Senioři z vakcinace mimořádně profitují

Vakcinace proti infekčním onemocněním tvoří velký díl práce praktických lékařů – jak těch pro děti a dorost, tak těch, kteří se věnují dospělým pacientům. Tato tematika se tak prolínala i nedávným Kongresem primární péče. Na specifika očkování u seniorské populace se zde zaměřila prof. MUDr. Eva Topinková, CSc., přednostka Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Tuto část programu podpořila společnost Pfizer.

Hned na začátku svého sdělení zdůraznila prof. Topinková důležitost problematiky očkování seniorů. Pro starší populaci jsou velkým rizikem jak komunitní infekce (v době mimo lockdown se setkávají s celou řadou jiných osob od malých dětí po jiné seniory), tak tzv. hospital acquired infection (HAI), které jsou spojeny s hospitalizací a poskytováním nemocniční péče. Stárnutí je také spojeno s predispozicí k většímu riziku infekčního onemocnění, protože ve vyšším věku dochází k poklesu funkce mnoha orgánů včetně imunitního systému (označováno jako imunosenescence), dále vzrůstá počet chronických komorbidit (diabetes, srdeční, plicní, renální onemocnění atp.) a zároveň narůstá stupeň nesoběstačnosti. Přitom je proočkovanost doporučenými vakcínami v České republice stále nízká, nižší než v řadě dalších evropských zemí.

Mezi vulnerabilní skupiny se zvýšeným rizikem infekčního onemocnění patří pacienti s obezitou, chronickým srdečním onemocnění, onemocněním ledvin, jater, neurologickým onemocněním, diabetem, s imunosupresivní léčbou. Pro tyto skupiny se riziko zvyšuje již ve středním věku, jak ukázala i pandemie, kdy tyto skupiny měly významně vyšší riziko onemocnění COVID‑19.

Vakcinace během pandemie COVID‑19

Během pandemie došlo jak u dětské, tak i u dospělé populace k poklesu očkování běžnými doporučenými vakcínami v řadě zemí, jak ukazuje řada zdokumentovaných záznamů. WHO vydala doporučení pro národní vakcinační strategie s cílem dosáhnout cílových hodnot proočkovanosti. Prioritou tak v současnosti zůstává očkování proti COVID‑19, ale stejně tak je nutné podporovat již zavedené očkování především dětí. Dále bylo mimo jiné doporučeno dát prioritu očkování proti pneumokokovým nákazám a sezonní chřipce u ohrožených osob (starší osoby, těhotné ženy).

Doporučená očkování ve vyšším věku

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP spolu s Českou gerontologickou a geriatrickou společností ČLS JEP doporučují očkování seniorů proti onemocnění COVID‑19, tetanu, chřipce, pneumokokům a pásovému oparu. Další doporučená očkování závisejí na způsobu života jedince (kde a s kým žije, s kým se setkává, na jeho dalších životních očekáváních atd.). Je prokázáno, že z očkování senioři profitují, i když koncentrace protilátek proti původcům infekce může být u nich nižší. „Žádné očkování není 100% účinné, ale v případě infekce má očkovaný zpravidla lehčí průběh a méně komplikací,“ uvedla prof. Topinková.

Prof. Topinková také připomněla, že na obecné rovině má očkování vedle individuální ochrany jedince i další, populační význam. Díky kolektivní imunitě dochází k ochraně vnímavých jedinců. Důležitým benefitem je populační ovlivnění cirkulujícího původce onemocnění. To je nyní mimořádně aktuální v souvislosti s onemocněním COVID‑19, kdy vysoká proočkovanost je cestou k minimalizaci vzniku nebezpečných mutací. Specifickým benefitem je ovlivnění chronických onemocnění, protože se ukazuje, že většina i banálních respiračních nemocí významně zhoršuje přidružené komorbidity. „Co je velmi zajímavé a pro což jsou nyní i další nové důkazy, je to, že očkování může až velmi významně snížit výskyt kardiovaskulárních onemocnění,“ uvedla prof. Topinková.

Všechny infekce, včetně těch respiračních, jsou spojeny se zvýšením krátkodobého rizika akutní koronární příhody a cévních onemocnění mozku. Jednou ze studií zabývajících se tímto jevem je tchajwanská longitudinální studie s pacienty ve věku 55 let a více, která prokázala v kohortách pacientů s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí nebo chronickým onemocněním ledvin vakcinovaných proti chřipce pokles akutních koronárních příhod během osmi až deseti let sledování. Nejvyšší pokles byl u osob, které byly vakcinovány třikrát a vícekrát.

Dalším benefitem vakcinace je pokles antibiotické rezistence, který byl dokumentován v souvislosti s invazivními pneumokokovými onemocněními po zavedení vakcín PCV 13 v USA v roce 2010.

Očkování proti chřipce

V Evropské unii ročně onemocní chřipkou 50 milionů lidí, z čehož 70 000 v důsledku této infekce zemře. Větší část těchto úmrtí (75 až 90 %) je v seniorském věku, z nich většina zemřelých má nějakou chronickou komorbiditu. Proočkovanost populace se v rámci evropského regionu liší – v České republice je proočkováno na chřipku ročně mezi sedmi a osmi procenty populace (u osob s chronickými chorobami se udává 15 až 20 %), čímž se v Evropě řadíme na spodní příčky. Dle evropských doporučení by mělo být cílovou hodnotou proočkovanosti v populaci 65+ let 75 procent osob. V zemích, kde je vakcína plně hrazena ze zdravotního pojištění, bývá proočkovanost obecně vyšší. Mezi další faktory ovlivňující proočkovanost populace patří povědomí o nebezpečí chřipkového onemocnění a přínosu očkování a snadná dostupnost očkování.

Mezi lety 2011–2019 byla ve Spojených státech sledována v jednotlivých letech účinnosti vakcinace proti chřipce v jednotlivých věkových skupinách včetně populace 65+. Ukázalo se, že účinnost vakcíny se rok od roku mění, jelikož souvisí s mírou antigenní shody v sezoně cirkulujících a ve vakcíně obsažených kmenů chřipkového viru. Obecně vakcinace proti chřipce snižuje riziko onemocnění o 20 až 60 procent, o 30 až 70 procent snižuje riziko hospitalizace a riziko úmrtí snižuje až o 80 procent.

Akutní virové onemocnění a pneumokokové infekce mají typické sezonní kolísání, kdy maximum infekcí bývá v období od podzimu do jara. Chřipkové viry a pneumokoky jsou hlavními původci komunitních pneumonií (u chřipkových pneumonií a dalších respiračních infekcí navíc často nasedá Streptococcus pneumoniae jako bakteriální superinfekce – až ve 30 až 35 % případů).

Očkování proti chřipce je tedy doporučeno všem seniorům od 65 let, každoročně jednou dávkou na začátku zimní sezony (říjen, listopad). Doporučeny jsou kvadrivalentní vakcíny, po nichž se tvoří protilátky již po dvou týdnech od aplikace (kompletně vytvořeny jsou po čtyřech týdnech). V České republice jsou dostupné vakcíny Vaxigrip Tetra a Influvac Tetra. V zahraničí je dostupná vysokodávková (HD = high dose) vakcína s vyšším imunogenním potenciálem, doporučená pro seniory. V ČR by měla být brzy také na trhu.

Očkování proti pneumokokům

Pneumokoky často kolonizují nosohltan u zdravých lidí (děti jsou bezpříznakoví přenašeči až ve 40 %, dospělí v 15 %). „Neinvazivní pneumokoková onemocnění, jako otitidy, bronchitidy či sinusitidy, jsou relativně častá. Invazivní onemocnění jsou méně frekventní, ale o to závažnější,“ připomněla prof. Topinková. U pneumokoků je specifická nemocnost, která je vysoká v raném dětství a poté výrazně stoupá po 45. roce života. S věkem stoupá taktéž smrtnost. Komorbidity zvyšují riziko pneumokokové pneumonie u dospělých.

Až u 38 procent komunitní pneumonie je příčinným agens Streptococcus pneumoniae. Ve zhruba v 10–30 procentech případů dochází k bakteriémii. Mortalita invazivních pneumokokových onemocnění je kolem 10–20 procent (ani přes antibiotickou léčbu se za posledních 25 let nepodařilo toto číslo snížit).

Účinnost očkování proti pneumokokům u seniorů 65+ sledovala studie CAPiTA (The Community Acquired Pneumonia immunization Trial in Adults) probíhající v Nizozemsku, která zkoumala účinnost vakcíny Prevenar 13 v prevenci komunitní pneumonie a invazivních pneumokokových onemocnění. Studie byla zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná. Ukázala snížení výskytu infekčního onemocnění v seniorské populaci (až o 75 % v případě invazivního pneumokokového onemocnění a o 49 % méně epizod komunitních pneumonií způsobených ve vakcíně obsaženými sérotypy). Důležitou informací bylo, že účinnost vakcíny trvala po celou dobu trvání studie (4 roky) a bezpečnostní profil byl konzistentní s výsledky předchozích studií.

I když proočkovanost populace 65 let a více v průběhu posledních letech stoupá (13,5 % očkovaných v seniorské skupině 2018), snažíme se dostat k WHO doporučené proočkovanosti 30–35 procent starší populace.

Závěrem prof. Topinková zmínila, že očkování proti pneumokokům je doporučeno v celé populaci, u seniorů od 65 let a u pacientů ve zvýšeném riziku je plně hrazeno ze zdravotního pojištění. Očkovat lze v průběhu celého roku a je možné očkovat spolu s očkováním proti chřipce. V kolektivních ústavních zařízeních je stanoveno jako povinné očkování.

Očkování u seniorů je doporučeno konjugovanou vakcínou PCV 13, která navozuje déletrvající a robustnější imunitní odpověď (působí na B i T lymfocyty). Polysacharidová vakcína se širším spektrem působení má odpověď kratší – po pěti letech je nutné přeočkovat. U vysoce rizikových seniorů doporučuje Česká vakcinologická společnost ČLS JEP po očkování PCV 13 vakcínou přeočkovat po jednom roce (u imunosuprimovaných po půl roce) polysacharidovou vakcínou.

„Pokud si položíme otázku, koho očkovat a kdo z vakcíny profituje ze starších osob, tak profitují jak senioři aktivní, tak senioři, kteří jsou křehcí a žijí v zařízení dlouhodobé péče,“ dodala úplným závěrem prof. Topinková.