Cesta pacienta nezačíná v centru: Proč má smysl sledovat procesní indikátory

Procesní indikátory jsou standardní součástí řízení kvality zdravotnictví v řadě zemí. Diskuse nad nimi je důležitá. Pomáhají porozumět tomu, jak zdravotní systém skutečně funguje.

Na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT se v posledních letech věnujeme analýze trajektorií pacientů v onkologii. Z administrativních a klinických dat se snažíme rekonstruovat jednotlivé kroky diagnostiky a léčby a na jejich základě odvozovat procesní indikátory kvality péče. Tento přístup hodláme dále rozvíjet i mimo onkologii. Nejen na našem pracovišti, ale i mezi pacientskými organizacemi a na Ministerstvu zdravotnictví roste přesvědčení, že podobná reflexe procesů do moderního zdravotnictví patří. Těší nás upřímná snaha o zlepšování oborů přímo od lékařů z mnoha oblastí. 

Ve skutečnosti jde o širší kulturní posun. Dnes i u nás na fakultě považujeme za samozřejmé, že studenti hodnotí své pedagogy. V době, kdy jsem studoval já, by něco takového bylo obtížně představitelné. Pedagog na vysoké škole byl autoritou, která se zásadně nemýlí a kterou nikdo nehodnotí, natož kritizuje. Dnes víme, že zpětná vazba je přirozenou součástí fungování každé instituce. Pomáhá zlepšovat výuku i komunikaci. Podobnou proměnou postupně prochází i zdravotnictví.

V medicíně se tradičně diskutují především výsledky – přežívání pacientů, komplikace nebo úspěšnost léčby. Tyto výsledkové indikátory jsou bezpochyby důležité. Zároveň však víme, že jejich interpretace není jednoduchá a nelze k ní přistupovat bez odpovídající standardizace. Výsledek léčby je totiž ovlivněn řadou faktorů, které jednotlivá pracoviště nemohou plně kontrolovat: věkem pacientů, komorbiditami, stadiem onemocnění nebo charakterem spádové oblasti. Přímé porovnávání výsledků mezi centry proto může být zavádějící – a mediální interpretace často sklouzává k příliš zjednodušujícím závěrům s příměsí dramatu. I takové situace však mohou mít pozitivní efekt, protože stimulují introspekci procesů, a to včetně samotné kvality vykazovaných dat. 

Proto se v moderních systémech hodnocení kvality stále častěji sledují kromě výsledkových také procesní indikátory. Ty jsou standardní součástí řízení kvality zdravotnictví v řadě zemí. Například ve Velké Británii sleduje NHS u onkologických pacientů indikátory 31-day a 62-day cancer waiting time, tedy interval mezi rozhodnutím o léčbě a jejím zahájením. Ve Spojených státech program CMS Hospital Compare hodnotí mimo jiné čas od přijetí pacienta s infarktem myokardu k provedení koronární intervence – tzv. door-to-balloon time. V Nizozemsku a ve skandinávských zemích jsou běžně sledovány intervaly mezi diagnostickými kroky a zahájením léčby prostřednictvím národních klinických registrů. Tyto indikátory se typicky zaměřují na organizaci péče – tedy na jednotlivé kroky diagnostiky a léčby a na časové intervaly mezi nimi. Právě procesy jsou totiž oblastí, kterou může zdravotní systém aktivně ovlivňovat. A právě dobře nastavené procesy jsou předpokladem dobrých výsledků.

Procesní indikátory i tak vyvolávají nedorozumění. Někdy jsou interpretovány jako jakési žebříčky pracovišť, jako „ligová tabulka“, ve které mezi sebou soutěží jednotlivá centra. Takový pohled není žádoucí a do určité míry má bulvární charakter. Smyslem indikátorů není určovat vítěze a poražené. Jejich úkolem je umožnit pracovištím podívat se na vlastní organizaci péče a identifikovat místa, kde mohou vznikat systémové nedostatky – často přitom poměrně snadno odstranitelné.

Indikátor by měl být především podnětem k otázce. Pokud například ukazuje delší interval mezi diagnostikou a zahájením léčby, není to automaticky známka špatné péče. Je to signál, že má smysl podívat se na průběh péče detailněji a zjistit, kde v systému vzniká zdržení – zda v diagnostice, v organizaci multidisciplinárního rozhodování, nebo v samotném plánování léčby.

Současně je třeba si uvědomit jednu zásadní skutečnost: pacient nezačíná svou cestu až příchodem do specializovaného centra. Podle aktuálního věstníku Organizace a měření kvality onkologické péče je jednou ze základních rolí komplexních onkologických center právě regionální koordinace péče. Většina pacientů prochází několika kroky péče již předtím – od prvního vyšetření v regionu až po referování do centra. Pokud bychom dobu do zahájení léčby měřili až od okamžiku přijetí pacienta do centra, mohlo by to vést k paradoxním závěrům. Centrum by mohlo vykazovat velmi krátké intervaly mezi přijetím a zahájením léčby, přestože pacient před příchodem do centra strávil v systému dlouhé týdny.

Proto má smysl sledovat celou cestu pacienta systémem péče. Tento přístup zároveň odpovídá současnému pojetí role specializovaných center. Ta nejsou izolovanými ostrovy péče, ale přirozenými uzly regionální sítě zdravotních služeb. A právě proto dnes vznikají role koordinátorů péče, jejichž úkolem je překračovat hranice jednotlivých institucí a pomáhat řídit návaznost diagnostických a léčebných kroků. Smyslem této role je, aby pacient nebyl v systému ponechán pouze pasivnímu pohybu mezi jednotlivými poskytovateli.

Diskuse nad procesními indikátory může být někdy nekomfortní. Přesto je pro zdravotní systém důležitá. Zkušenosti ze zahraničí ukazují, že kvalita dat i organizace péče se začínají zlepšovat teprve ve chvíli, kdy jsou data racionálně otevřena a diskutována odbornou komunitou.

Procesní indikátory proto nejsou nástrojem kontroly jednotlivých lékařů ani soutěží mezi nemocnicemi. Jsou především nástrojem porozumění tomu, jak zdravotní systém skutečně funguje. A bez tohoto porozumění se kvalita péče zlepšuje jen velmi pomalu.