Hepatitida A v Česku: současná epidemie ukázala limity prevence i úhrad

Česko prochází největší epidemií hepatitidy A za poslední dekádu. Odborníci na konferenci ČLK upozornili, že šíření infekce zrychluje rostoucí vnímavost populace, ale ještě více limity systému – nedostatečné úhrady, zpožděné postupy mimořádného očkování a kolísavá dostupnost vakcín. Prezentované klinické a epidemiologické poznatky potvrdily, že očkování zůstává klíčovým nástrojem prevence, jeho účinnost však závisí na tom, jak rychle je stát schopen cílit je na nejohroženější skupiny.

Epidemie hepatitidy A, která letos zasáhla Českou republiku, znovu ukázala limity tuzemské prevence infekčních onemocnění. K 30. listopadu 2025 bylo hlášeno 2 880 případů a 31 úmrtí, přičemž podíl těžkých průběhů narůstá zejména u dospělých. „Upřímně jsem doufal, že alespoň nějaké malé pozitivum z covidové epidemie bude zvýšená pozornost věnovaná hygieně. Ukázalo se ale, že pro řadu našich spoluobčanů je to stále věc téměř cizí,“ poznamenal v úvodu setkání prezident ČLK Milan Kubek, když upozornil, že epidemie navazuje na dlouhodobě podceňované hygienické návyky i rychlý nárůst vnímavé populace.

Současná situace však neodráží jen domácí problém. Jak ukazují data Evropského centra pro kontrolu nemocí, epidemie probíhají současně v Rakousku, Maďarsku, na Slovensku. Podle Kateřiny Fabiánové z Oddělení epidemiologie infekčních onemocnění SZÚ však sekvenace navíc ukázala dva klastry, které se netýkají jen těchto zemí, ale zasahují také Německo, Švédsko, Anglii, Wales a Severní Irsko.  Zatímco dřívější vlny hepatitidy A bývaly často spojeny s kontaminovanými potravinami, nyní jde převážně o přenos z člověka na člověka napříč věkovými skupinami. Velmi výrazně je postižena populace uživatelů drog, zároveň však přibývá infekcí u dětí i dospělých, kteří se s virem v minulosti nesetkali.

Odborníci upozorňují, že klíčovou roli v dalším vývoji epidemie bude mít dostupnost očkování. Inaktivované vakcíny proti hepatitidě A vykazují rychlou sérokonverzi, dlouhodobou protekci a umožňují i postexpoziční použití. Realita systému je však komplikovaná – výpadky dodávek, omezené úhradové tituly a zdlouhavé administrativní postupy znesnadňují cílenou práci v terénu. I proto zaznívá apel více než naléhavý – posílit prevenci, systematicky chránit rizikové skupiny a využít očkování v plném rozsahu jeho potenciálu.

Rostoucí vnímavost populace a posun v rizikových skupinách

Epidemiologická situace, kterou na konferenci představila Kateřina Fabiánová, ukazuje na dlouhodobý trend růstu vnímavé populace k hepatitidě A. V posledních letech přibývá osob, které se s virem dosud nesetkaly, což zvyšuje pravděpodobnost rozsáhlejších ohnisek v okamžiku, kdy se infekce dostane do komunity. „Objevují se cyklické výskyty. Jsou dány tím, že dorůstají nové věkové kohorty, které nejsou promořené, a tím narůstá počet vnímavých jedinců. Virus se pak v takové populaci může snadněji šířit,“ uvedla Fabiánová s odkazem na dlouhodobé trendy (viz tabulku a graf).

Výrazně postiženou skupinou zůstávají uživatelé drog, u nichž HAV v Česku cirkuluje dlouhodobě a jejichž podíl na celkovém počtu případů je v některých obdobích dominantní. Podle Fabiánové současná epidemie ukazuje, že ohniska se v čase proměňují – geograficky, sociálně i věkově. Kromě stabilně vysoké zátěže mezi osobami užívajícími drogy se objevují i případy u dospělých, kteří infekci v minulosti neprodělali, a epizody spojené se sociálně znevýhodněnými skupinami či mobilní populací. Tyto faktory komplikují možnosti včasného zachycení a podtrhují význam prevence, včetně očkování.

Významným epidemiologickým rysem hepatitidy A zůstává fekálně-orální cesta přenosu. Fabiánová připomněla, že virus je mimořádně odolný – na površích může přežívat od dvou hodin až po několik týdnů v závislosti na teplotě, vlhkosti a struktuře materiálu. Při pokusech v mořské vodě byl virus detekovatelný i po 90 dnech při 4 °C, což vysvětluje velké epidemie spojené s mořskými plody. Termostabilita viru zároveň znamená, že zmrazení kontaminovaných potravin (např. jahod) virus nezničí.

Celosvětově se infekce často přenáší kontaminovanou vodou nebo potravinami – typicky mořskými plody, ale i ledovou drtí v nápojích –, zatímco v České republice dominuje přenos z člověka na člověka, tedy tzv. nemoc špinavých rukou. „Je třeba si uvědomit, že stolice nemocného obsahuje obrovské množství virionů – 10⁸ v 1 mililitru – a k nákaze stačí 10 až 100 virionů, tedy skutečně malé množství,“ připomněla Fabiánová. To zároveň objasňuje, proč se infekce rychle šíří v prostředí s nedostatečnými hygienickými návyky a proč ji tak často přenášejí malé děti, u nichž onemocnění obvykle probíhá asymptomaticky.

Epidemiologický obraz posledních dvou let tak ukazuje na potřebu aktivní práce v komunitách s vyšším rizikem, rychlé reakce hygienických služeb a především dostupnosti preventivních nástrojů, které mohou šíření zastavit dříve, než se rozvine rozsáhlé ohnisko.

Klinické projevy a limity léčebných možností

Léčba akutní virové hepatitidy A je převážně podpůrná a vychází z úpravy režimu a symptomatické terapie. MUDr. Dan Veselý z Kliniky infekčních nemocí Fakultní nemocnice Bulovka – hepatologického centra připomněl, že i v současné epidemii zůstává základem klidový režim a izolace. „Symptomatická terapie, což je zatím jediná terapie, kterou můžeme nabídnout i v současné epidemii, spočívá v podávání antiemetik, v rehydratační léčbě a v antihistaminikách při pruritu,“ uvedl s tím, že u pruritu mají své místo především starší, sedativní přípravky. „U těch antihistaminik je dobré připomenout, že lepší efekt mají starší přípravky, po kterých se nedoporučuje řízení. Ta moderní, nesedativní, pacientům při svědění tolik nepomáhají — zvláště pokud je přítomna intrahepatální cholestáza nebo akutní steatohepatitida,“ dodal.

Důležitou součástí léčby jsou režimová opatření. V akutní fázi mají pacienti striktně dodržovat dietní režim, který v nemocnicích nastavují dietologové – základním principem je nahrazení tuků sacharidy. Pacient musí bezpodmínečně abstinovat alkohol a lékaři by měli vysadit veškerou zbytnou medikaci, zejména hepatotoxické léky. U cholestatické složky, zejména při vyšších hodnotách bilirubinu, může podle Veselého pomoci podání ursodeoxycholové kyseliny.

U těžších průběhů s výraznou intrahepatální cholestázou a vyššími hodnotami bilirubinu může být přínosné infuzní podání glukózy v kombinaci s větvenými aminokyselinami. Veselý vysvětlil, že větvené aminokyseliny představují metabolickou dráhu, která játra energeticky výrazně zatěžuje. „Tím, že tuto práci játrům dočasně ‚vezmeme‘, jim výrazně ulevíme a umožníme lepší hojení nekróz, které při akutní hepatitidě vznikají. Je ale nutné si uvědomit, že jednorázové krátké podání nemá velký efekt. Účinnost této terapie je závislá na tom, aby infuze pokrývala aktuální metabolickou potřebu. Žádná rezerva tady není,“ upozornil Veselý.

Specifickou kapitolou je léčba koagulopatie u pacientů s infekční hepatitidou. Veselý upozornil, že neexistuje jednotný, jednoznačně doporučený postup a přístup se liší podle klinické situace i komorbidit. V praxi se často kombinuje podání vitaminu K perorálně nebo intravenózně s mraženou plazmou u minimálně symptomatické koagulopatie, zatímco pacienti s tromboembolickou anamnézou nebo pozitivními trombofilními markery by podle Veselého měli dostat skutečnou substituci antitrombinu III. Za problematický označil přetrvávající „folklor“, kdy se substituce antitrombinu nahrazuje podáním většího množství mražené plazmy, což však podle něj ani při maximální rychlosti podání nevede k dosažení substituční dávky.

V těžkých nebo protrahovaných případech hraje roli také kortikoterapie. U akutní hepatitidy A má podle Veselého klasické pulsní podání methylprednisolonu s postupnou deeskalací své místo zejména u těžkých cholestatických forem a u starších, imunosenescentních pacientů nad 70 let s velmi dlouhými průběhy. V prvním případě může kortikoterapie „prolomit“ cholestázu, ve druhém se využívá její výrazný antianorektický účinek. U hrozícího přechodu do fulminantní formy existuje krátké časové okno v řádu desítek hodin, kdy může vysokodávkovaný puls kortikoidů zastavit hyperreakci, problémem však bývá včasné rozpoznání tohoto momentu v běžném provozu. Naproti tomu u akutní hepatitidy B dnes kortikoidy nemají podle Veselého žádnou roli – díky dostupnosti inhibitorů reverzní transkriptázy, které zasahují přímo do replikace viru, kortikoterapie nepřináší benefit, a naopak prodlužuje dobu sérokonverze a zatěžuje pacienta nežádoucími účinky.

V rámci přednášky Veselý připomněl i další příklady komplikací virových hepatitid – aseptickou pankreatitidu, akalkulózní cholecystitidu, myokarditidu nebo hematologické komplikace u starších a premorbidně zatížených pacientů. U hepatitidy A se relaps vyskytuje přibližně u desetiny nemocných a jeho frekvence roste s věkem. Rekonvalescence zahrnuje omezení těžké fyzické námahy a přísnou abstinenci alkoholu až do normalizace transamináz; jako „konfekční“ bezpečnou dobu doporučuje Veselý šest měsíců. Pokud jde o pohybovou aktivitu, přístup už podle Veselého není tak striktní jako dříve. Omezení tu ale stále je. „I u dobře trénovaných jedinců platí, že by se nejméně tři měsíce po normalizaci transamináz neměli snažit zlepšovat své výkonnostní kapacity – ať už jde o vytrvalost, nebo sílu. To platí i tehdy, pokud se subjektivně cítí lépe než někdo, kdo prošel stejnou hepatitidou, ale předtím neměl dobrou kondici,“ upozornil.

Z klinického hlediska je většinu případů hepatitidy A možné zvládnout konzervativně a podpůrnou léčbou, která zmírňuje obtíže a snižuje riziko komplikací. Na průběh epidemie však tato opatření nemají žádný vliv. Vysoká nakažlivost HAV a rostoucí počet vnímavých osob proto znovu ukazují, že klíčovým nástrojem kontroly šíření infekce musí být prevence – konkrétně pak vakcinace.

Vakcinace jako klíč k prevenci: rychlá ochrana a dlouhá imunita

Očkování proti hepatitidě A představuje podle MUDr. Milana Trojánka, Ph.D., přednosty Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol, zásadní nástroj zvládání současné epidemie. Připomněl, že používané přípravky splňují prakticky všechny požadavky na ideální preventivní vakcínu – jsou inaktivované, tudíž vysoce bezpečné, mají výbornou imunogenicitu a mimořádně dobrý bezpečnostní profil. „Je to zkrátka jedna z vakcín, která se pro tuto situaci hodí úplně nejlépe,“ uvedl Trojánek s tím, že díky dlouhé inkubační době je významným benefitem také možnost podat vakcínu v rámci postexpoziční profylaxe. „Z epidemiologického hlediska je to skvělé řešení,“ míní Trojánek.

V přehledu dostupných přípravků Trojánek zdůraznil, že rozdíly mezi jednotlivými vakcínami nejsou zásadní a týkají se především jejich SPC a věkových indikací. Monovalentní vakcíny Avaxim, Havrix a Vaqta mají srovnatelný bezpečnostní i imunogenní profil, liší se však v doporučeném schématu podání posilující dávky a v rozsahu modelace délky přetrvávání imunity, kterou jednotliví výrobci publikovali v odlišné míře.

Avaxim 160 je určen pro dospělé od šestnácti let a posilující dávka se preferenčně podává mezi šestým a dvanáctým měsícem; výrobce však připouští interval až do třicátého šestého měsíce. Sérokonverze přesahuje devadesát procent během dvou týdnů a blíží se stoprocentním hodnotám do jednoho měsíce. Havrix má obdobné věkové určení, přičemž jeho výrobce umožňuje podat booster až do padesátého měsíce a zveřejnil i modelaci přetrvávání imunity, která uvádí více než čtyřicet let ochrany u více než devadesáti procent očkovaných. Dětská varianta Havrix 720 je indikována od jednoho roku věku a schéma odpovídá dospělé verzi. Vaqta, jejíž dospělá verze je určena od osmnácti let, se přeočkuje mezi šestým a osmnáctým měsícem a výrobce uvádí modelovanou délku ochrany nejméně pětadvacet let.

Samostatnou skupinu tvoří kombinovaná vakcína Twinrix obsahující antigen hepatitidy A a B. Trojánek upozornil, že množství antigenu A odpovídá spíše dětské monovalentní dávce. Standardní schéma je 0–1–6 měsíců, zatímco pro rychlou protekci lze využít zrychlené očkování 0–7–21 dní se čtvrtou dávkou ve dvanáctém měsíci. Podle údajů výrobce je sérologická odpověď proti hepatitidě A srovnatelná s monovalentními vakcínami. V posledních měsících se však dostupnost kombinované vakcíny zhoršila, a proto se v praxi častěji pokračuje monovalentními přípravky, což je v českém prostředí běžné i vzhledem k vysoké proočkovanosti populace proti hepatitidě B.

Z doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP Trojánek zdůraznil pravidlo, které bývá v praxi podceňováno — pokud pacient překročí doporučený interval přeočkování, série se nezačíná znovu. Každá podaná dávka se započítává a očkování se pouze doplní v místě přerušení. U osob s imunodeficitem je vhodné ověřit koncentrace IgG protilátek přibližně měsíc po druhé dávce, aby bylo možné posoudit, zda došlo k sérokonverzi.

Očkování je indikováno nejen ve druhém roce života, ale také u osob se zvýšeným epidemiologickým rizikem — od cestovatelů až po pacienty s chronickým onemocněním jater, osoby s imunodeficitem či infekcí HIV. Významnou roli má i postexpoziční profylaxe, jejíž účinnost Trojánek opakovaně potvrdil v klinické praxi. Upozornil však, že organizační proces mimořádného očkování je v současnosti zbytečně složitý, protože prochází přes několik institucí, což může v některých situacích prodloužit dobu, než se vakcína dostane k osobě v kontaktu s nákazou.

Závěrem zdůraznil, že hepatitida A má v současné době zásadní dopad na veřejné zdraví a že právě očkování představuje nejúčinnější způsob, jak omezit další šíření infekce. Dlouhodobá ochrana, rychlý nástup imunity a dobrá tolerance vakcíny tvoří podle něj jasný argument pro doporučení široké a včasné imunizace. Právě otázky dostupnosti, úhrad a praktických postupů při mimořádném očkování byly tématy závěrečné diskuse.

Zvládnutí epidemie nebrzdí medicína, ale systémové nedostatky

Přítomní experti se shodli, že největší překážkou účinné prevence hepatitidy A jsou úhradová omezení a složitá organizace mimořádného očkování. Zaznělo, že zatímco hepatitida B má v systému několik úhradových titulů, očkování proti hepatitidě A je hrazeno pouze u příslušníků integrovaného záchranného systému a v rámci postexpoziční profylaxe, kde se hradí jediná dávka. Podle diskutujících tak chybí elementární ekonomická logika – levný a vysoce účinný preventivní nástroj není dostupný ani pro skupiny, u nichž je riziko komplikací či přenosu nejvyšší.

Odborníci proto označili za racionální prioritu cílené hrazené očkování rizikových skupin, zejména pacientů s chronickým onemocněním jater, osob s imunodeficitem či HIV infekcí a také sociálně znevýhodněných komunit, které se významně podílejí na šíření infekce. Zaznělo, že současná epidemie probíhá napříč Evropou a kapacity výrobců nejsou neomezené – proto je nutné s dostupnými vakcínami nakládat strategicky a přednostně chránit ohrožené skupiny.

Diskutovalo se také o tom, že očkování zdravotníků proti hepatitidě A není hrazeno, přestože zdravotnický personál s těmito pacienty přichází běžně do kontaktu. Rozdíl oproti plně hrazenému a povinnému očkování proti hepatitidě B byl označen za systémově nesouladný.

V praktické rovině odborníci upozornili na několik diagnostických a organizačních nedostatků. Patří mezi ně především složitý postup mimořádného očkování, který zpomaluje postexpoziční reakci, a také variabilní interpretace hraničních IgM protilátek. Podle diskutujících by měl systém umožnit jednodušší a rychlejší postup, aby rizikové kontakty dostaly vakcínu včas a konzistentně. Zazněl rovněž apel na racionální farmakoterapii – hepatoprotektiva nemají u akutní virové hepatitidy prokázaný klinický přínos a jejich rutinní používání představuje spíše zbytečnou zátěž než účinnou intervenci.

Debata ukázala, že skutečným limitem kontroly epidemie nejsou klinické možnosti, ale rámec, ve kterém se prevence odehrává. Očkování má potenciál zásadně snížit nemocnost i dopady na zdravotní systém, avšak jen tehdy, bude-li dostupné především tam, kde je riziko šíření a komplikací nejvyšší. Současná epidemie tak představuje spíše test připravenosti systému než medicíny samotné.