Vápník a vitamín D v gynekologické praxi: prevence osteoporózy a péče o ženy v různých životních obdobích

Role gynekologa v diagnostice, prevenci a léčbě osteoporózy 

Role gynekologa v péči o celkové zdraví ženy je v České republice komplexní a zdaleka se neomezuje pouze na reprodukční orgány. Gynekolog představuje pro řadu žen důležitý kontakt se zdravotním systémem, který zajišťuje preventivní, diagnostickou i léčebnou péči v průběhu celého života – od dospívání přes těhotenství až po menopauzu. Role gynekologa v prevenci a léčbě osteoporózy je významná, a to nejen v postmenopauzálním období, ale i v dospívání a v období do cca 30 let života, kdy se organismus vyvíjí a dosahuje maximálního množství kostní hmoty, v graviditě, po porodu a po dobu kojení, ale také v premenopauze. V období menopauzy je prevence a léčba osteoporózy pro ženu zcela zásadní zejména kvůli úbytku estrogenu, což vede k rychlejší ztrátě kostní hmoty a zvýšenému riziku zlomenin. To potvrzuje i nastavení screeningového programu časného záchytu osteoporózy v ČR, který probíhá od 1. 4. 2023 a podílejí se na něm Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení soukromých gynekologů ČR a zdravotní pojišťovny. Screening osteoporózy se stal automatickou součástí preventivní gynekologické prohlídky rizikových pacientek.¹ Gynekolog indikuje tyto pacientky k denzitometrickému vyšetření (DXA), provádí komplexní anamnézu k posouzení rizikových faktorů, zahájí základní opatření, ale komplikované případy patří do péče osteolog

Prevalence osteoporózy a osteopenie v ČR

Osteoporóza je metabolické onemocnění skeletu spojené s úbytkem kostní hmoty, které postihuje ve větší míře ženy než muže. Osteoporóza jako taková nebolí, nejzávažnější komplikací je zvýšené riziko výskytu fraktur, kdy ke zlomenině může dojít i v případě relativně malého nárazu nebo pádu. To činí z osteoporózy onemocnění s vysokou morbiditou i mortalitou a vysokými ekonomickými náklady na komplexní péči o pacienty.

Prevalence osteoporózy, definované podle diagnostických kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) jako T-skóre –2,5 SD a nižší, dosáhla v roce 2019 v ČR 5 %, což sice odpovídá evropskému průměru², ale musíme vzít v potaz, že u onemocnění, které nebolí, není často diagnostikováno a léčeno, může být tudíž ve skutečnosti takto zjišťovaná hodnota prevalence podhodnocena. Celosvětová prevalence osteoporózy se odhaduje na 8 % celosvětové populace a dlouhodobě roste. Prevalence osteoporózy je celosvětově signifikantně vyšší u žen (11,7 %) než u mužů (2,5 %), a to zejména u postmenopauzálních žen (14,5 %).³

Prevalence osteopenie se odhaduje na 40,5 % celosvětové populace a také dlouhodobě roste. Prevalence osteopenie je celosvětově signifikantně opět vyšší u žen (43,9 %) než u mužů (35,6 %), a to zejména u žen postmenopauzálních (48,6 %).⁴ Nejčastější věk, ve kterém bývá osteopenie diagnostikována, je kolem 60 let.⁵ Vzhledem k tomu, že populace stárne, lze do budoucna odhadovat stálý nárůst prevalence osteopenie i osteoporózy.

Diagnostická kritéria osteoporózy a osteopenie

Nejčastěji používanou diagnostickou metodou osteoporózy je dvojitá energetická rentgenová absorpciometrie (DXA), která měří kostní minerální hustotu (bone mineral density, BMD). Hustota kostí se většinou vyhodnocuje zejména v místech, kde je riziko zlomenin nejvyšší (bederní páteř, kyčle, předloktí). Výjimkou jsou pacientky s hyperparatyreózou a s chronickou renální insuficiencí, kde se BMD měří v oblasti zápěstí.⁶ Pokud má pacientka některé z těchto onemocnění, je třeba vyznačit to do žádanky.

Osteoporózu definuje WHO pomocí tzv. T-skóre, kdy jeho hodnota je –2,5 a nižší. Hustota kostí je velmi snížena, kosti jsou křehké a snadno se lámou, riziko zlomenin je vysoké.⁶ Hodnoty T-skóre podle WHO uvádí tabulka 1.

Na základě výsledku DXA vyšetření zahájíme preventivní suplementaci vápníkem a vitamínem D, léčbu osteoporózy antiresorpčními léky v kombinaci se suplementací vápníkem a vitamínem D,  nebo pacientku odešleme ke klinickému osteologovi.^6,7

Prevence a léčba osteopenie a osteoporózy

Prevence osteopenie a osteoporózy spočívá především v dostatečném příjmu vápníku a vitamínu D, pravidelné pohybové aktivitě, prevenci pádů a podle individuálního rizika také v suplementaci. V současné době je na trhu dostupné nepřeberné množství kombinovaných přípravků s vápníkem a vitamínem D (ideálně ve formě D₃, cholekalciferolu), ať už se jedná o registrované léčivé přípravky, nebo doplňky stravy. Základním rozdílem mezi léčivými přípravky je, že léky musejí před uvedením na trh projít obsáhlým registračním procesem, v jehož rámci se hodnotí kvalita, účinnost a bezpečnost léčivého přípravku. Posuzují se také indikace, kontraindikace a dávkování přípravku. Na rozdíl od registrovaných léčivých přípravků není u doplňků stravy před uvedením na trh výrobce povinen ověřovat a dokládat jejich účinnost.⁸

Léčba osteoporózy v ordinaci gynekologa zahrnuje vlastní antiosteoporotickou léčbu v kombinaci se suplementací vápníkem a vitamínem D₃, ale také edukaci pacientek ohledně výživy a režimových opatření. Mezi režimová opatření patří zejména přiměřená pohybová zátěž se zátěží, prevence pádů, zdravá a vyvážená strava s dostatečným příjmem bílkovin, omezení nadměrné konzumace alkoholu a nekouřit.

Antiresorpční přípravky první volby jsou především bisfosfonáty a denosumab indikovaný u osob starších 70 let nebo osob po osteoporotické fraktuře. U osob mladších 70 let lze podle úhradových kritérií použít denosumab pouze jako léčbu v 2. linii, tedy při kontraindikacích, nesnášenlivosti či neúčinnosti bisfosfonátů. Před zahájením antiresorpční léčby je vhodné doporučit pacientku ke stomatologickému vyšetření se sanací chrupu (jako prevence osteonekrózy čelisti).⁹

Základní charakteristikou bisfosfonátů je pevná vazba na kostní minerál a blokace metabolismu osteoklastů, vedoucí k jejich apoptóze. Bisfosfonáty jsou rozsáhlá skupina, jejíž představitelé se liší ve dvou základních charakteristikách. Zjednodušeně lze říci, že velmi vysokou afinitu a pevnost vazby k hydroxyapatitu mají například alendronát a zoledronát (kyselina zoledronová), velmi výrazný blokační efekt na metabolismus osteoklastů má ibandronát či zoledronát. Vstřebávání bisfosfonátů po perorální aplikaci je velmi nízké (vstřebává se méně než 1 % podané dávky), ale účinek, především u přípravků s vysokou vazbou na kostní minerál, přetrvává velmi dlouho i po vysazení přípravku.

Bisfosfonáty existují ve formách pro perorální i parenterální aplikaci a volba přípravku je velmi individuální: jak podle požadovaného účinku, tak cesty aplikace či compliance pacientky.

Nejčastěji používanými přípravky jsou bisfosfonáty: ibandronát 150 mg p.o. 1× měsíčně nebo v i.v. formě 1× za 3 měsíce, alendronát 70 mg p.o. 1× týdně, risedronát 35 mg p.o. 1× týdně, zoledronát podávaný ve formě krátké (nejlépe 30–45minutové) infuze jednou ročně.⁷

Podání bisfosfonátů je kontraindikováno u pacientek s renální insuficiencí, hypokalcemií, s akutním onemocněním horního gastrointestinálního traktu (Barrettův jícen, gastritida, vředy). Důležité je také edukovat pacientky o způsobu podání bisfosfonátů a přípravku s vápníkem a vitamínem D, který se má podávat s odstupem nejméně jedné hodiny před podáním nebo po podání perorálního (p.o.) bisfosfonátu.⁷ Antiresorpční léčba je dlouhodobá. Terapie delší než dva roky je hrazena pouze u nemocných s prokazatelnou zástavou úbytku kostní hmoty.⁹

Po nasazení medikace je vhodné po 3 měsících provést u pacientek kontrolu nastavení léčby, kdy se zaměřujeme zejména na zjištění tolerance medikace, případné nežádoucí účinky a opět zdůrazníme důležitost suplementace vápníku a vitamínu D pro úspěšnost léčby, abychom udrželi compliance. Za 6 měsíců a po 1 roce se doporučuje kontrola laboratorních markerů: kreatinin, vápník (Ca), fosfor (P), alkalická fosfatáza (ALP), poměr vápníku a kreatininu v moči (U-Ca/krea). Kontrolní denzitometrie by měla být provedena za 1 až 2 roky.

Nastavenou léčbu lze považovat za efektivní, pokud se daří udržet nebo o něco zlepšit hodnotu BMD, nelze však očekávat normalizaci nálezu na DXA. U méně rizikových pacientek a u pacientek, kde se BMD zlepšila nad hodnotu –2,5, se doporučuje léčbu po 5 letech přehodnotit a zvážit její případné vysazení na 1 až 2 roky, a dále pokračovat podle výsledků kontroly BMD. U rizikových pacientek (s frakturami, s nízkou BMD, u pacientek s kortikoterapií) by mělo dojít k přehodnocení léčby po 10 letech.⁷

Důležitost suplementace vápníku a vitamínu D pro úspěšnou léčbu osteoporózy

Metaanalýza 29 studií s více než 63 000 pacienty ukázala, že vápník a vitamín D podávané současně snižují výskyt zlomenin kyčle, celkových zlomenin a pravděpodobně i zlomenin obratlů bez ohledu na věk, pohlaví nebo předchozí prodělané zlomeniny. Z metaanalýzy vyplývá doporučovaná suplementace vápníku v denní dávce 1 000 mg a vitamínu D 400–800 IU.¹⁰

Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro léčbu osteoporózy uvádějí hodnoty denních dávek suplementace vápníku a vitamínu D podobné jako výše uvedená metaanalýza. Uváděný doporučený celkový příjem vápníku u postmenopauzálních žen je mezi 1 000–1 500 mg denně, počítá se i s částečným fyziologickým příjmem vápníku ze stravy. Doporučená denní dávka vitamínu D je 800 IU denně u jedinců s pravidelnou expozicí slunečnímu záření (obličej, dekolt, ruce).⁷ Některé odborné zdroje uvádějí i vyšší doporučovanou denní dávku, až 2 000 IU denně.⁹

Vzhledem k nabídce na trhu lze výběr lékové formy suplementace vápníku a vitamínu D₃ přizpůsobit potřebám pacientů. Zvýšit adherenci k této léčbě může pomoci, když pacient má možnost obměňovat různé varianty příchutí zvoleného léčivého přípravku.

Další pozitivní efekty suplementace vápníku a vitamínu D u gynekologických diagnóz

Suplementace vápníku a vitamínu D během těhotenství může zlepšit zdraví matky i plodu a předcházet potenciálním komplikacím spojeným s nízkou hladinou vápníku v organismu matky. Nízký příjem vápníku během těhotenství může vést k mobilizaci vápníku z kostní hmoty matky, aby se uspokojily potřeby plodu. Odborná data z roku 2019 na západní populaci (USA) ukazují, že i když většina žen zařazených do studie uvádí, že konzumuje 60–80 % doporučené denní dávky vápníku (pro účely studie definované 1 000 mg/den), jejich průměrný denní příjem vápníku byl 733 ± 350 mg a pouze 25 % žen splnilo doporučenou denní dávku 1 000 mg denně.¹¹ Klinická data ukazují, že nedostatečný příjem vápníku zvyšuje úbytek kostní hmoty matky během těhotenství, naopak dostatečná saturace vápníkem a vitamínem D₃ zlepšuje regeneraci kostí po porodu. Po kontrole výchozí hodnoty kostní hmoty, koncentrací 25-hydroxyvitamínu D v séru, délky kojení a indexu tělesné hmotnosti měla skupina s vápníkem 12 měsíců po porodu významně větší nárůst celkové BMD radiální kosti (P ​​= 0,02) a BMD kortikální části tibie (P = 0,03) než skupina s placebem. Minerální hustota trabekulární a celkové BMD tibie se ve skupině s vápníkem ve stejných modelech vyznačovaly vyššími hodnotami (P < 0,06) než ve skupině s placebem. Proto se doporučuje pokračovat se suplementací vápníku a vitamínu D₃ i v období po porodu i u nekojících matek.¹³

Dostatečná saturace vápníkem a vitamínem D během těhotenství může snižovat riziko hypertenzních komplikací těhotenství, zejména u žen s nízkým příjmem kalcia. Naopak deficit vápníku může v těhotenství vést ke komplikacím, jako je preeklampsie či gestační diabetes.¹² Metaanalýza 109 studií na téma suplementace kalcia a vitamínu D u těhotných prokázala, že v porovnání s placebem dochází ke snížení rizika preeklampsie, předčasných porodů a mateřské morbidity i mortality.¹⁴

Odborná doporučení ohledně příjmu vápníku pro těhotné a kojící ženy se mírně liší podle zdroje, ale obecně se shodují na nutnosti zvýšeného příjmu oproti běžné populaci, a to zejména pro vývoj kostry plodu a prevenci řídnutí kostí u matky. WHO doporučuje suplementaci kalcia v dávkách 1 500–2 000 mg/den zejména u těhotných žen v populacích s nízkým dietním příjmem kalcia. V našich podmínkách, kdy jsou mléčné výrobky běžnou součástí české stravy, uvádějí lokální zdroje doporučený denní příjem vápníku 1 200–1 600 mg.¹¹ Vápník se opět doporučuje suplementovat formou přípravků s fixní kombinací s vitamínem D₃, který napomáhá vstřebávání vápníku do organismu. Vitamín D₃ je v těhotenství klíčový také pro vývoj kostí, zubů a imunity plodu, přičemž doporučená denní dávka je obvykle 800–1 000 IU.

Vápník a vitamín D ovlivňují nejen zdraví kostí, ale hrají důležitou roli i při léčbě dalších stavů, jako je regulace menstruace a zvládání premenstruačního syndromu (PMS).

Dysmenorea postihuje přibližně 80 % dospívajících dívek, významně zhoršuje jejich kvalitu života, narušuje spánek, fyzickou i duševní výkonnost a vyvolává změny nálad. Některé studie naznačují možný příznivý vliv suplementace vápníku a vitamínu D na symptomy PMS a primární dysmenorey tím, že snižuje křeče děložního svalstva a snižuje intenzitu bolesti. Suplementace vápníku v kombinaci s vitamínem D₃ pomáhá snižovat bolesti a celkovou tenzi a v důsledku vede ke snížení potřeby užívat analgetika.¹⁵

Premenstruační syndrom postihuje miliony žen v premenopauze a je popisován jako jedna z nejčastějších poruch u žen. Výzkum v posledních několika letech naznačuje, že vápník a vitamín D ovlivňují cyklické výkyvy během menstruačního cyklu. Ovariální hormony ovlivňují metabolismus vápníku, hořčíku a vitamínu D. Estrogen reguluje metabolismus vápníku, absorpci vápníku ve střevě a expresi a sekreci genů příštítných tělísek, což spouští výkyvy v průběhu menstruačního cyklu. Změny v homeostáze vápníku (hypokalcemie a hyperkalcemie) jsou již dlouho spojovány s mnoha afektivními poruchami. Lze konstatovat, že PMS má mnoho společných rysů s depresí, úzkostí a dysforickými stavy. Podobnost mezi příznaky PMS a hypokalcemie je pozoruhodná. Klinické studie u žen s PMS zjistily, že suplementace vápníku účinně zmírňuje většinu symptomů nálady a somatických symptomů. Dosavadní důkazy naznačují, že ženy se symptomatologií luteální fáze cyklu mají základní dysregulaci vápníku se sekundární hyperparatyreózou a deficitem vitamínu D. U části žen s PMS byla popsána souvislost se změnami kalciové homeostázy a vitamínu D, kauzální vztah však nelze formulovat jednoznačně.¹⁶

Závěr

Vápník a vitamín D jsou klíčové mikronutrienty pro zdraví žen napříč životními fázemi, přičemž jejich dostatečná saturace je zásadní nejen pro prevenci a léčbu osteopenie i osteoporózy, ale i v dalších klinických stavech, se kterými se běžně setkáváme v gynekologické praxi. Pro dosažení dostatečné saturace vápníkem a vitamínem D je zásadní pacientkám opakovaně vysvětlovat a připomínat, že běžný dietní příjem vápníku a vitamínu D nemusí být dostatečný, proto je vhodné jej aktivně hodnotit a podle potřeby doplnit suplementací. V rámci farmakologické suplementace preferujeme registrované léčivé přípravky s prokázaným účinkem oproti potravinovým doplňkům. U pacientek vyžadujících suplementaci lze využít přípravky obsahující kombinaci vápníku a vitamínu D₃ v doporučených denních dávkách. Na trhu jsou vedle běžných tablet dostupné také uživatelsky přívětivé lékové formy, které se nepolykají, jako jsou např. žvýkací tablety snadno rozpustné v ústech.

Zdroje:

1. PROGRAM ČASNÉHO ZÁCHYTU OSTEOPORÓZY: PARAMETRY A PRVNÍ ZKUŠENOSTI Z PRAXE. ProLékaře.cz [online]. 2024 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/tema/Osteoporoza_trendy_v_ST/detail/program-casneho-zachytu-osteoporozy-parametry-a-prvni-zkusenosti-z-praxe-140913. 
2. MeDitorial [online]. SCOPE 2021 – stav osteoporózy a její léčby v evropských zemích, 2023 [cit. 2024-07-24]. Available from https://www.prolekare.cz/tema/Osteoporoza_tren- dy_v_ST/detail/scope-2021-stav-osteoporozy-a-jeji-lecby-v-evropskych-zemich-135134
3. OSTEOPORÓZA NEJČASTĚJI LÁME ZÁPĚSTÍ A KRČKY. JAK ZLOMENINU POZNAT A K ČEMU JE TO DOBRÉ. VZP ČR [online]. 31. 10. 2023 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z: https://www.vzp.cz/o-nas/aktuality/osteoporoza-nejcasteji-lame-zapesti-a-krcky-jak-zlomeninu-poznat-a-k-cemu-je-to-dobre.
4. BONE MINERAL DENSITY TESTS: WHAT THE NUMBERS MEAN. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS) [online]. Únor 2025 [cit. 2026-04-16]. Dostupné z: https://www.niams.nih.gov/health-topics/bone-mineral-density-tests-what-numbers-mean.
5. Varacallo MA, Seaman TJ, Jandu JS, et al. Osteopenia. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499878/
6. Dejdarová L, Mimrová D, Dvořák P. Screening osteoporózy v ordinaci praktického lékaře. Practicus 2025;5:40–47. Dostupné z: https://www.practicus.eu/file/3cf7e0c49df988c36d3bcb056f3073f7/208/Practicus2025-05-br.pdfmateriály
7. Palička V, Rosa J, Pikner R, Býma S. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – Osteoporóza, Novelizace 2023.
8. Sovová E. Suplementace vitaminu D – aktuální poznatky. Med praxi 2022;19:304–307. DOI: 10.36290/med.2022.046.dostupné z: https://www.solen.cz/pdfs/med/2022/04/11.pdf
9. DIAGNOSTIKA A LÉČBA POSTMENOPAUZÁLNÍ OSTEOPORÓZY: Doporučené postupy ČGPS ČLS JEP. Česká gynekologie [online]. 2022;87:1–4 [cit. 2026-04-16]. Sbírka doporučených postupů č. 4/2022. Dostupné z: https://www.gynultrazvuk.cz/uploads/recommendedaction/101/doc/j-2022-04-diagnostika-a-lecba-postmenopausalni-osteoporozy.pdf
10. Abrahamsen B, Smedshaug GB, Kvaavik E, et al. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ 2010;340:b5463. doi:10.1136/bmj.b5463
11. VÁPNÍK V DIETĚ. NZIP: Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 30. 1. 2024 [cit. 2026-04-16]. ISSN 2695-0340. Dostupné z: https://www.nzip.cz/clanek/536-vapnik-v-diete
12. Gomes F, Ashorn P, Askari S, et al. Calcium supplementation for the prevention of hypertensive disorders of pregnancy: current evidence and programmatic considerations. Ann N Y Acad Sci 2022;1510:52–67. doi: 10.1111/nyas.14733. Epub 2022 Jan 8. PMID: 35000200; PMCID: PMC9306576
13. Cullers A, King JC, Van Loan M, et al. Effect of prenatal calcium supplementation on bone during pregnancy and 1 y postpartum. Am J Clin Nutr 2019;109:197–206. doi: 10.1093/ajcn/nqy233. PMID: 30649176; PMCID: PMC6900564
14. Browne JL, Klipstein-Grobusch K, et al. Prevention of Hypertensive Disorders of Pregnancy: a Novel Application of the Polypill Concept. Curr Cardiol Rep 2016;18:59. doi: 10.1007/s11886-016-0725-x. PMID: 27209297; PMCID: PMC4875943
15. Donayeva A, Amanzholkyzy A, Abdelazim I, et al. The effects of vitamin D and calcium on primary dysmenorrhea: a systematic review. J Med Life 2023;16:1597–1605. doi: 10.25122/jml-2023-0248. PMID: 38406773; PMCID: PMC10893561
16. Thys-Jacobs S. Micronutrients and the premenstrual syndrome: the case for calcium. J Am Coll Nutr 2000;19:220–227. doi: 10.1080/07315724.2000.10718920. PMID: 10763903