Bariéry a výzvy onkologické prevence: interdisciplinární pohled

„O interdisciplinaritě vědci často mluví, ale většinou pouze ve vlastním oboru. Nyní se dostáváme na podstatně širší pole působnosti. Naším společným zájmem je špičková světová věda a příprava odborníků pro jednotlivé disciplíny, přičemž jejich spolupráce je důležitá,“ uvedl prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., ředitel Národního ústavu pro výzkum rakoviny (NÚVR), 28. dubna na Masarykově univerzitě v úvodu společného semináře Národního institutu pro výzkum socioekonomických dopadů nemocí a systémových rizik (SYRI) a NÚVR.

„Setkání biomedicíny a společenských věd na semináři v Brně představuje logický interdisciplinární průsečík, který otevírá i možnosti propojení s výzkumy našich kolegů a kolegyň ze SYRI,“ dodal prof. Šedo a jeho slova potvrdila i vědecká ředitelka SYRI prof. Mgr. Klára Šeďová, Ph.D.: „Společný seminář s NÚVR vnímám jako začátek důležité spolupráce. Sociální vědci disponují svébytnou perspektivou a expertizou, která doplňuje medicínské poznání.“

Připomeňme, že oba instituty vznikly před třemi lety díky Národnímu plánu obnovy v rámci programu EXCELES. „Jedním z cílů bylo propojit vědce z různých špičkových institucí a vybudovat novou tvář české vědy. Pokročili jsme tak daleko, že se snažíme i o spolupráci mezi projekty EXCELES navzájem, což považuji za velmi významný krok,“ zdůraznila prof. Šeďová.

Nejméně na screening chodí ti zdravotně i socioekonomicky nejohroženější

O tom, že onkologický screening je důležitou součástí prevence, není sporu – odhalí nemoc dříve, než se projeví příznaky, zvyšuje šanci na úspěšnou léčbu, snižuje úmrtnost na daná onkologická onemocnění, šetří náklady systému a zlepšuje kvalitu života pacientů. Přesto je řada osob, které ke screeningovým vyšetřením nechodí.

RNDr. Michala Lustigová, Ph.D., ze SYRI prezentovala na společném semináři výsledky smíšeného kvantitativního a kvalitativního výzkumu, jehož cílem bylo porozumět důvodům, proč se lidé neúčastní screeningu zhoubných novotvarů, a identifikovat hlavní individuální a systémové bariéry. V první části se věnovala nerovnostem a bariérám účasti žen v programech včasného záchytu cervikálního karcinomu a karcinomu prsu. Připomněla data z publikace (Hejcmanová a kol.) Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), podle nichž účast ve screeningu karcinomu děložního hrdla dosáhla svého dosavadního maxima 61,7 procenta v roce 2021, a to ve věkové kategorii žen 30–34 let. Z dat let 2010–2023 vyplývá, že starší ženy (65+) docházejí na screeningová vyšetření děložního čípku častěji než dříve, naopak ty nejmladší (15–19 let) chodí méně, než tomu bylo na začátku sledovaného období. Pokud jde o mamografický screening, nejvíce se jej účastní ženy ve věku 50–69 let a jejich účast v letech 2011–2023 postupně rostla. Dosavadní maximum účasti představuje rok 2014 ve věkové kategorii žen 50–54 let (61,4 %).

Dotazníkového šetření prezentovaného RNDr. Lustigovou se účastnilo 902 žen, z nich 35,5 procenta nedocházelo ke screeningu. Byly identifikovány některé faktory determinující jejich neúčast. První se týkal stavu jejich partnerského soužití – oproti ženám vdaným/žijícím v partnerském vztahu činil u ovdovělých žen poměr šancí (odds ratio, OR) na neúčast 2,44 a u žen žijících bez vztahu OR 3,08. Druhý faktor souvisel se vzděláním – ženy se základním vzděláním vs. vysokoškolačky OR 2,25.

Jako důvod své neúčasti uváděly respondentky nejčastěji, že nepociťují příznaky (37,5 %), strach z diagnózy (23,8 %) a strach ze samotného vyšetření (20,9 %). V deklaraci těchto bariér nebyly ve skupinách podle partnerského soužití a vzdělání prakticky žádné rozdíly.

Druhou část přednášky RNDr. Lustigová věnovala účasti ve screeningu kolorektálního karcinomu. S odvoláním se na již zmíněnou publikaci MZ a ÚZIS (Hejcmanová a kol.) uvedla, že dosavadního maxima bylo dosaženo mezi ženami v roce 2015 ve věkové kategorii 65–69 let (42,9 %) a mezi muži v roce 2015 ve stejné věkové kategorii (38,7 %). Evropská doporučení přitom uvádějí jako přijatelnou míru účasti 45 procent a jako cílovou optimální hodnotu 65 procent.

Studie EHIS 2019 (European Health Interview Survey) obsáhla přes 35 000 respondentů ze zemí EU. Z Česka se zapojilo 7 993 respondentů (4 715 starších 50 let). Screeningu kolorektálního karcinomu se z nich nezúčastňovalo 45,1 procenta. Jako faktory ovlivňující neúčast byly identifikovány některé sociodemografické charakteristiky (vyšší věk, nižší socioekonomický status), životní styl a chování ovlivňující zdraví (kouření, nedostatek fyzické aktivity, absence preventivního vyhledávání zdravotní péče) a zdravotní stav (osoby bez chronických onemocnění a jedinci hodnotící své zdraví jako „velmi dobré“, kteří nepovažují prevenci za nutnou). Tyto faktory jsou nejen prediktory nižší účasti ve screeningu, ale také vyššího rizika vzniku chronických onemocnění, včetně onkologických diagnóz.

Závěrem RNDr. Lustigová shrnula, že bariéry účasti ve screeningu nejsou náhodné – souvisejí s kombinací sociodemografických faktorů, životních návyků a zdravotního stavu. Pokud jde o individuální bariéry, nejčastějším důvodem neúčasti je pocit, že „nemám žádné příznaky“. Dále nízká zdravotní gramotnost (chybějící povědomí o účelu a prospěšnosti screeningu), strach z vyšetření, stud, úzkost z diagnózy a léčby a přesvědčení o vlastním dobrém zdraví.

Existují ale také systémové bariéry. Část populace například nemá svého praktického lékaře (2,3 %), přitom komunikace praktického lékaře s pacientem je stěžejní, pozvánky od pojišťoven s adresným zvaním nejsou vnímány jako motivující.

RNDr. Lustigová skončila doporučením. Prevence onkologických onemocnění nespočívá pouze v dostupnosti služeb, ale vyžaduje cílenou práci s rizikovými skupinami, u kterých se kumuluje více ohrožujících faktorů současně. Komunikaci je záhodno zacílit podle sociodemografických skupin, aktivně zapojit praktické lékaře jako motivátory a informátory, posilovat zdravotní gramotnost prostřednictvím jasných a přístupných informací a upravit strategie zvaní na základě odhalených bariér účasti ve screeningu.

Potřebujeme „gramotné“ ordinace praktických lékařů

Ing. Zuzana Kotherová, Ph.D., z 1. LF UK a Fakulty sociálních věd UK navázala tématem bariér a motivátorů onkologické prevence v ČR, perspektiv chronicky nemocných pacientů a role primární péče. Věnovala se probíhajícím hloubkovým rozhovorům (stávající počet činí 25 respondentů) s cílem zmapovat, jak čeští pacienti s chronickými onemocněními vnímají a prožívají svůj pohyb systémem, se zvláštním důrazem na roli praktických lékařů na jejich cestě a na to, jak se role praktického lékaře propisuje do přístupu pacienta k účasti v preventivních programech.

V ideálním světě by měl být praktický lékař průvodcem občana systémem – informovat, řídit cestu a motivovat k prevenci. Realita je ovšem rozporuplná. Menší část respondentů uváděla, že má proaktivního praktika – a byla i ve vyšší míře zapojena do prevence. Více respondentů však svého praktika označila spíše za pasivní článek bez přidané hodnoty – pak si v případě problému hledají řešení sami nebo se obracejí přímo na specialisty a téměř se neúčastní preventivních programů.

Pozornost si zaslouží znepokojivý fakt: nikdo ze zúčastněných se nezmínil o tom, že by byl na prevenci aktivně zván praktickým lékařem nebo mu byl systematicky připomínán termín. Automatizovaná podpora prostě chybí a pacienti by ji ocenili.

Co z průzkumu zatím vyplývá? Pacienti popisují systém jako nepřehledný a nevstřícný, často v něm bloudí. Svoji cestu si řídí sami, spoléhají na zprostředkování kontaktu nebo se obracejí přímo na specialisty. To vše ovlivňuje i jejich účast na prevenci, která je spíše výsledkem osobního úsilí jedince, nikoli systémovou samozřejmostí.

Praktičtí lékaři by mohli být klíčem k řešení, ale musejí mít čas, nástroje a motivaci prevenci skutečně podporovat. Komunikujícímu, aktivně se zajímajícímu praktikovi pacienti více důvěřují – a častěji chodí i na prevenci. Pacienti oceňují osobní i digitální připomínání – jejich absence může znamenat, že na prevenci zapomenou. Společné plánování péče a komunikace šitá na míru pak pomáhají zapojit i ty, kdo by jinak na prevenci nepřišli.

Odtud podle sdělení Ing. Kotherové vyplývá i doporučení pro zdravotní politiku: podporovat organizačně „gramotné“ ordinace praktických lékařů, které jsou základem prevence, a integrovat prevenci do hlavního proudu péče skrze konkrétní nástroje, včetně digitální podpory a cílené komunikace.

V chytrém řešení eHealth ušije lékař prevenci člověku na míru – a nemusí být programátorem

MUDr. Jiří Šedo, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu zaměřil svou pozornost na potenciál eHealth v oblasti prevence a zvyšování zdravotní gramotnosti. Moderní, do značné míry autonomní technologie by již v blízké budoucnosti měly dokázat identifikovat rizika rozvoje onemocnění jedince na základě genetických faktorů, faktorů životního stylu (obezita, nedostatečný pohyb, nedostatek spánku…) a měřitelných faktorů (např. krevního tlaku ve vztahu k riziku cévní mozkové příhody).

Ve vzdálenější budoucnosti leží možnosti distanční diagnostiky a terapie (například self-diagnostiky se zasíláním odběrových setů domů) a vytváření autonomních preventivních plánů a intervencí.

Cestu, jak vtáhnout pacienta do hry již dnes, představuje vývoj modulárního systému eHealth s možností přípravy edukačních a intervenčních programů, který vzniká s podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu SIGMA. Projekt Orbiso s podtitulem Snadná cesta k lepšímu životu má představovat bezpečnou digitální platformu, která urychlí proces tvorby intervencí a více zapojí klienty do zlepšení kvality života. Do jeho odhalení v den konání konference zbývalo 33 dnů.

Co o něm MUDr. Šedo prozradil? Poskytne odborníkům prostředí, v němž snadno vytvoří aplikaci pro každou cílovou skupinu. Bude to intuitivní nástroj, ve kterém lékaři budou moci vytvořit digitální aplikaci, aniž by museli umět programovat. Díky tomu získá lékař i jeho pacient přehledný a okamžitý přístup ke všemu, co je potřeba, a to na jednom místě ve svém počítači, tabletu, mobilu a podobných zařízeních. Program onkologické prevence pro tento systém tvoří odborníci z Masarykova onkologického ústavu ve spolupráci s dalšími členy konsorcia a pilotní projekt proběhne v novém Centru prevence MOÚ.

Cílem Orbiso je více klienty zapojit do zlepšení kvality jejich vlastního zdraví a posilovat jejich schopnost zvládat nepříznivé vnější faktory s eliminací nežádoucího chování (abúzus alkoholu, nikotinu a jiných drog, přejídání…). Více o tom, jak bude systém vypadat a fungovat, lze nalézt na internetových stránkách www.orbiso.cz.

Realita onkologické prevence v ČR v datech NZIS

Z tradičně komplexního a informačně mimořádně nabitého vystoupení prof. RNDr. Ladislava Duška, Ph.D., ředitele ÚZIS, můžeme s ohledem na prostor vybrat jen některé zajímavosti týkající reality onkologické prevence v ČR podle dostupných dat Národního zdravotnického informačního systému (NZIS).

Podpora prevence je jedním z hlavních pilířů Národního onkologického plánu ČR, který je založen na preventivních a screeningových programech, včasné dostupnosti plně hrazené specializované péče a také paliace a sociálně zdravotní péče v závěru života pacientů.

Sám pojem „onkologická prevence“ je velmi široký. Primární prevence má za cíl zabránit onkologickému onemocnění, sekundární cílí na co nejčasnější záchyt onemocnění a terciární prevence se snaží zabránit jeho rozvoji, resp. zhoršení stavu.

Jak uvedl prof. Dušek, klíčem k opravdovému úspěchu je prevence primární, kterou má každý především ve svých rukou – je ovšem třeba podpořit ji projekty, propagací a komunikací. Zdaleka ne vše zmůže občan sám, sekundární prevence je i věcí systému, a jak podotkl prof. Dušek, komplexní, integrované modely prevence nám zatím příliš nejdou…

Jaká je tedy realita onkologické prevence v ČR? Vysoká chronická nemocnost a relativně krátká doba života v plném zdraví jsou velkým problémem české populace. Data jednoznačně zdůrazňují podporu prevence ve všech jejích formách. Obdobně jako ve většině vyspělých států, i v ČR jsou nejčastější příčinou úmrtí kardiovaskulární choroby a zhoubné nádory. Tyto choroby jsou mimo jiné odpovědné za více než 15 000 předčasných úmrtí ročně a ztrátu desítek tisíc člověkoroků.

České zdravotnictví přitom disponuje všemi současnými evidence-based screeningovými programy, které jsou navíc plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění – konkrétně screeningem karcinomu prsu, kolorekta, děložního čípku, plic a nově od loňského roku i prostaty. A výsledky jsou u těch, které probíhají již delší dobu, evidentní.

Screening karcinomu prsu se projevil od svého zavedení dodnes poklesem mortality na toto onemocnění o 32 procent. V období let 2000–2022 byl v 62 000 případech odhalen zhoubný nádor, v drtivé většině v časném stadiu s velmi úspěšnou léčbou.

Screening nádorů děložního hrdla přinesl pokles mortality na toto onemocnění o 25 procent a pokles incidence o 24 procent. Ročně jsou provedeny více než dva miliony cervikálních cytologií, podíl abnormálních nálezů činí přibližně tři procenta (cca 60 000).

Screening nádorů tlustého střeva a konečníku přispěl k poklesu mortality na tyto nádory o 48 procent a k poklesu incidence o 32 procent. Mezi lety 2006–2022 bylo odhaleno 150 000 adenomů a 13 500 karcinomů.

I přes rostoucí zátěž se české onkologii stále daří významně prodlužovat dosahované přežití pacientů. Problémem ale je stále velmi vysoký podíl zhoubných nádorů, které jsou diagnostikovány pozdě, v pokročilém klinickém stadiu, a to i u preventabilních nádorů.

„Setkání odborníků z oblasti biomedicíny a společenských věd jasně ukázalo, že skutečně účinná onkologická prevence se neobejde bez interdisciplinárního přístupu. Ten je naopak nezbytným krokem, chceme-li efektivně řešit důvody nízké účasti na screeningových programech a překonat systémové i individuální bariéry prevence,“ shrnul prof. Šedo s tím, že na akci zazněla cenná data i konkrétní doporučení – od nutnosti lépe pracovat s rizikovými skupinami a posilovat roli praktických lékařů až po potenciál digitálních nástrojů, které by mohly nabídnout personalizovanou prevenci. Je podle něj evidentní, že prevence není jen otázkou dostupnosti služeb, ale také komunikace, důvěry, zdravotní gramotnosti a podpory ze strany systému. „Současně se potvrzuje význam národních ústavů jakožto odborných a koordinačních autorit. Aby mohly plnit tuto roli dlouhodobě a přinášet přidanou hodnotu vědě, zdravotnictví i veřejnosti, je nezbytné řešit jejich udržitelnost,“ konstatoval prof. Šedo.