Nejvýznamnější novinkou je potvrzení významu bariatrie

Můžete, prosím, pro čtenáře MT shrnout nejnovější poznatky týkající se obezitologie?

Novinek je mnoho a bariatrie mezi nimi zaujímá přední místo. Například na letošním kongresu Evropské společnosti pro výzkum diabetu (45th Annual Meeting of European Association for the Study of Diabetes, EASD), konaném koncem září ve Vídni, se diskutovalo hodně o tom, že bariatrie je nejúspěšnějším postupem v léčbě nejen závažné obezity, ale i diabetu 2. typu. Navíc poukazuje na další možné mechanismy působení i konzervativní léčby tím, že dává impuls dalšímu výzkumu na poli farmakologie.

Chirurgie a farmakologie nemají na první pohled příliš mnoho společného. Lékařská (i laická) veřejnost je vnímá jako dvě odlišné metody. Bariatrickou operací se zmenší žaludek, obézní pacient má dříve pocit sytosti při nižším přísunu potravy čili i kalorií. Existují tedy i další změny v organismu operovaného?

Ano, právě proto se v poslední době mluví o metabolické chirurgii. Na uvedeném kongresu bylo například prezentováno, že po transpozici ilea, tedy když se "přešije" terminální úsek ilea do proximální části trávicí trubice bez vzniku jakéhokoli zkratu či zmenšení kapacity GIT, se zlepšil a často úplně vymizel diabetes 2. typu. Je známo, že tento efekt má transpozice ilea i u lidí s normální hmotností nebo s hmotností v pásmu mírné nadváhy. Také u obézních došlo u řady typů výkonů k pozitivnímu působení na diabetes dříve, než došlo k podstatnější redukci hmotnosti.

Čím se tento jev vysvětluje?

Existuje horní střevní hypotéza a dolní střevní hypotéza. Horní střevní hypotéza se pokouší vysvětlit situaci, kdy se operací obejde proximální část tenkého střeva, tedy duodenum, které by mohlo produkovat diabetogenní látky, a proto vymizí diabetes. Proti tomu však stojí fakt, že v duodenu se vylučují látky podobné inkretinovým analogům využívané dnes v léčbě diabetu.

Dolní střevní hypotéza předpokládá, že transpozice ilea nebo rychlý průnik tráveniny do ilea vyvolá změny metabolismu, což ukazuje, že jsou zde určité látky, které produkuje střevní sliznice a jež mají metabolický efekt. Tuto skutečnost lze chápat jako výzvu farmaceutickému průmyslu a on se jí ochotně ujal. Je pravděpodobné, že za pět deset let budeme léčit obezitu zcela jinak než nyní. Už v současnosti víme, že bariatrie pomáhá i neobézním.

Avšak farmaceutický výzkum v minulosti už nejednou vsadil na špatnou kartu, jsou tedy předpoklady, že se v blízké budoucnosti dočkáme nových farmakologických možností léčby obezity?

Farmaceutický průmysl se už několikrát dostal do slepé uličky při vývoji antiobezitik. Pamatuji si na nenaplněná očekávání při vývoji některých přípravků ovlivňujících opioidní receptory, cholecystokininových mimetik nebo betamimetik. Naproti tomu se ukazuje velký potenciál léčby obezity v lécích, jež mají jako indikaci léčbu diabetu 2. typu, konkrétně jde o inkretinová analoga. Jsou dvě - exenatid, dostupný i u nás, a liraglutid, který je registrován, ale zatím není v ČR distribuován. Jejich "vedlejším" účinkem je redukce hmotnosti.

Již jsou k dispozici výsledky tříletých klinických studií prokazující, že po exenatidu dochází ke kompenzaci diabetu po dobu jednoho roku. Pak se koncentrace glykovaného hemoglobinu u většiny pacientů ustálí a dále neklesá. K redukci hmotnosti však u nich dochází i mezi prvním a druhým a druhým a třetím rokem. Výhodou inkretinových analog je, že nevyvolávají hypoglykémii a od obou látek existují i studie u obézních nediabetiků.

V čem vidíte nedostatky současné farmakologické léčby obezity?

K dispozici máme dvě antiobezitika - orlistat a sibutramin. Oba přípravky vedou k úspěšné redukci. Nevýhodou sibutraminu je věkové omezení 65 lety a některými komorbiditami. Proto nyní netrpělivě čekáme na výsledky studie SCOUT, jež budou představeny v březnu příštího roku na kongresu Americain College of Cardiology (59th Annual Meeting of ACC v Atlantě).

Do této studie bylo totiž zahrnuto více než deset tisíc pacientů vyššího věku s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Právě tito pacienti by měli z úspěšné redukce hmotnosti značný prospěch. I relativně malé snížení hmotnosti by jim mohlo prodloužit a zkvalitnit život.

Obézní pacient je mnohdy pokládán za člověka, který si vědomě a nezodpovědně poškozuje své zdraví. Vždyť údajně stačí, aby jedl méně a více se hýbal. Jaký je váš pohled na obézního pacienta?

Ano, to byl starší přístup k léčbě obezity, ale dnes už víme, že funguje jen při výrazné personální

Dokončení na str. 4

náročnosti a trvalém velkém tlaku na nemocného. Názor, že obézní jsou nezodpovědní jedlíci, se změnil. Vystřídal jej profesionální pohled lékaře na nemocného. Obezita byla definována jako choroba těla i duše, která se má (a musí) léčit a lékař má být rádcem nemocného. Mezi obézními je více depresivních, hovoří se i o mozkové inzulinové rezistenci.

Prvním lékařem, který se s dospělým obézním potká, je praktický lékař. Jaké má léčebné možnosti?

Přístup k obéznímu by měl být podobný jako přístup k vrcholovému sportovci, mělo by se mu dostat péče celého týmu, který ho pozitivně motivuje a edukuje. Realita je však jiná, málokterý praktický lékař má čas a možnosti plně se věnovat edukaci obézního pacienta. Měl by mít možnost jej odeslat na specializované pracoviště, kde bude pacient vyšetřen, navržen terapeutický postup a zahájena léčba, případně i s bariatrickou operací.

Poučený a motivovaný pacient by se pak vrátil do péče praktického lékaře. Umím si představit, že počátky konzervativní léčby, tedy změnu stravovacího a pohybového režimu by mohli vést odborníci - nelékaři. Teprve když pokus o konzervativní léčbu selže, by měl být pacient odeslán do bariatrického centra. Je totiž známou a prokázanou skutečností, že pouze 5 % vysoce obézních si po konzervativní léčbě svou hmotnost udrží.

Je i na praktickém lékaři, aby včas pacientovi chirurgickou léčbu obezity doporučil. Indikací k operaci je BMI vyšší než 40 kg/m2 nebo BMI 35 kg/m2 při přítomnosti zdravotních rizik, jako je diabetes, hypertenze, muskuloskeletální onemocnění apod. Operováni jsou dnes běžně i obézní, kteří mají BMI nižší, ale uvedená kritéria BMI mají v anamnéze.

Praktický lékař by však měl myslet i na prevenci obezity. Jsou prediktivní faktory jejího výskytu?

Hodně se mluví i v laických médiích o FTO genu, jehož význam však byl nedávno zpochybněn. Četnost jeho výskytu se lišila o 1 % ve skupině obézních od lidí s normální hmotností. Zatím považujeme za nejvýznamnější rizikový faktor pro vznik a rozvoj obezity vlivy pocházející z prostředí, i když se v poslední době objevují také informace o vlivu virové infekce.

Pro predikci obezity stačí například položit dvě anamnestické otázky: Má někdo z přímých příbuzných esenciální hypertenzi? Má někdo z přímých příbuzných diabetes 2. typu? Pokud i zdravý neobézní pacient odpoví na jednu z nich kladně, pak má vyšší riziko vzniku obezity. Při zjištění alespoň jednoho z těchto dvou "rodinných" rizikových faktorů by měl být pacient poučen o zásadách prevence obezity.

V čem spočívají účinná preventivní doporučení?

V první řadě v úpravě skladby jídelníčku. K nejméně vhodným potravinám patří druhotně upravené masné výrobky, což jsou uzeniny, paštiky, jídla z "rychlého občerstvení", fast food. Když pacient nebude jíst tato jídla, sníží si tím současně i riziko diabetu 2. typu.
Dietetická doporučení lze nejjednodušeji vyjádřit formou děleného talíře: třetinu až polovinu jeho obsahu by měla tvořit zelenina, o zbytek se dělí bílkoviny se sacharidy, nikoli však jednoduché cukry.

Tuky by měly tvořit maximálně 30 % energetického příjmu, a to převážně ve formě rostlinných olejů. Je nesmírně důležité vyhnout se nápojům s vysokým energetickým obsahem, nejen limonádám, ale v českých poměrech i pivu a destilátům, likérům.

Za každou potravu, již je nutné z jídelníčku vyloučit, lze najít vhodnou náhradu. Pokud to nestačí a hmotnost stále stoupá, je nutné snížit množství přílohy a zmenšit i velikost porcí, případně jídlo rozložit do vícera fází v průběhu celého dne.

Zásady racionální výživy jsou snad dostatečně známy, problém je však dodržet je. Existuje způsob, jak zjistit, že pacient rozumí správné skladbě jídelníčku?

Určitě nefunguje edukace spočívající v podání letáku s ukázkovým jídelníčkem. Pacient musí rozumět podstatě nutných změn a pochopit, jaká jídla jsou pro něj vhodná. Zpětnou vazbou jsou dotazy, jak často jí pacient konkrétní potravu.

Příkladem takové otázky je třeba - kolikrát jste za poslední měsíc jedl klobásu? Kolikrát jste si dal velké pivo? Jak často jíte zeleninu? Podle odpovědí může lékař poznat, čemu pacient nerozumí, kde dělá chyby.

K redukci hmotnosti vede i pohyb, tedy zvýšený energetický výdej. Jsou ochotni obézní redukovat hmotnost i tímto způsobem?

Mnoho obézních se nerado hýbe, stydí se vyjít mezi lidi, stydí se svléknout do tepláků. Ti, co v mládí sportovali, se dají spíše přesvědčit, že jim pohyb pomůže nejen po stránce tělesné, ale i duševní. V podpoře pohybové aktivity si pomohou často pacienti sami mezi sebou v klubech, sdruženích při obezitologických ordinacích apod.

Kteří pacienti jsou v redukci nejúspěšnější?

Jak už bylo řečeno, nejúspěšnější metodou je v současnosti bariatrie. Z odoperovaných pacientů mají největší šanci zhubnout a hmotnost si udržet ti, kteří šli k operaci dobře připravení, edukovaní a motivovaní vydržet. Pacient musí vědět předem, co od operace očekávat, jaké změny v životě mu přinese. Od bariatrie nemůže primárně chtít zlepšení vzhledu (i když to také přichází), ale především zlepšení zdraví.

Sama obezita je nemoc, která je spojena s dalšími komorbiditami. Úspěšná redukce hmotnosti vede ke snížení rizika (nebo úspěšné léčbě) diabetu, hypertenze i snížení rizika zhoubných a dalších onemocnění. Nejde jen o samotný chirurgický výkon, ale o kontinuální terapii, v níž má bariatrie z mnoha již zmíněných důvodů své nezastupitelné místo.

Zdroj
1. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality aftergastric bypass surgery. N EnglJ Med 2007;357(8):753-761.
2. Basdevant A, Paita M, Rodde-Dunet M, et al. A nationwide survey on bariatric surgery in France: two years prospective follow-up. Obes Surg 2007;17(1):39-44.
3. Busetto L, Mirabelli D, Petroni ML, et al. Comparative long-term mortality after laparoscopic adjustable gastric banding versus nonsurgical controls. Surg Obes Relat Dis 2007;3(5):496-502; discussion 502.
4. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240(3):416-423; discussion 423-424.
5. Favretti F, Segato G, Ashton D, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in 1791 consecutive obese patients: 12-year results. Obes Surg 2007;17(2):168-175.
6. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8):741-752.

Zdroj: Medical Tribune