Tři pohledy na problematiku dušnosti

A. Linhart nejprve na příkladu konkrétního pacienta ukázal obtížnost diferenciální diagnostiky kardiální dušnosti. Jednalo se o pacienta s normální ejekční frakcí, který však měl hypertrofii levé srdeční komory a zvýšené plnicí tlaky, což způsobovalo srdeční selhání i v nepřítomnosti poklesu EF; takových pacientů je značně velký počet a přicházejí obvykle až ve velmi kritickém stavu. Je proto třeba na tuto možnost vždy myslet a využít k tomu všech dostupných diagnostických postupů; při echokardiografickém vyšetření zdaleka nestačí stanovit hodnotu ejekční frakce, ale je třeba popsat co nejvíce parametrů včetně plnicích tlaků. Chybou je, končí-li pacient vždy na katetrizačním stole – pokud není ischemický myokard, neměl by tam mít co dělat. Jinak totiž dilatujeme sice hezky, ale zbytečně, jen obrázky.

Souhrnně řečeno, diferenciální diagnostika dušnosti z pohledu kardiologa je nepochybně složitým problémem, přičemž právě kardiálně podmíněná dušnost patří k těm nejčastějším. Na paměti musíme mít, že diastolická dysfunkce je z populačního hlediska častější patologií než systolická, a samozřejmě existuje i celá řada patologií, kde je třeba hledat správnou odpověď velmi pečlivě a často složitě. Navíc na celou tuto problematiku ještě úzce navazuje rovněž problematika plicní hypertenze.

Představit pohled pneumologa bylo úkolem J. Skřičkové; ta v přehledném sdělení seznámila účastníky symposia s dušností jako intenzivním pocitem nedostatku vzduchu dostavujícím se tehdy, když organismus nedokáže zajistit požadavky na dodávku kyslíku. Může to mít celou řadu příčin, od obstrukce dýchacích cest z různých důvodů, přes perikardiální výpotek až po infekce, vliv některých léků či úzkost, a také vnímání dušnosti ovlivňuje hned několik faktorů – fyziologických, psychických, sociálních. Dušnost se klasifikuje na akutní (minuty až hodiny), subakutní (dny až týdny) a chronickou (měsíce až roky). Důležité je, že dušnost patří k vůbec nejčastějším příznakům (vyskytuje se až u 74 % všech onemocnění) a v posledních týdnech či měsících života postihuje 50 až 90 % nemocných.

Léčba dušnosti musí vycházet z vyvolávající příčiny, rychlosti vzniku dušnosti, přítomnosti či nepřítomnosti hypoxémie, psychického stavu pacienta a samozřejmě z pokročilosti chorobného stavu, který dušnost vyvolává, a přítomnosti dalších onemocnění.

Konečně P. Jansa ukázal, proč byl v posledních deseti letech opuštěn termín „primární plicní hypertenze“ a nahrazen pojmem „plicní arteriální hypertenze“; je tomu tak proto, že „primární plicní hypertenzi“ (pojem pochází z poloviny minulého století) – obrazně řečeno - nikdo neuvidí. Dnes se hovoří o idiopatické a familiární plicní hypertenzi, a spolu s řadou dalších poruch podobných klinicky, histopatologicky i terapeuticky se shrnují pod střechový pojem „plicní arteriální hypertenze“. Jejich společným jmenovatelem jsou základní patogenetické mechanismy – vasokonstrikce, zánět, remodelace, trombóz a. Z hlediska hemodynamického je plicní arteriální hypertenze (na rozdíl od výše uvedených případů popsaných A. Linhartem) charakterizována prekapilární plicní hypertenzí, hemodynamicky definována zvýšeným tlakem v plícnici a normálním tlakem v plicních kapilárách.

Moderní poznatky umožňují mnohem lépe popsat patologickou anatomii i patologickou fyziologii různých typů plicní arteriální hypertenze, a hlavně je účinně když ne vyléčit, tedy alespoň dlouhodobě léčit. Řada moderních léčebných přístupů z posledních let umožnila opustit dřívější terapeutický nihilismus a vedla i k rostoucímu zájmu o celou problematiku.    

Zhruba polovinu všech případů tvoří idiopatická plicní hypertenze (právě ta byla dříve označována jako primární), dalšími dvěma důležitými skupinami jsou pak plicní hypertenze u systémových onemocnění pojiva a plicní hypertenze při vrozených srdečních vadách.

Zrádné je, že symptomy plicní arteriální hypertenze se dostavují většinou velmi pozdě, kdy už je postižení ve významně pokročilém stadiu (viz tabulku).

Platí přitom, že čím pokročilejší je stadium, tím horší je prognóza, a že s pokračující chorobou se rychlost patologických změn stupňuje.

Bohužel i přes všechny pokroky ve znalostech o plicní arteriální hypertenzi a zvyšující se povědomí o ní je stále ještě u většiny pacientů diagnostikována velmi pozdě, kdy jsou již terapeutické možnosti značně omezené.

Pro osud pacientů s plicní arteriální hypertenzí je podstatné, že dysfunkce endotelu, spojená s vasokonstrikcí a proliferací, je ovlivnitelná léčbou, a to hned třemi různými mechanismy:

Péče o nemocné s plicní arteriální hypertenzí je nesmírně komplexní, a proto je ideální koncentrovat ji do specializovaných center (u nás jde zatím o centra na II. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze a v IKEM). Jen taková centra totiž dokáží zajistit multidisciplinární mezioborový tým, který je schopen takovou péči poskytnout (viz následující seznam členů týmu 1. LF UK).

Na závěr svého vystoupení dr. Jansa konstatoval mj., že:

§         PAH jako skupina chorob není extrémně vzácná, a zaslouží si tedy značnou pozornost.

§         Diagnóza je bohužel ve většině případů stále stanovována pozdě, což má negativní dopad především proto, že prognóza pokročilých stadií je nepříznivá; naopak včas zahájená léčba moderními přípravky významně zlepšuje symptomy i prognózu.

§         Proto je léčbu třeba zahájit již ve stadiu NYHA II.

§         Komplementární roli hraje rehabilitace.

Zdroj: