Aleš Tomek: Česká republika patří v léčbě mrtvice mezi nejlepší na světě

Česká republika patří v léčbě cévní mozkové příhody dlouhodobě mezi nejúspěšnější země světa. Díky dobře organizované síti iktových center a systematickému sledování kvality péče dosahují česká pracoviště v řadě parametrů absolutní evropské špičky. Doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., neurolog a předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, v rozhovoru popisuje, jak se podařilo tento systém vybudovat, proč je u mrtvice rozhodující rychlost léčby a kde dnes leží hlavní výzvy – od dostupnosti akutní péče až po návaznost rehabilitace a sekundární prevence. Tématům se věnoval také v podcastu Druhý názor.

• Kardiologové často říkají, že když dostat infarkt, tak v Česku. Platí to i pro cévní mozkovou příhodu?

Určitě. Myslím si, že na většině našeho území dostanete tu nejlepší možnou péči na světě.

• Co všechno za tím stojí? Co se v péči o nemocné s cévní mozkovou příhodou za posledních deset let změnilo?

Změnilo se toho opravdu hodně. Já bych možná začal ještě o něco dříve než před deseti lety, protože už zhruba patnáct let máme akreditovanou síť iktových jednotek.

Dříve byla mrtvice považována za téměř beznadějnou diagnózu. Kdo ji dostal, ten byl často závažně postižen nebo zemřel. Ještě před třiceti lety se tříměsíční mortalita u cévní mozkové příhody pohybovala kolem 40 až 50 procent. Pak se ale naštěstí objevily nové možnosti léčby. U ischemické cévní mozkové příhody to byla především trombolýza, u níž se v roce 1996 prokázalo, že je účinná. A později přišla mechanická rekanalizace, tedy trombektomie, jejíž účinnost byla definitivně potvrzena v roce 2015.

Jakmile tyto metody existují, je ale zásadní, aby se dokázaly účinně dostat k pacientům. To znamená, že péči je potřeba velmi dobře zorganizovat. Cévní neurologie v tomto směru stála na začátku v trochu složitější situaci než jiné obory, protože mozek nám dává na léčbu vůbec nejméně času.

Když se podíváme na infarkt myokardu, časové okno, ve kterém je možné pacienta úspěšně léčit bez výrazných následků, je delší než u mrtvice. U cévní mozkové příhody platí, že pokud pacient nedostane léčbu během prvních hodin, tak je všechno špatně.

U některých jiných diagnóz si dokonce můžete dovolit mít jednu velkou specializovanou nemocnici a pacienty tam svážet z celého státu. U mrtvice je ale naopak důležité mít péči regionálně rozvrstvenou.

To, co se v posledních patnácti letech změnilo, je především systematické kultivování této sítě. Velkou roli v tom hraje právě práce s daty. Už v roce 2016 jsme zavedli měsíční benchmarking. Lékaři tak každý měsíc dostávají informace o tom, jak rychle léčili pacienty oni sami a jaké výsledky mají ostatní nemocnice. Data jsou přitom adresná, tedy odslepená.

Kromě časových ukazatelů sledujeme dalších přibližně 24 indikátorů kvality. Nejde tedy jen o to, jak rychle se podaří zahájit léčbu nebo kolik pacientů dostane trombolýzu. Sledujeme například i přežití pacientů, typ zařízení, kde byli hospitalizováni, jaká byla jejich sekundární prevence nebo jakou měli následnou rehabilitaci.

• Mohl byste být konkrétnější a uvést některé hlavní parametry, které tento systém popisují? Jak si v nich Česká republika vede?

V Evropském akčním plánu sledujeme dvacet klíčových parametrů, které pokrývají celý řetězec péče – od prevence a přednemocniční fáze přes samotnou léčbu cévní mozkové příhody až po řešení jejích následků a sekundární prevenci.

Pokud se podíváme na Českou republiku, splňujeme čtrnáct z těchto dvaceti indikátorů, což nás v evropském srovnání řadí na třetí místo. V celkovém součtu jsme tedy hned za Norskem a Rakouskem. Stejný počet indikátorů splňuje také Nizozemsko a všech dalších 47 zemí zapojených do tohoto evropského akčního plánu – který je podle WHO rozšířen až do oblasti střední Asie – je za námi.

Naší nejsilnější stránkou je akutní léčba. Máme nejvyšší podíl pacientů léčených trombolýzou. Jde o léčbu ischemické cévní mozkové příhody, která mimochodem tvoří přibližně 87 procent všech případů. Pacient by měl trombolýzu ideálně dostat do 4,5 hodiny od vzniku příhody. U vybraných pacientů lze toto časové okno na základě speciálního zobrazovacího vyšetření, které hodnotí perfuzi mozku, prodloužit až na devět hodin. Víme ale, že účinnost léčby výrazně klesá s časem. Nejlepší výsledky máme v první hodině, o něco horší ve druhé a třetí.

Je to dobře vidět například na ukazateli number needed to treat, tedy na tom, kolik pacientů je potřeba léčit, aby se jeden z nich vrátil do plné soběstačnosti. Pokud zahájíme léčbu během první hodiny a půl, dopadne velmi dobře zhruba každý druhý pacient. Na konci standardního časového okna, tedy kolem čtyř a půl hodiny, už je potřeba léčit třináct pacientů, aby jeden dosáhl tak dobrého výsledku. Účinnost léčby je tedy přibližně sedmkrát nižší.

Proto je důležité nejen vysoké procento léčených pacientů, ale především rychlost, s jakou se k léčbě dostanou. V České republice bylo v roce 2024 trombolýzou léčeno 37 procent všech pacientů hospitalizovaných s ischemickou cévní mozkovou příhodou. To je v současnosti nejvyšší číslo na světě. Evropský akční plán přitom počítá s tím, že by všechny evropské země měly do roku 2030 dosáhnout alespoň 20 procent. Drtivá většina států tam zatím nedosahuje. My se už dnes blížíme dvojnásobku této hodnoty.

Je to právě výsledek fungující sítě iktových center, kterou dlouhodobě kultivujeme. Pacient musí mít šanci dostat se co nejrychleji do zařízení s akreditovanou iktovou jednotkou, kde personál přesně ví, co má dělat. A musí se tam dostat včas. Samozřejmě máme také určitou výhodu v poměrně hustém osídlení. Například v severním Norsku nebo ve Švédsku je situace složitější, protože tam je hustota populace nízká a vzdálenosti jsou velké. U nás je naopak z většiny míst relativně blízko do nemocnice.

• Zmínil jste penetraci trombolýzy. Jak je na tom Česká republika s využíváním intervenčních endovaskulárních výkonů, tedy trombektomie?

Ani tam si nevedeme špatně. Odhadem se pohybujeme někde kolem pátého místa na světě. Přesné srovnání je ale obtížnější než u trombolýzy, protože tato čísla se hůře sbírají a porovnávají.

U trombolýzy je situace relativně jednoduchá – tu může dostat každý pacient. U trombektomie je to jiné. Jen asi u 20 procent pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou je uzavřena tak velká tepna, že je možné ji otevřít. U nás bylo v loňském roce trombektomií léčeno 12 procent pacientů, což je velmi vysoké číslo. Pokud si dobře vzpomínám, nejvyšší hodnoty mělo Švýcarsko, kde se podíl pohyboval téměř kolem 15 procent. Ten rozdíl ale není nijak dramatický, takže v mezinárodním srovnání si vedeme velmi dobře.

Pro srovnání – existují i státy Evropské unie, které se pohybují pod pěti procenty. Například Spojené království mělo v loňském roce přibližně tři procenta pacientů léčených trombektomií. A podobně nízká čísla má i řada dalších evropských zemí. A to se vůbec nebavíme o situaci ve většině zemí Asie, Afriky nebo Jižní Ameriky. Přitom cévní mozková příhoda je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí.

Světová zdravotnická organizace proto společně s odbornými společnostmi – například Evropskou a Světovou organizací pro cévní mozkové příhody – vede rozsáhlou iniciativu, která má pomoci rozšířit tyto moderní léčebné postupy i do dalších částí světa. Jde totiž o obrovský zdravotní i sociální problém.

• Kde podle vás leží reálný strop v klinické praxi – ať už jde o počet trombolýz, nebo o počet mechanických trombektomií?

U mechanických trombektomií si myslím, že reálné maximum bude někde kolem 20 procent. Více to pravděpodobně nikdy nebude, protože jednoduše není tolik pacientů s uzávěrem velké tepny, který je pro tento výkon vhodný. Přiblížit se této hodnotě nebude snadné, ale je to realistický cíl.

U trombolýzy je teoretický strop vyšší. Pokud by všichni pacienti přicházeli včas, mohli bychom se pohybovat někde kolem 60 procent. Největším limitem už dnes není zdravotní systém – není to otázka špatného třídění pacientů, transportu nebo nedostatku center. Hlavním problémem je to, že pacienti často přicházejí pozdě. Proto se cévní neurologové velmi aktivně zapojují do osvětových kampaní, které mají veřejnosti připomínat příznaky mrtvice a nutnost okamžitě volat záchrannou službu. Jenže realita je taková, že ne všichni pacienti mohou zavolat sami. Mrtvice vám často znemožní telefon použít, a pokud je člověk doma sám, může tam ležet, dokud ho někdo nenajde.

Na stoprocentní hodnoty se tedy nikdy nedostaneme. Ale realisticky je prostor pro další zlepšení stále poměrně velký. U trombolýzy jsme dnes zhruba na 37 procentech a za posledních deset let jsme každoročně rostli přibližně o dvě až tři procenta.

• Jak rychle se dnes daří pacienta ošetřit po příjezdu do nemocnice? Jinými slovy, jak rychle se umíte dostat k zahájení léčby?

V této oblasti jsme už pravděpodobně dosáhli určitého plató. Současný medián v České republice je 20 minut, což je mimochodem také nejlepší hodnota v Evropě. Na této úrovni se držíme přibližně poslední čtyři roky. Postupně jsme se k těmto 20 minutám dostali a tam se hodnoty stabilizovaly, protože pacienta přece jen musíte alespoň maličko vyšetřit. Je potřeba provést rychlé neurologické vyšetření, ověřit anamnézu, zkontrolovat základní životní funkce, napojit pacienta na monitor, udělat CT vyšetření, vyhodnotit jeho výsledek a teprve poté zahájit léčbu. V optimálních případech, kdy je situace zcela jasná, se to dá zvládnout i do deseti minut. Jsou ale pacienti, u nichž není diagnóza tak jednoznačná, a tam je těch dvacet minut zcela rozumný časový interval.

Když se podíváme na jednotlivá centra, jsou v České republice pracoviště, která mají medián kolem 14 až 15 minut. Jiná centra jsou přibližně kolem 25 minut. Teoreticky bychom tedy mohli ještě mírně zlepšit národní medián, ale v celkovém měřítku se nám ho zatím nepodařilo výrazněji posunout níže.

• Jak se vlastně stalo, že se neurologové v této oblasti tak výrazně zrychlili? Obecná představa o neurologovi je spíše taková, že jde o lékaře, který má čas na dlouhé přemýšlení nad diagnózou…

Ne, já myslím, že to je spíš představa. My jsme cévní neurologové, nejsme degenerativní neurologové. My, kteří děláme mrtvice, například neřešíme onemocnění typu Alzheimerova choroba, kde vám v úvodních fázích často stačí jedna kontrola jednou za rok, abyste viděl, jak pacient postupuje.

 Jako primář vnímám, že když se hlásí mladí lékaři, kteří chtějí dělat neurologii u nás, tak zhruba polovina z nich chce právě tu dynamickou, rychlou cévní neurologii, protože jim to přijde zajímavé a svým způsobem i dobrodružné. Takže si myslím, že jsou různé druhy neurologů. Neurologie se ostatně, jako všechny medicínské obory, rozpadá na řadu podoborů. U nás na klinice máme minimálně sedm základních podoborů neurologie. Na začátku si samozřejmě každý projde vším, ale v určité fázi kariéry, obvykle po atestaci, se obor rozdělí a člověk se začne věnovat konkrétní specializaci.

To si samozřejmě můžeme dovolit hlavně ve velkých nemocnicích. Platí ale, že jsou mezi námi kolegové, kteří nemají rádi rychlé rozhodování, stres a intenzivní péči, a ti se věnují jiným neurologickým onemocněním. A ti, kterým vyhovuje tento typ medicíny, se věnují cévní neurologii.

• Určitým výsledkem této subspecializace je pozice cévního neurologa. Kdo to je?

To je právě takový nově vznikající „živočišný druh“, který zatím nemá ani vlastní oficiální atestaci. Už ale máme školicí program v rámci akreditovaných kursů ministerstva zdravotnictví. Je to neurolog, který je zkušený v cévních mozkových příhodách v celém tom řetězci péče.

To znamená, že máme aktuálně takto plně certifikovaných už přes 70 neurologů v České republice. Umějí neurosonologii, tedy například transkraniální ultrazvuk nebo ultrazvuk přívodných mozkových tepen, mají za sebou praxi na iktové jednotce v intenzivní péči a prošli i teoretickým i praktickým školením v sekundární prevenci a dovyšetření příčiny mrtvice.

Mrtvice je natolik velká nemoc, že si vyžaduje od medicíny i od státu vlastní systém péče – tedy jasně definované, co by pacient měl dostat, kde by to měl dostat a jak by to měl dostat. A kde mrtvice u nás dlouho zaostávala, to je následná péče.

• Kde tedy v tomto systému péče vidíte roli cévního neurologa?

Cévní neurolog by měl být určitě na každé iktové jednotce nebo ve velké nemocnici. Zároveň bychom ale chtěli, aby vznikla síť ambulantních cévních neurologů, kteří by se o ty pacienty starali po propuštění. Je potřeba mít s tím onemocněním skutečně zkušenost.

Máme samozřejmě síť ambulantních specialistů – kardiologů, diabetologů a dalších –, kteří se starají o velká chronická onemocnění. Pacienti po mrtvici ale často spadají mezi více specialistů najednou. Je tam velký průnik s ambulantním kardiologem, diabetologem, internistou nebo angiologem. Jenže žádný z nich není úplně zaměřen na celé spektrum problémů, které tito pacienti mají. Není to jen o řešení rizikových faktorů aterosklerózy, což ostatní specialisté často zvládají velmi dobře. Tito pacienti ale mají také řadu neurologických komplikací. Může se objevit například vaskulární epilepsie, která je poměrně častá a vyžaduje neurologa. Pacienti mohou mít spasticitu nebo kognitivní deficit. To jsou věci, které při návštěvách jiných specialistů často zůstávají stranou.

Podle dat ÚZIS, která byla zveřejněna před několika lety, u nás žije téměř čtvrt milionu lidí po prodělané mrtvici. Každý rok přibývá zhruba dalších 25 000 pacientů. Z nich asi šest až sedm tisíc zemře, ale ostatní se posouvají dál systémem péče a potřebují další dovyšetření a zahájení sekundární prevence. A to musí být nastaveno správně. Víme například, že první ischemická mrtvice má v České republice tříměsíční mortalitu přibližně 11,5 procenta. Druhá mrtvice už ale přesahuje 20 procent. Každá další příhoda je tedy pro pacienta nebezpečnější, protože už má menší rezervu mozkové tkáně a stává se rizikovějším pacientem. Navíc jsou následky pro pacienta často výrazně horší.

Představte si například člověka, který má po první mrtvici ochrnutou levou stranu těla. Pokud prodělá další mrtvici, může přijít o hybnost i na druhé straně a stát se kvadruparetickým. To se bohužel stává. Proto je opravdu zásadní, abychom těmto pacientům poskytli co nejlepší preventivní léčbu a zároveň se starali i o komplikace, které po mrtvici vznikají.

• Stejně jako u jiných onemocnění může být i zde kritickým okamžikem rozhraní mezi hospitalizací a přechodem do ambulantní péče. Do jaké míry tady může pomoci specializovaná sestra nebo koordinátor péče?

Extrémně hodně. Koordinátoři v těch velkých centrech už fungovali, ale nebyli povinností ani součástí závazných kritérií. V rámci reakreditace už ale musejí mít všechna centra koordinátora – u menších alespoň na 0,5 úvazku, u větších na celý úvazek. Je to člověk, který právě tento přechod mezi hospitalizací a další péčí pomáhá organizovat, sleduje, jak pacienti po propuštění dopadli, a podílí se i na sledování kvality péče.

Budou zjišťovat i to, co se děje s pacienty, kteří sami na kontrolu nepřijdou. My je samozřejmě při propuštění objednáváme, ale někteří mají tendenci tyto věci podceňovat. Koordinátor je může aktivně vyhledat a pomoci jim vrátit se na správnou cestu. Zároveň bude kontrolovat, že pacient má všechno, co potřebuje, že je správně nastavena léčba a že pokračuje další potřebná péče.

Tam vidím velkou budoucnost, protože víme, že lékařů je ve většině nemocnic v České republice nedostatek. Proto také počítáme se vznikem specializovaného vzdělávacího programu pro koordinátory, aby šlo o pozici s jasně definovanou náplní práce a odpovědností. Takový člověk může s pacienty systematicky pracovat a lékařům velmi pomoci.

• A co by mohla dělat specializovaná iktová sestra?

Iktová sestra má podle nás velkou výhodu v tom, že nepomáhá jen s organizací péče, ale může převzít i některé standardní úkony, které známe z jiných oborů. V diabetologii nebo kardiologii je běžné, že sestra pomáhá lékaři s prací s rizikovými faktory – edukuje pacienta, vysvětluje dietní opatření, správné užívání léků nebo třeba měření krevního tlaku. Všechny tyto věci může při jasně vymezených kompetencích velmi dobře zastat i u pacientů po cévní mozkové příhodě.

Tady já jsem rozhodně příznivcem toho, aby měly sestry větší odpovědnost. Ostatně v současnosti už je u nás stále více sester vysokoškolsky vzdělaných, jak to pravidla vyžadují. A nemyslím si, že jejich počet bude narůstat, pokud jim nedáme zajímavou práci. To znamená dát jim více odpovědnosti.

Tady nesouhlasím s vedením České lékařské komory, které se obává o práci pro lékaře. Podle mě by sestry měly mít pravomoc dělat mnohem víc. Samozřejmě ve spolupráci s lékařem, který péči řídí a vede, ale těch věcí, které může sestra dělat samostatně, by podle mě mělo být více.

• Kde dnes vidíte největší rezervy českého systému péče o pacienty po cévní mozkové příhodě?

Rezerv máme několik. Jedním z hlavních cílů je, aby každý pacient byl na iktové jednotce. My jsme zatím na 82 procentech, což mi osobně přijde málo. Chceme alespoň 90 procent. Problém je, že zhruba dvě až tři procenta pacientů leží úplně špatně – tedy na interním oddělení v nemocnici, kde není neurolog.

Když se podíváme na další skupinu, více než 15 procent pacientů leží na neurologických odděleních, která nejsou součástí akreditované sítě. A tam by akutní pacient ležet neměl. My říkáme, že mimo tuto síť může být pacient až po zhruba 48 hodinách od vzniku cévní mozkové příhody, kdy už jde spíše o řešení následků.

To budeme podle mě částečně řešit rozšířením sítě center do míst, kde jsou dnes mezery. Při plánování jsme spolupracovali s ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a ÚZIS a vycházeli jsme z reálných dat o tom, kde pacienti končí mimo oficiální síť. Ukázalo se, že jde často o okresy, kde sice funguje neurologie, ale žádné centrum tam není. V některých z těchto regionů proto vzniknou nová centra, takže tam vidím určité zlepšení.

Další rezervou je přechod z akutní do chronické fáze. Udělali jsme v posledním roce několik kroků, kdy stát přijal ve věstníku postupy, které jsme připravovali zejména společně s rehabilitační společností. Ty jasně definují triáž pacientů po ukončení akutní neurologické hospitalizace – tedy že pacient s určitým typem postižení má jít na akutní lůžkovou rehabilitaci.

Problém je ale v tom, že rehabilitační péče je u nás relativně málo diferencována a u těžších pacientů není dostatečně financována ani personálně zajištěna. Přitom právě ti nejtěžší pacienti potřebují nejvíc nejen samotnou rehabilitaci, ale i ošetřovatelskou a medicínskou péči. Pacient, který má například lehce oslabenou ruku, může často rehabilitovat ambulantně, kde jsou kapacity fyzioterapeutů dobré – jedny z vyšších v Evropě. Problém je ale umístit pacienta s těžkou mrtvicí, který potřebuje výrazně více medicínské péče.

Teď máme jasnější pravidla, která by těmto pacientům měla dát větší šanci dostat odpovídající rehabilitaci, takže uvidíme, jak se to projeví v praxi. Další slabinou byl přechod z rehabilitace do správně nastavené sekundární prevence, aby byla zajištěna návaznost péče a pacient měl dobře upraveny rizikové faktory. Tam by do budoucna měly pomoci cévní neurologické poradny, jejichž vznik byl loni vyhlášen ve věstníku ministerstva zdravotnictví.

_____________________________________________________________________________

Rozhovor vznikl na základě epizody podcastu Druhý názor Medical Tribune. Doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., v něm otevírá i další související témata, která se do tištěné verze rozhovoru již nevešla. V podcastu například podrobněji rozebírá cílové hodnoty sekundární prevence po cévní mozkové příhodě a upozorňuje, že kontrola rizikových faktorů – například hypertenze nebo koncentrace LDL cholesterolu – zůstává v praxi u části pacientů nedostatečná. Věnuje se také problematice hemoragických cévních mozkových příhod, jejichž mortalita je stále výrazně vyšší než u ischemických forem, a zmiňuje nové studie hodnotící minimálně invazivní neurochirurgické postupy. V širším kontextu pak hovoří také o evropském akčním plánu pro cévní mozkové příhody, jehož cílem je do roku 2030 zlepšit organizaci péče i dostupnost moderní léčby v jednotlivých zemích. Celý díl podcastu je k dispozici na platformách Spotify a Forendors.