Geriatrie bojuje o soběstačnost pacienta. Systém ho nesmí semlít

Česká geriatrie postupně naplňuje cíle Národního plánu rozvoje geriatrické péče do roku 2035. Vedle prevence, vzdělávání a rozvoje geriatrických center však zůstává zásadním úkolem především lepší propojení jednotlivých úrovní zdravotní péče. Pacient by podle předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP MUDr. Boženy Juraškové, Ph.D., neměl systémem kolovat, ale měl by dostávat koordinovanou péči odpovídající jeho skutečným potřebám. V rozhovoru pro MT v průběhu zářijového kongresu geriatrické péče jako zásadní zdůraznila význam zachování soběstačnosti, potřebu komplexního geriatrického vyšetření, ale i hodnocení nutričního stavu, předoperační přípravu seniorů a roli geriatrických sester.

• Národní plán rozvoje geriatrické péče do roku 2035 má vytvořit systematický rámec pro rozvoj oboru. Kde se podle vás Česká republika nyní nachází v jeho naplňování a které cíle se už daří převádět do praxe?

Myslím, že se nám daří postupně uvádět do praxe téměř všechny jeho hlavní cíle. Významnou oblastí je například prevence. Organizujeme kursy zaměřené mimo jiné na prevenci pádů a nově také webináře – online forma je velmi dobře dostupná, například i pro mladší zdravotníky nebo ženy s dětmi. První webináře měly kolem 200 až 250 účastníků, což ukazuje, že o tuto formu vzdělávání je zájem. Velkou pozornost věnujeme také výzkumu. Probíhá řada projektů zaměřených na organizaci geriatrické péče, včetně mapování následné péče. Rozvíjíme rovněž mezioborovou spolupráci, například s kardiology nebo klinickými farmaceuty, a pořádáme semináře po celé republice.

Důležitá je také změna systému vzdělávání. Obor zasahuje jak do pregraduální, tak postgraduální výuky, udělali jsme několik změn z hlediska akreditace, vzdělávání jsme zjednodušili, aby bylo pro žadatele přístupnější. Geriatrie se zároveň může stát další specializací pro lékaře z různých oborů, včetně praktických lékařů a internistů. Nyní se nově vytvořila vzdělávací platforma v rámci Centra komplexní geriatrické péče FN Motol a Homolka, za což jsem velmi ráda. V Hradci Králové máme podobný model dlouhodobě – funguje zde akutní geriatrie, následná péče i ambulantní provoz. Je to model, který umožňuje propojit jednotlivé úrovně péče. V současnosti máme několik geriatrických klinik, ale potřebujeme jejich počet dále zvýšit. Perspektivně se rýsuje například rozvoj pracovišť v Ostravě, Plzni a dalšího pracoviště v Praze.

• Jedním z konkrétních nástrojů je projekt GeriPRO, jehož cílem je vytvořit integrovaný model péče o seniory s polymorbiditou a kognitivními poruchami. Co má tento projekt změnit z pohledu pacienta?

Především by se pacient neměl v systému pohybovat jako „pingpongový míček“. Měl by procházet jednotlivými úrovněmi péče koordinovaně a podle toho, co skutečně potřebuje. Cílem není pouze prodlužovat život, ale také umožnit seniorům co nejdéle zůstat soběstačnými a žít, pokud možno, ve vlastním prostředí. Geriatr by měl být do určité míry regulátorem péče – tedy odborníkem, který pomůže nastavit péči tak, aby byla racionální, efektivní a kvalitní. Senior by neměl být systémem „semletý“, ale měl by v něm mít své jasné místo.

• V průběhu kongresu hodně zaznívalo téma potřeby multioborové spolupráce. Jakou roli v tomto systému hrají praktičtí lékaři?

Jejich spolupráce je nezbytná. Praktický lékař má velmi širokou agendu a při velkém počtu pacientů není vždy možné zachytit všechny změny, které se u polymorbidního seniora postupně objevují. Pokud například pacient, který pravidelně docházel, najednou přestane chodit nebo se začne jeho stav měnit, je důležité tuto změnu zachytit a včas zvážit geriatrické vyšetření. Geriatr může následně komplexně posoudit jeho stav a zjistit, co je skutečně příčinou zhoršení. Někdy může být problém například v medikaci a vhodná úprava léčby může mít na stav pacienta výrazný dopad.

• Zmiňujete tím důležitost komplexního pohledu. Je právě to podle vás jednou z hlavních předností geriatrie?

Určitě. Musíme chápat, jak organismus ve stáří funguje, jaké jsou jeho rezervy a co konkrétní člověk skutečně potřebuje. Nemůžeme automaticky přenášet poznatky z mladších věkových skupin na seniory. Geriatrie proto musí vycházet z medicíny založené na důkazech, ale současně musí zohledňovat specifika vyššího věku. Jednotlivé odbornosti nemohou fungovat izolovaně. V současnosti máme k dispozici řadu kvalitních služeb a odborností, problémem však často zůstává jejich návaznost a propojení. Právě to musíme vnímat jako jednu z klíčových oblastí dalšího rozvoje.

• Velkým tématem, kterému se dlouhodobě věnujete, je výživa. Kde vidíte největší rezervy?

Jednou z velkých rezerv je příprava pacienta před operací. Pokud víme, že seniora čeká chirurgický výkon, měli bychom se na jeho stav podívat s dostatečným předstihem. Nestačí pouze konstatovat, že pacient je indikován k operaci. Je třeba posoudit jeho výživu, funkční stav, medikaci a celkovou kondici. A pokud zjistíme malnutrici nebo nedostatečný příjem energie, můžeme ještě před výkonem zasáhnout – upravit léky, doplnit nutriční podporu a pacienta celkově posílit. Taková předoperační příprava může významně ovlivnit jeho schopnost zvládnout samotný výkon i následnou rehabilitaci.

Podobně je tomu u onkologických pacientů. Často dochází k tomu, že nemocný mezi jednotlivými fázemi léčby postupně ztrácí hmotnost a sílu, aniž by se jeho nutriční a funkční stav systematicky řešil. Přitom právě komplikace spojené s malnutricí, infekcemi nebo celkovým oslabením mohou zásadně ovlivnit průběh léčby. Senioři přitom představují významnou část onkologických pacientů.

• V projektu se pracuje také se syndromem frailty a novým kódem U57. Může systematické zachycování křehkosti skutečně změnit způsob, jakým se o rizikové seniory pečuje?

Frailty neboli geriatrická křehkost není jedna diagnóza. Jde o komplexní stav, který může zahrnovat například nedostatečnou pohybovou aktivitu, malnutrici, depresi, dehydrataci nebo další geriatrické syndromy. Pokud však jednotlivé faktory identifikujeme, musíme se ptát, které z nich dokážeme ovlivnit. Dehydrataci můžeme korigovat, můžeme upravit medikaci, řešit nutriční stav nebo zasáhnout v oblasti fyzické aktivity. Pokud je pacient depresivní, musíme to také rozpoznat a adekvátně řešit. Právě systematické hodnocení jednotlivých složek křehkosti nám umožňuje zaměřit se na oblasti, které lze skutečně ovlivnit.

Význam má také samotné označení pacienta jako křehkého. Pokud budeme schopni frailty systematicky zachycovat, můžeme sledovat, jak takový pacient prochází zdravotním systémem – například zda opakovaně navštěvuje urgentní příjem nebo zda je zbytečně hospitalizován. Teprve potom můžeme začít hledat, kde v systému vzniká problém a jak péči změnit.

• Co tedy podle vás českému systému geriatrické péče nejvíce chybí?

Máme řadu kvalitních jednotlivých služeb, ale stále nám chybí jejich dostatečná návaznost a propojení. Potřebujeme péči integrovat tak, aby jednotlivé odbornosti a úrovně systému na sebe skutečně navazovaly. To je důležité nejen z hlediska efektivity systému, ale především pro pacienta. Geriatrie rozhodně není méně významná medicína. Nemůžeme být všichni kardiologové nebo kardiochirurgové. Každá odbornost má své místo a je potřeba, aby jednotlivé části medicíny spolupracovaly.

• Půjde geriatrie cestou paliativní péče, která si poměrně rychle vybudovala silné místo v systému?

Geriatrie se nesmí vydávat za paliativní péči. Paliativa šla velmi strmě nahoru, což je nesmírně důležité. Její rozvoj byl výrazně podporován, u geriatrie je to trochu jinak. Cesta je nesmírně náročná a únavná, ale máme nastartováno. Pokud budeme pokračovat stejným tempem a se stejným nasazením, věřím, že se nám podaří geriatrickou péči v systému skutečně ukotvit.

Paliativní péče je součástí geriatrické péče, ale podle mého názoru přichází ve chvíli, kdy už si v rámci kurativní léčby nevím rady a především chci zabránit tomu, aby člověk trpěl. Řada z nás má k paliativní medicíně velmi blízko. Doufám proto, že stejně jako o paliativu poroste zájem o geriatrii a že pro lékaře bude natolik zajímavá, aby se jí věnovali i z pohledu své vlastní odbornosti. Ambicióznost geriatrie by měla vždy směřovat k pacientovi. Je to obor, který se musí snažit o co největší zachování jeho soběstačnosti. Když to není možné, musí umět spolupracovat s dalšími obory – a věřím, že to umíme. Zároveň si musíme dokázat říct: tady už to nejde a tady je místo pro paliativní péči.

Pacientům přitom nesmíme nic nalhávat, musíme k nim být otevření. Problém je, že zatím stále málo mluvíme s nemocnými v terminálním stadiu. Každý člověk má jinou představu o tom, jak chce závěr svého života prožít. Obtížné je také otevřeně komunikovat s nejbližšími příbuznými, kteří často požadují léčbu za každou cenu. Možná v tom podvědomě hraje roli i vlastní strach – když nám zemřou rodiče, najednou si uvědomíme vlastní konečnost.

Geriatři se proto potřebují vzdělávat v paliativní péči a paliatři naopak v geriatrii. Jen tak můžeme dosáhnout skutečně dobré spolupráce a nabídnout pacientovi péči, která bude odpovídat jeho potřebám a aktuálním možnostem medicíny.

• Jakou úlohu v tom může sehrát geriatrická sestra?

Velmi významnou. V minulosti existovaly geriatrické sestry, které byly v úzkém kontaktu s rodinami a mohly zachytit řadu praktických problémů, které se při běžném lékařském vyšetření nemusejí projevit. Mohly například zjistit, že pacient ve skutečnosti neužívá předepsané léky, zaměňuje je nebo užívá přípravky někoho jiného z rodiny. Právě specializovaná sestra může být důležitou součástí integrované péče. Nejde jen o jednotlivé kompetence, ale také o schopnost pacienta sledovat v jeho každodenním kontextu a včas upozornit na změny, které mohou být pro další péči zásadní.

• Zdůrazňujete význam komplexního geriatrického vyšetření. Nehrozí v době digitalizace a rozvoje umělé inteligence, že bude část tohoto přístupu nahrazena technologiemi?

Technologie mohou být užitečným nástrojem, ale u starších pacientů je osobní kontakt nenahraditelný. Komplexní geriatrické vyšetření zahrnuje nejen somatický stav, ale také psychiku, funkční schopnosti a sociální zázemí. Je potřeba s pacientem mluvit a získat si jeho důvěru. Pokud bychom tento aspekt péče nahradili pouze technologiemi nebo umělou inteligencí, ztratili bychom něco podstatného. Každý geriatrický pacient je do určité míry detektivní případ a právě komplexní pohled nám umožňuje pochopit, co se s konkrétním člověkem skutečně děje.

• Longevity se dnes stává velmi silným a populárním tématem medicíny i veřejné diskuse. Jaké místo by podle vás měla mít dlouhověkost v současné geriatrii?

Longevity má pro geriatrii velký význam, ale neměli bychom ji chápat pouze jako snahu prodloužit život. Podstatnější je, jakou kvalitu budou získané roky mít. Z geriatrického pohledu je proto důležité nejen to, jak dlouho člověk žije, ale především jak dlouho si zachovává funkční schopnosti, soběstačnost a možnost rozhodovat o vlastním životě. Zásadní je prevence, která je stěžejním bodem našeho národního plánu. Právě v tom vidím nezastupitelnou úlohu geriatrie.

Komplexní geriatrické hodnocení nám umožňuje posoudit člověka nejen podle diagnóz. Základním nástrojem je komplexní geriatrické hodnocení, označované jako CGA (Comprehensive Geriatric Assessment), zahrnující zdravotní stav, soběstačnost, mobilitu, výživu, kognitivní funkce, náladu, medikaci a sociální podmínky. Díky němu tak můžeme včas zachytit rizika funkčního poklesu a hledat intervence, které mají pro konkrétního člověka skutečný význam. Dlouhověkost by proto podle mého názoru neměla být měřena pouze počtem přidaných let. Smyslem je co nejvíce prodloužit období života, kdy člověk zůstává aktivní a soběstačný. I člověk s několika chronickými onemocněními může při jejich dobrém zvládnutí žít kvalitní a samostatný život. Geriatrie tak může být důležitým klinickým rámcem, který propojí ambice longevity s reálnými potřebami konkrétního člověka.

• V den kongresu slavíte životní jubileum. Splnilo se vám nějaké přání?

Splnilo se mi jich hned několik. Přála jsem si, aby koncepce geriatrie, která dosud existovala pouze na papíře, spatřila světlo světa. Podařilo se nám dokončit Národní plán rozvoje geriatrické péče a nyní si přeji, aby byl realizován. Pokud se podaří uskutečnit vše, co je v něm napsáno, bude to pro celý systém obrovský posun. Vznikají nová geriatrická pracoviště, což mi dává naději, že tento trend bude pokračovat a že se nám podaří oslovit stále více mladých lékařů. Díky skvělému týmu naší odborné společnosti věřím, že je dokážeme pro obor nadchnout.

• Jak by podle vás měla vypadat geriatrie budoucnosti?

Měla by být především individualizovaná a založená na důkazech. Ve vyšším věku je potřeba mnohem více zvažovat, co konkrétnímu pacientovi skutečně prospívá, jaké má rezervy a co ho nejvíce ohrožuje. To se týká například dávkování léčiv, polypragmazie, výživy i prevence. Neměli bychom se bát připustit, že medicína se vyvíjí. To, co dnes považujeme za správné, může být za několik let změněno novými důkazy. Věda je založena na hypotézách, které postupně ověřujeme. Proto potřebujeme v geriatrické medicíně více výzkumu a více kvalitních dat.

A právě v tom vidím velkou příležitost. O geriatrických pacientech stále nevíme dostatečně mnoho například z hlediska imunologie, výživy, metabolismu nebo optimálního dávkování léčiv ve velmi vysokém věku. Geriatrie proto nabízí obrovské množství otázek, na které teprve hledáme odpovědi.

• Co byste tomuto oboru do budoucna přála?

Hodně mladých lidí, kteří budou chtít tento obor dělat, aby geriatrie nebyla vnímána dalšími obory s despektem, což záleží na tom, jakým způsobem a jak kvalitně budou pracovat.