve formě kombinovaných přípravků může vyvolávat různé nežádoucí interakce, či dokonce zabraňovat vstřebávání účinných látek těchto léků.8 Zejména u tohoto typu pacientů je proto třeba myslet na to, že souběžné užívání doplňků stravy, o kterých nemá ošetřující lékař přehled, a léků může mít různá úskalí.
Doplňky stravy většinou také nezohledňují celkový zdravotní stav osob, které je užívají. Například ochranný film na tabletách doplňků stravy často tvoří chemická látka stearan hořečnatý, která ale v případě, kdy trávení, zejména u starších osob, již nefunguje stoprocentně, může způsobit, že se tableta nestihne v trávicím traktu rozložit a vstřebat.10
Kombinované doplňky stravy obecně mohou narušovat vstřebávání jednotlivých minerálů. Suplementace vápníku, draslíku, zinku a hořčíku dohromady snižuje využitelnost jednotlivých minerálů v organismu, protože si tyto jednotlivé minerály vzájemně konkurují.11 Proto se doporučuje suplementovat pouze ty minerály, které pacient opravdu potřebuje, a to nejlépe ve formě léčivých přípravků s ověřenou účinností.
Na základě výše uvedeného nelze než konstatovat, že registrované léčivé přípravky s fixní kombinací vápníku a vitamínu D jsou jednoznačnou volbou před doplňky stravy.
Přehled těchto registrovaných léčivých přípravků dostupných na českém trhu shrnují tabulky 4 a 5.
Fakt, že osteoporóza pacienty nebolí a necítí žádné omezení, bohužel značně negativně ovlivňuje compliance v prevenci i léčbě tohoto onemocnění.
Z klinických dat vyplývá, že i když je suplementace vápníku spolu s vitamínem D jako prevence zlomenin a ztráty kostní hmoty spojena se signifikantním snížením rizika zlomenin všech typů, pacienti léčbu často nedodržují. Studie RECORD zkoumala 5 292 osob starších 70 let s cílem zhodnotit účinnost suplementace vápníku a/nebo vitamínu D v sekundární prevenci zlomenin. Sledování trvalo 24 až 62 měsíců. Během sledování se ukázalo, jak významným problémem je dodržování suplementace vápníku a vitamínu D. Po dvou letech od nasazení terapie vápník + vitamín D léčebný režim dodržovalo pouze 55 % pacientů.13
Zde je velmi důležitá role lékaře. S pacientem je třeba aktivně vybrat takové léčivé přípravky, ze kterých bude mít prospěch, a je třeba pacientům opakovaně vysvětlovat a zdůrazňovat důležitost compliance suplementace vápníku a vitamínu D.
Farmakologická suplementace vápníku a vitamínu D je nedílnou součástí léčby osteoporózy. V rámci suplementace jsou preferovány registrované léčivé přípravky s prokázaným účinkem oproti potravinovým doplňkům, u kterých před uvedením na trh není výrobce povinen ověřovat účinnost klinickými studiemi, ověřuje se pouze jejich zdravotní nezávadnost. Jako nejvýhodnější se jeví suplementace léčivými přípravky s fixní kombinací vápníku a vitamínu D v celkové denní dávce 1 000 mg vápníku a 800 UI vitamínu D, která je rozdělena ideálně do dvou denních dávek z důvodu lepší vstřebatelnosti vápníku. V případě rizikových populačních skupin se doporučuje zvýšit denní udržovací dávku vitamínu D až na 2 000 UI ideálně formou vitamínu D3 (cholekalciferolu).
Na českém trhu je k dispozici mnoho přípravků s režimem výdeje buď na předpis, hrazených buď zcela, nebo částečně, nebo i volně prodejných. Vzhledem k nabídce na trhu lze výběr lékové formy suplementace vápníku a vitamínu D přizpůsobit potřebám jednotlivých pacientů. S ohledem na fakt, že pacienti s osteoporózou jsou převážně starší, polymorbidní, užívající velké množství léků, jeví se jako výhodné lékové formy, které se nepolykají, jako např. žvýkací tablety snadno rozpustné v ústech. Výhodné je, pokud má léčivý přípravek více příchutí, jejich střídání má pozitivní vliv na adherenci pacienta k této léčbě. Vysoká compliance v suplementaci vápníku a vitamínu D významně zvyšuje účinnost farmakologické terapie osteoporózy.
Osteoporóza je progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované ztrátou kostní hmoty a narušením kostní mikroarchitektury. Důsledkem je…
Česká republika patřila v rámci Evropské unie mezi země s několika nepříznivými charakteristikami týkajícími se osteoporózy. Měla a má vysokou…
Koncentrace vápníku v krevním séru (plazmě) není dostatečným ukazatelem metabolických procesů organismu, do kterých je kalcium zapojeno. Množství…