Česko chce dostat onkologii na evropské výsluní

Každý rok v České republice umírá na zhoubný novotvar 28 000 osob. Příležitostí, jak to změnit, je i nastávající předsednictví Rady EU. Právě onkologie je jedním z hlavních témat, která by chtělo Česko během tohoto období přivést do centra pozornosti – a zvláště pak nerovnost v přístupu k onkologické péči. Předzvěstí takového záměru byla diskuse u kulatého stolu, která proběhla začátkem května v Praze. Složení mluvčích zde sice ještě nebylo mezinárodní, setkání však již mělo zřetelný evropský nadhled. Akci spolupořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

„Péče o onkologické pacienty v posledních patnácti letech u nás dosáhla významných úspěchů. Čeští pacienti si mnohdy ani neuvědomují, jak kvalitní léčby se jim dostává. Když se ale podíváme za kulisy, najdeme prostor pro zlepšení, a to i pokud jde o rovný přístup k péči,“ řekl v úvodu moderátor diskuse Mgr. Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku.

Aktuální dění v přístupu k onkologickým onemocněním na evropské úrovni v krátké prezentaci shrnula MUDr. Kateřina Kopečková, Ph.D., zástupkyně přednostky pro vědu a výzkum Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Nejprve zdůraznila význam Evropského plánu boje proti rakovině (Europe’s Beating Cancer Plan – EBCP). Ten byl přijat v únoru 2021 na velmi vysoké politické úrovni a představuje jednu ze stěžejních strategií Evropské komise v oblasti ochrany veřejného zdraví pro toto nové funkční období. Pokrývá čtyři hlavní témata: prevenci, včasný záchyt, diagnostiku a léčbu a kvalitu života pacientů, a to nejen těch na léčbě. Tyto oblasti podle MUDr. Kopečkové víceméně korelují se strategickými cíli připravovaného českého Národního onkologického plánu (NOP). V obou dokumentech je zdůrazněn význam výzkumu, inovací, digitalizace i nových technologií.

MUDr. Kopečková zmínila několik aktuálních projektů realizovaných v rámci EBCP. „Za velmi ambiciózní cíl považuji například záměr mít do roku 2030 proočkováno proti HPV alespoň 90 procent dívek a významně zvýšit podíl takto vakcinovaných chlapců.“ Z hlavních aktivit EBCP zmínila i Evropskou iniciativu pro zobrazování onkologických onemocnění (European Cancer Imaging Initiative), jejímž cílem je vytvoření atlasu anonymizovaných snímků jednotlivých typů nádorů pořízených zobrazovacími metodami. „Atlas by měl být do konce letošního roku volně dostupný všem lékařům a výzkumníkům a mimo jiné by měl být oporou pro vstup umělé inteligence pro hodnocení zobrazovacích metod.“

V rámci finančního programu „EU pro zdraví“ (EU4Health) 2017–2027 probíhá řada aktivit k naplnění cílů EBCP. Dvou aktivit se účastní také motolské a brněnské národní onkologické centrum: jde o zapojení do sítě evropských komplexních onkologických center a vytvoření evropského systému informací o onkologických onemocněních (zejména jejich vzácných typech) a jejich sdílení mezi klinickými pracovišti a výzkumníky (IDEA4RC).

Další stěžejní iniciativou EBCP je Evropský registr nerovností v oblasti rakoviny (European Cancer Inequalities Registry), který shromažďuje data o rozdílech v přístupu k péči mezi zeměmi, regiony nebo na základě sociálních aspektů. Na stránkách Evropské komise je dostupná aplikace, v níž lze jednotlivé nerovnosti dohledat. Obsahuje například srovnání úmrtnosti na nádorová onemocnění v jednotlivých zemích. Data z roku 2018 ukazují, že v ČR je onkologická úmrtnost srovnatelná s Německem nebo Nizozemskem. „Dosáhli jsme tedy v tomto hlavním parametru velkého pokroku. Podle dat z databáze GLOBOCAN u nás jednoznačně klesá incidence i mortalita onkologických onemocnění a přežití nemocných se zhoubným nádorem se prodlužuje. Dochází tak k nárůstu prevalence,“ uvedla MUDr. Kopečková s tím, že se zlepšuje nejen léčba, ale i prevence onkologických onemocnění: „Jsme například první evropskou zemí, která zavedla plošný screening karcinomu plic.“

Pro posouzení nerovností je nezbytná dostupnost dat. Evropská komise předložila nové nařízení o vytvoření Evropského prostoru pro sdílení zdravotnických dat (European Health Data Space), které má ambici změnit přístup ke zdravotním datům a jejich využívání.

Návrh NOP ČR deklaruje zajištění rovného přístupu k nejvyšší možné kvalitě péče a života po celé ČR bez regionálních i sociálních rozdílů v dostupnosti péče i v různých stadiích onemocnění. „Určitě u nás existují regionální rozdíly, a nestojí za nimi vždy vzdálenost od komplexních onkologických center, velkou roli hrají i obtížně definovatelné sociální aspekty.“ Dostupnost péče je rozdílná i podle typu diagnózy (časté vs. vzácné nádory), podle příslušnosti pacienta ke zdravotní pojišťovně (zejména kvůli rozdílnosti ve schvalování léčby přes paragraf 16 zákona č. 48/1997 Sb.). Dostupnost moderních terapií by se díky přijetí novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, měla zlepšit, protože novela ulehčuje vstup inovativních léků do systému. „S implementací do běžné praxe máme problém např. u tzv. tumor agnostické léčby, která už ze svého principu vyžaduje úplně jiné regulační prostředí.“ Bolavým místem českého systému je podle MUDr. Kopečkové neprovázanost zdravotního a sociálního systému. Posílit by se rovněž mělo zapojení pacientských organizací do rozhodovacích procesů. „Slabým článkem je také porovnávání kvality poskytované péče, už proto, o jak citlivá data se jedná. Do komplexních onkologických center se koncentrují nejsložitější případy, takže obvyklé kategorie, jako jsou přežití či úmrtnost, nevypovídají o kvalitě daného zařízení.“ Evropské aktivity nyní směřují k využívání tzv. hodnocení výkonnosti zdravotních systémů (Health System Performance Assessment) na základě metodiky Světové zdravotnické organizace (WHO) a Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD).

Revizi by podle MUDr. Kopečkové vyžadovala též metodika hodnocení, kolik je systém ochoten platit za kvalitu života a specifický parametr roku života v plné kvalitě (Quality Adjusted Life Year, QALY). „Co nás jako kliniky tíží, je nerovný výklad úhrady podle paragrafu 16, kdy pacienti jedné pojišťovny léčbu hrazenou mají a druhé nikoli.“

Národní onkologický plán je před schválením

Mgr. Jakub Dvořáček, náměstek ministra zdravotnictví, připomněl, že onkologie (zejména screening a prevence) patří mezi hlavní témata českého předsednictví v Radě EU. „Jednou z prvních našich iniciativ bude významná konference s onkologickou tematikou, naplánovaná na 13. a 14. července. Zde by měla být přijata výzva k akci, ta by měla být následně projednána na setkání evropských ministrů zdravotnictví v září v Praze,“ uvedl Mgr. Dvořáček. I on dal do kontextu národní a evropské strategie boje proti onkologickým onemocněním. „Koncem března 2022 začala vláda diskutovat Národní plán obnovy, jehož komponenty jsou úzce provázány s NOP a EBCP. Ministerstvo zdravotnictví při jeho přípravě akcentovalo význam rozvoje regionálních komplexních onkologických center. Došlo k realokaci významných prostředků pro onkologickou a hematoonkologickou péči v regionech.“ Národní onkologický plán by měla podle Mgr. Dvořáčka vláda ČR schválit do konce června 2022.

Je jednotný informační systém sci‑fi?

Prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., předseda České hematologické společnosti ČLS JEP, hovořil z pohledu odborníka na léčbu zhoubných onemocnění krve a krvetvorby. „Obor hematoonkologie je na tom relativně dobře, a to i v mezinárodním srovnání. Příkladem může být počet alogenních transplantací kostní dřeně, v nichž sice není ČR na špici, ale vede si slušně. Pokud je nějaký stát schopen publikovat vlastní data z translačního a klinického výzkumu, je to určitý koncentrát potenciálu celého systému, a česká hematologie je i v tom úspěšná,“ řekl prof. Mayer s tím, že přesto existují určité problémy, které vedou k tomu, že se v porovnání se západními zeměmi začínají rozevírat nůžky v kvalitě poskytované péče. Proto Česká hematologická společnost vypracovala Národní hematoonkologický program, který se stává součástí NOP. Vychází z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), která svědčí pro významné regionální rozdíly v přístupu v péči. Nedostatečné kapacity však nelze jednoduše vytvořit založením nového centra. Je nutná podpora stávajících center a principu sdílené péče s jinými pracovišti (shared care). „Investice jakéhokoli typu do dobře fungujícího centra se zúročí mnohem více než pokus o zřízení centra někde, kde chybějí zkušené týmy.“

Dále profesor Mayer upozornil na to, že existující české hematoonkologické databáze nejsou vzájemně provázány. Otázkou je podle něj také správná validace vložených dat. „K digitalizaci a sběru dat by přispěl jednotný informační systém ve všech zdravotnických zařízeních v ČR. Dovedu si představit, jak nesmírně složité by to bylo, ale přínos by byl revoluční.“

Pro obor hematoonkologie jsou dále důležité investice dedikované jen pro tuto péči. Problémem je určitá neatraktivita pro zdravotnický personál, zvláště pro sestry.

Multidisciplinární tými je základ

Doc. MUDr. Jana Prausová, CSc., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP, uvedla, že česká onkologie je v dobré kondici. „Jako odborná společnost dokážeme věci posouvat až do praktických důsledků, jen je dobré nám naslouchat. I my musíme ale vidět, že naše investice energie dává smysl.“ I ona zdůraznila, že ustanovení sítě komplexních onkologických center bylo přelomovým počinem, který se v čase zúročuje. „Centralizace se podařila, především pokud jde o radioterapii a systémovou léčbu, měli bychom pokročit i v centralizaci chirurgické léčby. Děje se tak už například u nádorů plic.“ Klíčovým úkolem je nyní zkrátit dobu, než se pacient dostane od lékaře prvního kontaktu do odpovídajícího centra, kde se mu dostane adekvátní léčby.

Covid‑19 ukázal možnosti online komunikace, kterých lze nyní aktivně využít pro rozvoj multidisciplinárních týmů. „Není problém, aby se do tohoto týmu přihlásil i praktik. Jestli něčeho nemáme dost, tak je to čas, a taková komunikace nám všem čas šetří.“

Česká onkologická společnost proto podporuje digitalizaci a sdílení parametrizovaných standardizovaných dat. Vizí je organizovat online superspecializované multidisciplinární týmy zaměřené na konkrétní závažné a třeba méně četné diagnózy s propojením odborníků napříč republikou.

Podle doc. Prausové je také nutné se více soustředit na některé sociální aspekty. „Až příliš dlouho trvá diskuse o převozech pacientů na vyšetření a léčbu, ta nás už pomalu vyčerpává. Měli bychom také dořešit, jak hradit ubytování pacienta v místě, kde probíhá diagnostika a léčba, ne vždy musí ležet na drahém nemocničním lůžku.“

Je třeba zlepšit efektivitu systému

Prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D., ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně, prohlásil, že Evropský plán boje proti rakovině stanovuje cesty i jasné cíle. Cílem české onkologie by mělo být udržení v první polovině zemí EU v úrovni a dostupnosti péče. Rezervou podle něj je postoj široké veřejnosti k prevenci. „Musíme se bavit o zlepšení adherence k preventivním programům, je to role i pro školství a média.“

Pro udržitelnost systému je nutné znát, respektive zlepšit jeho efektivitu. K tomu je zapotřebí inovovat indikátory kvality, tak aby vyjadřovaly preferovanou cestu pacienta systémem a vedly ke zrychlení doby do stanovení správné diagnózy a zahájení léčby.

Profesor Svoboda zmínil i význam Národní rady pro implementaci NOP. „Tu musíme udržet, hlavní problémy české onkologie je nutné řešit na platformě, která umožní řešení na té nejvyšší úrovni.“

Hlas pacientů je lépe slyšet, chybí však jejich průvodce

Mgr. Petra Adámková, předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů, kvitovala posun vnímání potřeb pacientů v posledních letech. Dostupnost informací podle ní však není optimální. „Zejména nově diagnostikovaní pacienti postrádají informace nejen o samotné léčbě, ale i o sociální psychologické i následné péči. Zcela chybí průvodce pacienta systémem, potřebovali bychom nějaký bližší popis jeho cesty zdravotnictvím.“ Pomoci mohou pacientské organizace, nicméně ne všechny onkologické diagnózy mají takovou organizaci. Hlas onkologických pacientů má proto ambici pokrýt všechny oblasti.

Personalizovaná onkologie potřebuje jiný typ dat

Doc. MUDr. Regina Demlová, Ph.D., přednostka Farmakologického ústavu LF MU Brno, se vyjádřila k hodnocení přínosu léčivých přípravků z hlediska udržitelnosti dostupnosti péče při vstupu personalizované onkologie. Do určité doby stačila data z robustních randomizovaných klinických studií na principu evidence‑based medicine, následně pak farmakoekonomická hodnocení pro vstup léčiva na trh. To je vhodná cesta pro většinu léků, které již máme na trhu. Pro precizní onkologii, která je zaměřena na unikátní pacienty se specifickou charakteristikou onemocnění (unikátní genetické molekulární markery apod.), je ale nutné získávat data z reálné praxe.

„Jejich zdrojem mohou být nemocniční informační systémy, zdravotní pojišťovny či Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Nejsou ale vždy v parametrizované podobě a není možné je snadno sdílet. Bylo by výhodné vybudovat systém, který by umožnil sdílení anonymizovaných dat výsledků léčby konkrétních pacientů léčených určitým způsobem. Takto vytvořené outcome based modely se mohou stát podkladem pro nové typy smluv mezi zdravotními pojišťovnami a inovativními farmaceutickými společnostmi, které budou založeny na sdílení rizik a platbě např. na základě úspěšnosti léčby. Otázkou zůstává, kdo má dát zadání, že tato data chceme vidět. Zájem na tom máme všichni, dominantně by tuto iniciativu měli převzít plátci. Dovedu si představit, že si vytipují léčiva, u kterých je outcome based model proveditelný, a u nich budou mít specifický postup.“

Zdravotní systém se nezhroutí

Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny, přítomné ujistil, že onkologie patří dlouhodobě k hlavním prioritám VZP. „Česká onkologie je na poměrně vysoké úrovni, pevně doufám, že přístup VZP k tomu přispěl.“

Ing. Kabátek připustil, že právě plátci péče májí v rukou nástroje k mírnění rozdílů v dostupnosti. „Snažíme se je využívat. Ušli jsme velký kus cesty v kultivaci sítě komplexních onkologických center a tuto síť dále posilujeme. Máme takové centrum v každém kraji s výjimkou Karlovarského.“ K zajištění péče v následujícím období je nutné dodržovat finanční zodpovědnost a zaměřit se na efektivitu systému. Uplynulé dva roky v důsledku infekce covidu‑19 pokřivily prostředí poskytování zdravotní péče, nákladná centrová péče ale postižena nebyla a VZP hodlá i nadále udržet její úroveň. „Zdravotní služby pro onkologicky nemocné nepoklesly, postižena však byla oblast prevence, tam jsme významný pokles zaznamenali, velká část klientů méně využívala nabídek screeningových programů.“

Podle Ing. Kabátka se osvědčila tzv. společná stanoviska, což je sice nesystémový, ale funkční nástroj ke zlepšení dostupnosti inovativních metod na základě paragrafu 16. Tyto dohody klinikům přinášejí větší předvídatelnost a pro pacienty znamenají zrychlení celého procesu.

Aktuální situace na Ukrajině ovlivní vývoj ekonomiky v celé EU. VZP však nechce omezit dostupnost péče nejen v onkologii, proto maximálně využije rezervy z předchozích let. „Neplánujeme změnu našeho chování v řízení nákladů.“ S odbornými společnostmi však bude pojišťovna diskutovat zlepšení organizace péče na základě znalostí dat ÚZIS o regionální dostupnosti péče. Ke zlepšení by přispěla lepší orientace pacienta v systému, kde by praktický lékař fungoval jako jeho průvodce. Závěrem Ing. Kabátek shrnul, že systém se nezhroutí a VZP budoucí výzvy zvládne. „Máme kapacity, máme chuť a vůli problémy, které před námi stojí, zvládnout.“

V závěru setkání vstoupili do diskuse i účastníci z auditoria. Např. Julien Dagher, generální ředitel pro onkologii, Novartis ČR, připomněl, že velkým tématem pro budoucnost onkologie je NGS (Next‑Generation Sequencing), umožňující osekvenovat celý lidsky genom, identifikovat konkrétní biomarkery a nasadit pacienta na cílenou terapii. „Je evidentní, že současné metody testovaní nezachytí pacienty s určitými mutacemi. A ztracený biomarker je ztracená příležitost. Cílem je, aby v budoucnu každý onkologicky pacient procházel NGS testováním, a maximalizovala se tak identifikace nejvhodnější cílené terapie. K tomu je zapotřebí připravit systém paralelního schvalování a úhrady testování a léčby, ale též stanovit přísné parametry kvality pro laboratorní síť,“ řekl J. Dagher.

Podle výkonného ředitele Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Mgr. Davida Koláře z diskuse odborníků vyplynulo, že v posledních letech došlo v oblasti české onkologie ke zlepšení celkového přístupu pacientů k moderní léčbě. „V dostupnosti onkologické léčby jsme podle analýzy EFPIA WAIT Indicator 2021 na poměrně dobrém 14. místě společně s Belgií. Vítáme proto nejen Evropský plán boje proti rakovině, ale i Národní onkologický plán, které pomohou situaci české onkologie dále zlepšovat. Jsem také velmi rád, že účastníci kulatého stolu z řad pacientů, odborníků, plátců i ministerstva indikovali ochotu na zlepšování situace českých onkologicky nemocných pacientů dále spolupracovat,“ říká závěrem.