Compliance v suplementaci vápníku a vitaminu D

Osteoporóza je progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované ztrátou kostní hmoty a narušením kostní mikroarchitektury. Důsledkem je zvýšená křehkost kostí a sklon ke vzniku fraktur.¹ Osteopenie je stav charakterizovaný nižší hustotou kostí, než je normální.²

Celosvětová prevalence osteoporózy se odhaduje na 8 % celosvětové populace a dlouhodobě roste. Prevalence osteoporózy je celosvětově signifikantně vyšší u žen (11,7 %) než u mužů (2,5 %), a to zejména u postmenopauzálních žen (14,5 %).³

Osteoporózu definuje Světová zdravotnická organizace (WHO) pomocí tzv. T-skóre, kdy jeho hodnota je –2,5 a nižší. Hustota kostí je velmi snížena, kosti jsou křehké a snadno se lámou, riziko zlomenin je vysoké.² Hodnoty T-skóre podle WHO uvádí tabulka 1.

Tabulka 1 Hodnoty T-skóre podle WHO²

Vzhledem k tomu, že k úbytku kostní hmoty dochází bez příznaků, je osteoporóza často považována za „tiché onemocnění“. S tím, jak dochází k úbytku kostní tkáně a narušení kostní architektury, může dojít k tomu, že relativně malý náraz nebo pád způsobí zlomeninu nebo zhroucení obratlů, tzv. nízkotraumatickou zlomeninu. Výsledná zlomenina může u pacientů vést ke ztrátě mobility a nezávislosti v sebeobsluze, přičemž 25 % z nich vyžaduje dlouhodobou péči. Bohužel přibližně 24 % pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti starších 50 let zemře v roce následujícím po zlomenině.⁴

Prevalence osteopenie se odhaduje na 40,5 % celosvětové populace a také dlouhodobě roste. Prevalence osteopenie je celosvětově signifikantně opět vyšší u žen (43,9 %) než u mužů (35,6 %), a to zejména u žen postmenopauzálních (48,6 %).² Nejčastější věk, ve kterém bývá osteopenie diagnostikována, je kolem 60 let.⁵

Příjem vápníku a vitaminu D z běžné stravy je nedostatečný

Vápník a vitamin D jsou nezbytné pro zdraví a udržení normálního stavu kostí. Jejich suplementace z přirozené stravy je zejména ve vyšším věku nedostatečná.

Doporučovaný denní příjem vápníku u osob starších 50 let by měl být 1 200–1 500 mg. Nejvýhodnějšími zdroji vápníku v přirozené stravě jsou mléko a mléčné výrobky, ze kterých je vápník také dobře vstřebatelný. Vstřebatelnost vápníku naopak zhoršuje přítomnost oxalátů v některých typech zeleniny či v luštěninách (špenát, fazole, červená řepa, rebarbora), fytátů a vysokého množství vlákniny ve stravě (cereálie). Na vstřebávání vápníku ze stravy mají negativní vliv také fosfáty, které najdeme ve velmi slazených nápojích (např. coca-cola). Vstřebávání vápníku je negativně ovlivněno také léky (např. tetracyklin, H₂ blokátory, kortikoidy). Reálný příjem vápníku ze stravy v běžné populaci je tedy výrazně nižší než doporučovaný denní příjem. Reálný příjem vápníku se udává v rozmezí 500–700 mg/den, u stravy bez mléčných výrobků cca 500 mg vápníku.⁶

Vitamin D podporuje vstřebávání a využití vápníku v těle. Doporučený denní příjem vitaminu D by měl být 200 IU, což odpovídá 5 µg.⁷ Z přirozené stravy přijímáme zhruba 50–150 IU (1,25–3,75 µg) D vitaminu denně. Vyšší koncentrace vitaminu D nalezneme v rybím tuku, mořských rybách, vaječném žloutku, konzervovaných mořských rybách, v mléčných výrobcích (máslo, mléko). S věkem postupně klesá enzymatická výbava zajišťující schopnost tvořit vitamin D v kůži až o 75 %, navíc bývá snížena i konverze 25-hydroxyvitaminu D₃ na 1,25 dihydroxyvitamin D₃ vlivem poklesu renálních funkcí. UV filtry opalovacích krémů snižují UV záření až o 98 %, což zvyšuje riziko nedostatku vitaminu D i u mladé populace.

Důsledkem je tak nedostatečná saturace vitaminem D nejen u starší populace, porucha vstřebávání vápníku z přirozené stravy, zvýšená hladina parathormonu a akcelerace úbytku kostní hmoty.⁶

Suplementace vápníku a vitaminu D v prevenci a léčbě osteoporózy

Vzhledem k tomu, že při běžných stravovacích zvyklostech téměř nelze dosáhnout požadovaného příjmu vápníku a vitaminu D z přirozené stravy, je u pacientů vhodná farmakologická suplementace. Z hlediska vstřebatelnosti se jako nejvýhodnější ukazuje kalcium citrát, který je dobře tolerován u starších osob, pro jeho absorpci není nezbytné kyselé prostředí a může se podávat nezávisle na jídle. Vstřebatelnost vápníku ovlivňuje také výše dávky podané najednou, doporučuje se, aby jednotlivá dávka vápníku nepřekročila 500 mg. Nejvýhodnější je užívat vápník na noc, protože tak snížíme noční zvýšenou hladinu parathormonu, což má příznivý vliv na osteoresorpci.⁶

Metaanalýza zahrnující 68 500 pacientů ukázala, že vápník a vitamin D podávané současně snižují výskyt zlomenin kyčle, celkových zlomenin a pravděpodobně i zlomenin obratlů bez ohledu na věk, pohlaví nebo předchozí prodělané zlomeniny. Z metaanalýzy vyplývá doporučovaná suplementace vápníku v denní dávce 1 000 mg a vitaminu D 400–800 IU. Neprokázalo se, že vitamin D₃ podávaný samostatně je účinný v prevenci zlomenin v případě pádů.⁸ Vitamin D₃ ale příznivě ovlivňuje svalovou sílu, čímž snižuje riziko pádů u starší populace o 22–49 %.⁶

Také české odborné zdroje doporučují podobné hodnoty denních dávek vápníku a vitaminu D. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře uvádějí pro léčbu osteoporózy doporučený celkový příjem vápníku u postmenopauzálních žen mezi 1 000–1 500 mg denně, preferován je fyziologický příjem vápníku ze stravy. Doporučená denní dávka vitaminu D je 800 IU denně u jedinců s pravidelnou expozicí slunečnímu záření.⁹

Další publikovaná metaanalýza 29 studií s více než 63 000 analyzovanými pacienty se zabývala studiemi suplementace vápníku a vápníku v kombinaci s vitaminem D pro prevenci zlomenin a úbytku kostní hmoty. Autoři dospěli k závěru, že léčba byla spojena s 12% snížením rizika zlomenin všech typů. Studie s vyšší mírou dodržování léčby prokázaly významné snížení rizika ve srovnání se studiemi s nižší mírou dodržování léčby. V 8 studiích s více než 80% mírou compliance bylo zjištěno 24% snížení rizika všech zlomenin. Závěr autora byl, že vápník nebo vápník v kombinaci s doplňky vitaminu D je účinný v preventivní léčbě osteoporózy u osob ve věku 50 let a starších. Nejlepšího účinku bylo dosaženo při minimálních dávkách 1 200 mg vápníku a 800 jednotek vitaminu D denně.⁴

Compliance v suplementaci vápníku a vitaminu D

Pojem compliance lze volně popsat jako ochotu ke spolupráci a dodržování léčebného režimu. V širším kontextu se compliance netýká pouze užívání léků, ale lze sem zahrnout také širší spolupráci s lékařem během léčby.¹⁰ Compliance s užíváním léků u chronických onemocnění bývá obecně problematická, zvláště u starších a polymorbidních pacientů, kteří užívají velké množství léčivých přípravků několikrát denně. Vezmeme-li jako příklad hypotetickou starší pacientku, která se léčí s chronickou obstrukční plicní nemocí, diabetem 2. typu, osteoporózou, hypertenzí a osteoartritidou, podle doporučených postupů by měla pravidelně užívat až 12 různých léčiv.

Některé tablety mohou být například až dva centimetry dlouhé a polykání několika takových tablet denně je zvláště u starších pacientů problém. Další věcí, která obecně snižuje compliance pacienta, je způsob užívání. Některé léky se musejí užívat nalačno (minimálně s odstupem 2 hodiny od jídla), některé pouze s jídlem, některé se musejí užívat ráno, jiné večer, u některých nerozhoduje doba podání nebo užívání s jídlem.

Compliance pacienta s léčbou závisí také mimo jiné i na velikosti a případně chuti/pachuti podávaných léčiv. A aby těch problémů s compliance pacienta s léčbou nebylo málo, existují léčiva, po jejichž podání pacient musí zůstat např. hodinu ve vzpřímené poloze atd. Příčin non-compliance a problémů pacienta s léčbou je mnoho. Odhady ukazují, že až 50 % seniorů chybuje v užívání léků a až 15 % pacientů předepsané léky vůbec neužívá.¹¹

Osteoporóza pacienty nebolí, necítí omezení, necítí se nemocní. Tento fakt bohužel zhoršuje compliance s léčbou tohoto onemocnění, protože, jak ukazují klinická data, mnozí pacienti nechtějí užívat velké množství přípravků, které jim nemusejí chutnat, případně jim přinášejí omezení daná způsobem podávání (například užívání nalačno).

Z klinických dat vyplývá, že byť suplementace vápníku spolu s vitaminem D jako prevence zlomenin a ztráty kostní hmoty je spojena se signifikantním snížením rizika zlomenin všech typů, pacienti léčbu často nedodržují. Studie RECORD zkoumala 5 292 osob starších 70 let s cílem zhodnotit účinnost suplementace vápníku a/nebo vitaminu D v sekundární prevenci zlomenin. Sledování trvalo 24 až 62 měsíců. Během sledování se ukázalo, jak významný problém představuje dodržování suplementace vápníku a vitaminu D. Po dvou letech od nasazení terapie vápník + vitamin D léčebný režim dodržovalo pouze 55 % pacientů.⁴

Je proto důležité pacientům v rámci léčby osteoporózy opakovaně zdůrazňovat důležitost compliance s léčbou suplementací vápníku a vitaminu D, aktivně s pacientem vybrat takové léčivé přípravky, ze kterých bude mít pacient prospěch a bude je užívat s chutí.

Vzhledem k nabídce na trhu lze výběr lékové formy suplementace vápníku a vitaminu D přizpůsobit potřebám pacientů. K dispozici jsou tablety, které se polykají celé, je nutné je zapíjet sklenicí vody; žvýkací tablety, které se zcela rozžvýkají nebo samovolně rozpustí na jazyku, aniž by bylo nutné zapíjení; granulát pro přípravu roztoku nebo šumivé tablety, které je třeba rozpustit ve sklenici vody a ihned vypít. Šumivé formy jsou výhodné z hlediska nejvyšší absorpce, nicméně nejsou ideální u starších pacientů z důvodu vysokého obsahu iontů.¹¹ Výhodou je, pokud nasazený preparát suplementace má více příchutí, které lze libovolně střídat.

Pro zvýšení adherence k léčbě je mimo jiné možné pacientovi doporučit, aby obměňoval varianty příchutí zvoleného léčivého přípravku. 

Závěr

Dostatečný příjem vápníku a vitaminu D je klíčový pro prevenci a léčbu osteoporózy. Jejich příjem z přirozené stravy je ale nedostatečný, proto se pacientům doporučuje farmakologická suplementace. V rámci suplementace preferujeme registrované léčivé přípravky s prokázaným účinkem oproti potravinovým doplňkům, u kterých před uvedením na trh není výrobce povinen ověřovat účinnost.¹² Jako nejvýhodnější se jeví suplementace léčivými přípravky s fixní kombinací vápníku a vitaminu D v celkové denní dávce 1 000 mg vápníku a 800 UI vitaminu D rozdělené ideálně do dvou denních dávek z důvodu lepší vstřebatelnosti vápníku. U pacientů, kteří mají problém s dodržováním léčebného režimu 2× denně, lze s výhodou použít léčivé přípravky obsahující celou doporučenou denní dávku v jedné tabletě, tedy s dávkováním 1× denně. Vzhledem k převaze starších, polymorbidních pacientů užívajících velké množství léků se jako výhodné jeví lékové formy, které se nepolykají, jako např. žvýkací tablety snadno rozpustné v ústech. Výhodné je, pokud má léčivý přípravek více příchutí, jejichž střídání má pozitivní vliv na adherenci pacienta k léčbě. Vysoká compliance v suplementaci vápníku a vitaminu D významně snižuje riziko zlomenin. Dlouhodobá compliance pacienta s léčbou osteoporózy jako onemocnění, které nebolí a zdánlivě jej nijak neomezuje, je problematická. Pro úspěšnost léčby je zásadní pacientovi opakovaně vysvětlovat důležitost suplementace vápníku a vitaminu jako nedílné součásti léčby tohoto onemocnění.

Reference

1. Professor Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137–1141.
2. https://www.niams.nih.gov/health-topics/bone-mineral-density-tests-what-numbers-mean
3. https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/osteoporoza-nejcasteji-lame-zapesti-a-krcky-jak-zlomeninu-poznat-a-k-cemu-je-to-dobre
4. Sunyecz JA. The use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis. Ther Clin Risk Manag 2008;4:827–836. doi:10.2147/tcrm.s3552 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2621390/pdf/TCRM-4-827.pdf
5. Varacallo MA, Seaman TJ, Jandu JS, et al. Osteopenia. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499878/
6. Kučerová I. Výživa v prevenci a v léčbě osteoporózy. Interní Med 2010;12:450–453.
7. Odstavec předpisu 450/2004 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 450/2004 Sb., o označování výživové hodnoty potravin. https://mze.gov.cz/public/portal/mze/legislativa/vap58266-1324
8. Abrahamsen B, Smedshaug GB, Kvaavik E, et al. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ 2010;340:b5463. doi:10.1136/bmj.b5463
9. Palička V, et al. Osteoporóza – doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2023.
10. Lapka M. Specifika farmakoterapie u seniorů. Medicína po promoci 2005;1:75–77.
11. Ládová K, Macek K, Malý J. Farmaceut jako aktivní člen týmu pečujícího o pacienty s osteoporózou – možnosti jeho intervencí. Prakt lékáren 2013;9:187–191.
12. Krajčová V. Registrovaný léčivý přípravek a doplněk stravy – rozdíly a dopady na zdraví pacienta. Remedia 2019;29:52–55.