Chyba při vykázání péče. Jak pracovat s odmítnutými dávkami/doklady?

Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen „VZP ČR“) každý měsíc předává poskytovatelům zdravotních služeb (dále jen „PZS“) sestavu „Protokol o zpracování dávek“. Sestava obsahuje informace o dávkách, které byly předány VZP ČR, byly přijaty ke zpracování a následně i zpracovány. Podstatnou informací v tomto protokolu ve formátu PDF a ASCII je však i sdělení, které doklady přijaty ke zpracování nebyly a z jakého důvodu. Jde o tzv. odmítnuté doklady.

V případě odmítnutí dokladu je vždy odmítnut doklad celý, i když je např. na sestavě uvedena chyba pouze u jednoho výkonu. Velmi často odmítnutí dokladu neznamená konečné odmítnutí úhrady za poskytnutou zdravotní péči. Naprostá většina chyb je opravitelných. Po opravě lze poskytnutou zdravotní péči předat VZP ČR znovu formou tzv. opravné dávky k novému zpracování.

Často se objevuje chyba v rodném čísle či ve vykázání poskytnuté zdravotní péče nesprávné zdravotní pojišťovně. Na sestavě se dále mohou objevit například tyto chyby:

• Překročen množstevní limit
• Pojištěnec jiné zdravotní pojišťovny
• Neplatné pojištění – změna čísla pojištěnce
• Pracoviště neexistuje
• Pojištěnec není evidován v registru
• Odbornost žadatele není nasmlouvaná
• Vykázání výkonu podmíněno platnou registrací pojištěnce u pracoviště sml. odb. 014
• Nevyplněný kód kvadrantu
• Nevyplněný kód zubu
• K výkonu očkování s povinným vykázáním ZULP není vykázán žádný povolený ZULP, nebo nebyla vykázána povinná zvýšená úhrada
• Existuje 4místné rozšíření vykázané diagnózy
• Nejednoznačné číslo dokladu v rámci subjektu a roku

Jak vytvořit opravné dávky s odmítnutými výkony

Přestože nelze poskytnout univerzální návod na tvorbu opravných dávek, lze vytyčit alespoň základní principy. Opravná dávka musí mít vždy unikátní číslo dávky v rámci PZS a roku. Dále by měla být označena charakterem dávky „O“ (tedy opravná). Naopak čísla dokladů v opravné dávce zůstávají stejná až na doklad, který byl chybně očíslovaný. Ten musí mít číslo nové, protože byl odmítnut z důvodu duplicity. Metodika pro pořizování a předávání dokladů je v tomto smyslu jednoznačná. Číslo dokladu slouží k jeho jednoznačné identifikaci v rámci PZS a roku, za který byl vystaven a předložen zdravotní pojišťovně. Způsob číslování dokladů si určují jednotliví PZS sami podle svých zvyklostí, musí však být splněn požadavek průkaznosti ve smyslu zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů.

Pokud je při zpracování dávky odmítnut celý doklad, jsou v rámci této dávky současně odmítnuty i navazující doklady znějící na stejné číslo pojištěnce, stejnou odbornost a na stejné IČP. Tyto doklady jsou označeny chybou „Indukovaně odmítnuto – IČP x Odb. x Poj.“ a je nutné je rovněž opravit zasláním opravné dávky.

Jak opravit nesprávně vykázanou péči, pokud jsou již data předána VZP ČR

V případě zjištění chyby tzv. on-line, tedy ještě před uzavřením aktuálně předkládaného měsíce, může PZS prostřednictvím VZP Pointu zažádat o storno podání nebo dávky, která byla odeslána duplicitně nebo obsahovala chybná data. Tato úloha se jmenuje „Storno vyúčtování zdravotní péče – soubor dávek“ a na VZP Pointu ji najdete v seznamu mezi ostatními úlohami. V intuitivním formuláři si je možné následně vybrat, zda je potřeba stornovat celé podání nebo jednotlivé dávky. Stav žádosti o storno je možné ve VZP Pointu sledovat, a mít tak přehled o jejím vyřízení (informace jsou k dispozici u daného podání).

Nastane-li situace, kdy dojde k uznání péče, která obsahuje chybu, může PZS o storno zažádat rovněž prostřednictvím VZP Pointu, nebo může požádat oddělení kontroly a revize zdravotní péče o storno dokladu e-mailem, datovou schránkou nebo písemnou žádostí. V žádosti je zapotřebí uvést IČZ PZS, číslo dávky/dokladu a důvod požadovaného storna. Na základě této žádosti se vyhotoví technická kontrola, která se uzavírá v okamžiku převzetí kontrolní zprávy PZS.

Na závěr mi dovolte poznamenat, že chyby jsou běžné, nejsou ničím fatálním. Důležitá je však jejich oprava. Z pohledu PZS zejména z důvodu korektního finančního vyrovnání s pojišťovnou, z pohledu pojištěnce z důvodu možnosti čerpání příspěvků z fondu prevence podmíněného absolvováním určité preventivní prohlídky a přehledu jím čerpané zdravotní péče dostupné třeba v aplikaci Moje VZP. A z pohledu VZP je správné vykazování a úhrada zdravotní péče v tomto trojstranném vztahu naprostou prioritou.