Centralizaci péče leckde nerespektují. I pětina výkonů se provádí mimo centra

Ministerstvo zdravotnictví se rozhodlo dotáhnout centralizaci vysoce specializované péče do finále. Označuje to jako docentralizaci a začíná v oblasti operací slinivky a jater a také jícnu.

V oborech, kde kvalita prokazatelně souvisí s počtem prováděných výkonů, byla zavedena v českém zdravotnictví centra vysoce specializované péče (CVSP). První vznikla už před lety a dnes jsou ustavena ve 24 oblastech. Přestože to je dlouho zavedený model, v praxi je nedotažený a centralizace neprobíhá, jak by měla. „Centralizace té péče, u které je prokázána korelace mezi kvalitou a objemem, zapadá do potřebných změn v českém zdravotnictví,“ říká náměstek ministra zdravotnictví Ladislav Švec.

Ministerstvo zdravotnictví proto zavádí v oblasti centralizace péče změny. „První věc je dokončení transformace. Centralizaci musíme dotáhnout do konce. Na datech vidíme, že ne vždy to tak skutečně je,“ řekl na Konferenci specializované péče vrchní ředitel sekce zdravotní péče ministra zdravotnictví Patrik Zachar.

Co tedy data prezentovaná na této konferenci ukázala? V oblasti chirurgie karcinomu jícnu je v centrech prováděno v posledních pěti letech stabilně mezi 80 a 82 procenty výkonů, ostatní zůstávají mimo centra. V oblasti hepatopankreatobiliárních onemocnění se centralizace zatím podařila ještě méně. V roce 2021 bylo v centrech provedeno 75 procent případů, loni 77 procent. „Nejsou to jednotky pacientů, s HPB onemocněním jsou to ročně stovky lidí operovaných mimo centra,“ poznamenal Tomáš Pavlík z Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

Onkogynekologické operace jsou v roce 2025 centralizovány z 81 procent, což je pokrok proti 77 procentům v roce 2021. Ale situace se liší v různých krajích. Regionální data ukazují, že například pacientky z Libereckého kraje jsou operovány v centrech jen v 38 procentech případů.

Podle dat Svazu zdravotních pojišťoven 26 procent případů anatomické resekce plic provedla pracoviště, která nemají status centra, ačkoli jde o péči centralizovanou. Naproti tomu v kardiochirurgii je centralizace prakticky stoprocentní.

„Docentralizace“ čili tvrdé vymáhání principu centralizace

S prováděním centralizovaných výkonů mimo centra má být brzy konec. Diskuse o správné organizaci specializované péče výrazně zintenzivnily založením Pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a Centra vysoce specializované péče Ministerstva zdravotnictví. „Specializovaná péče v České republice je téma, které teď získává novou dynamiku a větší péči. Snahou ministerstva, odborných společností i zdravotních pojišťoven je, abychom kroky, které děláme, dělali ve společné shodě,“ uvedl Zachar.

„Dlouho se tu jel neuvěřitelný freestyle. Složitým procesem stanovíte centra, která musejí splňovat podmínky, a péče se dál dělá stejně jako předtím, jako by se nechumelilo. Ať je pracoviště onkourologické centrum, nebo není, podíl centrových a necentrových výkonů je podobný. To bychom žádná centra nemuseli mít,“ uvedl Tomáš Hauer, předseda Pracovní skupiny pro specializovanou zdravotní péči a Centra vysoce specializované péče Ministerstva zdravotnictví.

Na stole je už konkrétní výsledek. Nový Věstník Ministerstva zdravotnictví na konci května stanovil metodické pokyny pro hepato-pankreato-biliární chirurgii a chirurgii jícnu. Poprvé je v oficiální legislativní normě jasně uvedeno nejen to, že existují centra vysoce specializované péče, ale také že by se péče vyhrazená pro centra skutečně neměla provádět jinde. „Provádění chirurgické léčby HPB onemocnění mimo CVSP pro HPB oblast považuje MZd za nevhodné, a tato péče by na těchto pracovištích dále prováděna být neměla,“ uvádí metodický pokyn. Obdobná formulace je i v pokynu pro chirurgii jícnu. Ministerstvo očekává, že zdravotní pojišťovny tento princip promítnou do své smluvní politiky. Smlouvu s nemocnicí ovšem pojišťovna nemůže změnit jednostranně.

Výjimkou jsou podle pokynu akutní opearace a traumata, případy, kdy by transport byl pro pacienta neúnosné riziko. V takovém případě může pacient zůstat na běžných pracovištích a může tam být operován. Jak uvedl Tomáš Troch, ředitel odboru cen a úhrad ministerstva zdravotnictví, podle analýz je ale takových případů, kdy pacient přichází k operaci pro CVSP do regionální nemocnice v akutním stavu, velmi málo.

Stávající centra by měla přesun operací zvládnout bez závažných problémů. „Z dat vyplývá, že mimo současná CVSP pro HPB oblast bylo v roce 2024 operováno přibližně 200 pacientů s nádorovým onemocněním slinivky a přibližně 200 pacientů s nádorovým i nenádorovým onemocněním jater. Případné převedení tohoto počtu výkonů, které jsou prováděny na pracovištích, která nemají status CVSP, by tak představovalo průměrné zvýšení zátěže stávajících center o 2,5 pacientského případu na centrum a měsíc,“ píše se ve zdůvodnění metodického pokynu.

Tato změna přístupu navazuje na nedávnou změnu legislativy. Jak shrnula vedoucí odboru zdravotní péče ministerstva zdravotnictví Venuše Škampová, posun přinesla novela zákona o zdravotních službách, účinná od letošního roku, která jasně zmocnila ministerstvo zdravotnictví vydávat a kontrolovat indikátory kvality, jejichž splnění je pro centra povinné, a ukládat nápravná opatření při jejich neplnění. A to i v průběhu období, pro které je centrum akreditováno, aby nebyl status centra pro pracoviště bianco šekem bez ohledu na to, co v době od jeho udělení dělá, ale závazkem. Také se usnadní vyhlašování center, protože podání rozkladu proti rozhodnutí ministerstva o udělení statusu CVSP nebude mít odkladný účinek, a nezastaví tak celou výzvu jako dřív.

„Na udělení statusu CVSP neexistuje nárok. Není to nároková věc, ale naplnění potřeb systému,“ podotkl Hauer.

Zdravotní pojišťovny a motivace pro centralizaci

„Docentralizaci zdravotní pojišťovny podporují,“ uvedla za Svaz zdravotních pojišťoven Jitka Vojtová z Oborové zdravotní pojišťovny. „Nejen docentralizaci, ale i decentralizaci,“ dodala.

Také Helena Sajdlová, ředitelka odboru smluvní politiky Všeobecné zdravotní pojišťovny, ujistila, že zdravotní pojišťovny podporují centralizaci. Jak mohou zdravotní pojišťovny centralizaci prosazovat? Sajdlová mluví jednak o postupných snahách o odsmlouvání centralizovaných výkonů z necentrových pracovišť, jednak o motivačních nástrojích v úhradových mechanismech. Kromě malusu, podle kterého se za centrovou péči platí méně pracovištím, která nejsou centry, existuje také bonus za navýšení produkce v centrech, který má motivovat centra dát těmto zákrokům prostor. VZP navrhuje navýšit jej tam, kde bude nárůst produkce o 40 procent výkonů a víc. Takový bonus chce pojišťovna nabídnout v oblasti resekčních výkonů na hrtanu, hltanu, jícnu, resekce plic, jater, slinivky, konečníku, odstranění močového měchýře, prostaty, operace páteře s instrumentací a další.

Koeficient centralizace, tedy malus pro „necentra“, se v úhradové vyhlášce objevuje od roku 2023. K roku 2026 nabývá hodnot –5 % až –50 %. Bonus pro centra je v roce 2026 ve výši +3 %.

Pokud by ani tyto kroky k docentralizaci nepomohly, zmínil Hauer krajní možnost – formální zrušení stávajících výkonů, které mají spadat do center, a zavedení nových, které budou moci zdravotní pojišťovny nasmlouvat pouze v centrech. „Nechceme to udělat, ale jsme na to připraveni,“ řekl.

Indikátory kvality pro všechna CVSP

Nedílnou součástí cyklu akreditace center vysoce specializované péče se stává měření indikátorů kvality. „Na kvalitě péče v centrech chceme pracovat. Máme indikátory kvality, diskutujeme, jaké další přidat,“ uvedl Zachar.

„S privilegiem poskytovat centrovou péči přicházejí i povinnosti. Ty hlavní jsou být dostupný v čase a být excelentní,“ řekl Hauer. „Zákon opravňuje stanovovat různá kritéria, která se hodnotí, vymáhat je, a nakonec i odebírat statusy,“ dodal.

Velkou zkušenost se sledováním kvality mají centra cerebrovaskulární péče, kde se indikátorům dlouhodobě věnuje odborná společnost. V některých oborech začala před několika lety vyvíjet indikátory kvality Kancelář zdravotního pojištění (KZP). V posledních měsících pak začala se svými partnery zveřejňovat výsledky této práce. Mezi nimi výsledky měření indikátorů kvality v onkologii, a to pro karcinom slinivky břišní, karcinom prsu a karcinom plic. Ty zpracoval ve spolupráci s KZP tým Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT na webu Indiko. Sledují mimo jiné čas, jak dlouho od diagnózy zobrazovacím vyšetřením trvá, než se pacient dostane k léčbě, nebo to, zda projde multidisciplinárním týmem. Jak uvedl vedoucí týmu Aleš Tichopád, z klinických pracovišť po zveřejnění výsledků přišlo množství připomínek. „Podnětů přišlo hodně. Spíše z center, která se necítila komfortně, než z těch, která vycházela dobře,“ uvedl Tichopád. Opakovala se mimo jiné otázka, zda vykázaná data, ze kterých sledování kvality vychází, odpovídají realitě. „Vykazovací praxe ovlivňuje data,“ připustil Tichopád. To ale podle něj není argument pro zastavení sledování výsledků, ale pro zlepšení vykazování. Připustil také, že metodika se může ještě zlepšovat. „Měřit s nedokonalou technikou je lepší než neměřit,“ uvedl.

Indikátory kvality budou napříště součástí výzev ve všech typech CVSP. Aktuálně byla dokončena akreditace chirurgických center pro karcinom rekta, finalizuje se reakreditace onkourologických center, center pro hematoonkologii a pro vysoce nakažlivé nemoci, připravuje se reakreditace transplantačních center a probíhá příprava na reakreditace pneumoonkochirurgických center, kde je status udělen do roku 2027, popsala aktuální kroky Škampová.

Jedním z hlavních záměrů pracovní skupiny pro centralizaci je podle jejího předsedy Hauera také zvýšit předvídatelnost rozhodování o CVSP. Pro vysvětlení uvedl, že si některá pracoviště, která se zabývají onkourologií, pro jistotu zachovávala určité méně obvyklé zákroky, které by jinak raději odeslala na zkušenější pracoviště – jen proto, co kdyby příště byl jejich počet podmínkou udělení statusu centra. „To není dobře, proto bychom do toho chtěli přinést predikovatelnost,“ poznamenal Hauer.

Centralizace a decentralizace

Pro některé regionální nemocnice bez CVSP je centralizace specializované péče bolestivá, už jen proto, že jsou tyto výkony dobře ohodnoceny a také pro personál atraktivní. Podle Hauera je zásadní tvořit centra jen v těch oblastech, kde to dává smysl a kde centralizace přináší přidanou hodnotu.

„Při glorifikaci centralizace bychom neměli zapomínat na rozumnou decentralizaci,“ apeloval ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek. Péče, která nemusí být centralizována, se má vracet zpátky do regionů.

Centra vysoce specializované péče se podle Duška s ohledem na stárnutí populace nemusejí bát, že by v budoucnosti neměla co na práci. Výjimkou, kde počty výkonů a pacientů klesají, jsou perinatologická centra a centra onkogynekologické chirurgie. Tato centra mají před sebou závažné otázky, jak zachovat jak kvalitu, tak i dostupnost při klesajícím počtu výkonů.