SYMPOSIUM: REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ: Osteoartróza

Podstatou osteoartrózy je primární postižení chrupavky provázené subchondrální sklerotizací, tvorbou kostních výrůstků (osteofytů) na okrajích kloubních ploch a juxtaartikulárních kostních cyst (geod). Obvykle se vyvíjí v malých kloubech ruky, v nosných kloubech dolních končetin a v kloubech intervertebrálních, může ovšem postihnout i jakýkoli jiný kloub. Je obtížné přesně stanovit prevalenci osteoartrózy, protože klinické příznaky často nekorelují s objektivními nálezy. Zatímco před 40. rokem věku je vzácná, ve věku 75 let se její klinické či radiologické známky vyskytují u 85 % populace USA, což z ní činí nejběžnější kloubní onemocnění a důležitou příčinu bolestí a funkčních omezení. Patogeneze
Osteoartróza byla dlouho považována za projev stárnutí, při němž dochází k opotřebení kloubní chrupavky jejím opakovaným zatěžováním. S prohlubujícími se znalostmi molekulární struktury a funkce chrupavky se ale stává zřejmým, že osteoartróza vzniká v důsledku složitých interakcí mezi mechanickými, buněčnými a biochemickými pochody. Kloubní chrupavka má jedinečnou strukturu, která jí umožňuje tlumit nárazy a tření vznikající na styčné ploše dvou kostí. Kolagenová vlákna jí dodávají tažnost, aby mohla vzdorovat střižným silám vytvářeným během pohybu pod vlivem zátěže. Tato síť vláken je propojena se supramolekulárními agregáty proteoglykanů složených z glykosaminoglykanů navázaných na proteinové řetězce. Těsné omezení, které představují kolagenová vlákna pro negativně nabité proteoglykany, vytváří tlak podmiňující elasticitu chrupavky a její schopnost odolávat kompresi. Díky takto zajištěné schopnosti deformace nabízí chrupavka největší možnou styčnou plochu mezi dvěma subchondrálními kostěnými povrchy vystavenými tlaku. Proteoglykany navíc při výrazné zátěži uvolňují vodu, a tím umožňují hydrostatickou lubrikaci. Naopak v situaci, kdy střižné síly ustupují do pozadí, se viskozita proteoglykanových agregátů zvyšuje a jejich elasticita klesá, takže je opět dosaženo hladkého vzájemného pohybu zmíněných kostních povrchů. Normální chrupavka během svého stárnutí ztrácí vodu a její proteiny se rozpadají na jednotlivé fragmenty (tab. 1). Mění se obsah chondroitinsulfátu, keratansulfátu a kyseliny hyaluronové v chrupavce, čímž klesá extraktabilita proteoglykanů, aniž je narušena schopnost agregace. Stárnoucí chrupavka si tedy zachovává většinu svých funkčních schopností. Naproti tomu chrupavka nemocných trpících osteoartrózou se vy značuje vyšším obsahem vody a normálním zastoupením proteinů, přičemž snížené zastoupení glykosaminoglykanů, kyseliny hyaluronové a keratansulfátu vede k odpovídajícímu úbytku proteoglykanových makromolekulárních agregátů v matrix chrupavky. Kromě toho jsou složení a funkce chrupavky významně narušeny též strukturálními změnami kolagenových vláken.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Autoři se zabývají otázkami diagnostiky, klinické manifestace a především terapie osteoartrózy. V úvodní části článku se věnují etiopatogenezi onemocnění, přičemž zdůrazňují fakt, že přestože výskyt osteoartrózy strmě stoupá s přibývajícím věkem, mezi stárnoucí chrupavkou a mezi osteoartrotickou chrupavkou jsou značné rozdíly, takže osteoartrózu nelze považovat jenom za jakýsi atribut stáří. Mezi rizikové faktory vývoje osteoartrózy je nutné řadit kromě hereditárních faktorů i mechanický stres při inkongruenci kloubních ploch, např. po traumatu, nestejné délce končetin a při přetěžování kloubu, např. v rámci vrcholového sportu či mimořádné pracovní zátěže nebo při práci v nepříznivých polohách či při zdvihání těžkých břemen. Z celkových příčin pak je diskutována otázka některých endokrinopatií, obezity a nutričních faktorů, jako jsou např. hypovitaminózy. Těžiště článku je v přehledném zpracování kapitoly o terapii osteoartrózy. Autoři zdůrazňují fakt, že zatím neumíme nahradit poškozenou chrupavku, a to ani prostředky farmakologickými ani chirurgickými, a proto je nutné považovat dosavadní léčbu za symptomatickou. Prvotními cíli léčby osteoartrózy tedy zůstává pomoci pacientům pochopit principy jejich nemoci, ulevit jim od bolesti, minimalizovat disabilitu a pokusit se omezit další progresi nemoci. Je nutné souhlasit s autory, že základem léčby osteoartrózy jsou prostředky nefarmakologické léčby, mezi něž řadíme především režimová opatření, včetně redukce váhy, pravidelného cvičení, edukace pacienta a některé prostředky fyzikální léčby. Bohužel je jen velmi málo studií, které by v intencích medicíny založené na důkazech přinášely nezvratné důkazy o účinnosti fyzikální léčby. Neexistuje např. jediná studie, která by v dvojitě slepém uspořádání objektivně potvrzovala účinnost jedné z nejčastěji používaných metod, tzn. ultrazvuku. Rozporuplné důkazy jsou i o účinnosti pulsního magnetického pole, TENS, akupunktury a laseru.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2004, strana 6

Zdroj: