Incidence karcinomu močového měchýře stále narůstá Půjde ČR v centralizaci cestou Švédska?
V květnu, který je měsícem šíření povědomí o karcinomu močového měchýře, byl za podpory švédského velvyslanectví v Praze uspořádán odborný seminář o aktuálních výzvách v diagnostice a léčbě karcinomu močového měchýře, který se zaměřil na situaci v České republice a ve Švédsku. Odborníci upozornili na nejnovější vývoj v oblasti preventivních strategií, potřebu včasné detekce i moderní léčbu a její centralizaci.
Karcinom močového měchýře (bladder cancer – BC) je závažné a rozšířené onemocnění. Ve Švédsku patří k nejčastějším malignitám, ročně je diagnostikováno přibližně 3 000 nových případů. Míra výskytu roste, zejména u mužů, kde je jednou z hlavních příčin úmrtí na novotvary. I v České republice představuje karcinom močového měchýře významný zdravotní problém. Ročně je diagnostikováno přibližně 4 000 případů. Navzdory pokroku v léčbě a včasné detekci zůstává míra přežití u tohoto onemocnění výzvou, zejména u osob s rizikovými faktory, jako je kouření, určitá vysoce riziková povolání nebo pro pacienty, u kterých byl nádor diagnostikován v pozdějších stadiích onemocnění.
K dominantním příznakům tohoto onemocnění patří makroskopická hematurie. Současné klinické pokyny doporučují vyšetření makroskopické hematurie pomocí cystoskopie a počítačové tomografie-urografie (CTU). Zpoždění v diagnóze však může mít negativní dopad na prognózu. Zejména u žen bylo hlášeno, že zpoždění v diagnóze je spojeno s agresivnějším typem onemocnění a vyšší úmrtností. Existují i hypotézy, že ženy mívají v případě hematurie diagnózu stanovenu později než muži, protože se u nich určitý čas hledá gynekologické onemocnění, což se následně projeví horší prognózou. Kromě toho má zpoždění operace negativní dopad jak na kvalitu života, tak na celkové přežití. Některé země, jako Spojené království nebo právě Švédsko, proto přijaly opatření, která významně zkracují dobu do diagnózy a zahájení léčby.
Centralizace cystektomie se ve Švédsku osvědčila
Ve Švédsku byla v roce 2016 zavedena standardizovaná léčebná cesta (SCP) pro pacienty s podezřením na BC, zejména v důsledku makroskopické hematurie. Cílem nebylo jen zkrátit dobu od prvního příznaku k diagnóze, ale také poskytnout dobře organizovanou a profesionální péči v souladu s odbornými doporučeními bez zbytečné čekací doby a bez ohledu na to, kde v zemi pacienti péči vyhledávají. Po zavedení SCP se doba od doporučení k provedení transuretrální resekce močového měchýře (TURBT) zkrátila a podíl pacientů se zvýšil.
Podle prof. Fredrika Liedberga z Lundské univerzity ve Švédsku je medián věku stanovení diagnózy BC ve Švédsku 76 let, častý je nižší ekonomický status pacienta, přičemž každý druhý je současný nebo minulý kuřák. Jak upozornil, právě kouření je přitom významným rizikovým faktorem vzniku urologických nádorů. Navíc o tom, zda kouří, pacienti často neříkají lékaři pravdu. Např. jedna z US studií ukázala, že u 42 procent pacientů s BC, kteří lékařům tvrdili, že nekouří, byl analýzou moči prokázán opak. Nicméně otázkou zůstává, proč i přes nepatrný pokles kuřáků v posledních letech incidence BC stále narůstá.
Švédsko je podle prof. Liedberga typické svojí centralizovanou péčí o nemocné s karcinomem močového měchýře. Ještě v letech 1997–2014 byla radikální cystektomie (RC) prováděna ve 44 švédských nemocnicích. Data z těchto let však jasně ukazovala, že objem hospitalizací byl spojen s lokální recidivou a celkovým přežitím – menší nemocnice vykazovaly vyšší mortalitu i počet potřebných reoperací ve srovnání s velkými centry. To potvrzují i např. data z USA ukazující nižší mortalitu v zařízeních, kde se ročně provede více než šest radikálních nefroureterektomií. „V lednu 2017 bylo ve Švédsku rozhodnuto o reorganizaci RC, na které se shodlo 21 regionů a podle níž se v současné době provádí tento zákrok pouze v devíti nemocnicích Švédska,“ uvedl prof. Liedberg.
Ve Švédském národním registru karcinomu močového měchýře (SNRUBC) jsou 90denní komplikace po RC registrovány s vysokým pokrytím od roku 2012, a lze tedy dobře vysledovat situaci před zavedením centralizace RC (2012–2016) a po jejím zavedení (2017–2023). Z celkového počtu 4 638 cystektomií bylo 2 738 (59 %) provedeno po centralizaci, v roce 2017 a později. Medián věku v době RC se zvýšil ze 71 na 73 let a podíl pacientů s komorbiditami (Americká společnost anesteziologů [ASA] 3 nebo 4) se po centralizaci zvýšil z 32 na 37 procent. Snížil se počet pacientů trpících závažnými komplikacemi do 90 dnů po operaci odpovídajícími dle Clavienovy klasifikace 3. stupni (345 [18 %] vs. 407 [15 %]) i 4. stupni (61 [3 %] vs. 64 [2 %]) před centralizací vs. po ní. Reoperace do 90 dnů po cystektomii se snížily z 234/1 900 (12 %) na 208/2 738 (8 %) a 90denní mortalita klesla z 84/1 900 (4 %) na 85/2 738 (3 %) před centralizací vs. po ní.
„Po centralizaci péče ve Švédsku v roce 2017 byla RC nabídnuta starším pacientům a pacientům s rozsáhlejší komorbiditou. Od zavedení centralizace klesla 90denní mortalita a snížil se i podíl pacientů podrobených reoperacím do 90 dnů po operaci. Důležité zároveň je, že to vše proběhlo bez prodloužení čekacích dob,“ zdůraznil prof. Liedberg.
Jak uvedl, švédský národní registr karcinomu močového měchýře (SNRUBC) hraje klíčovou roli v monitorování kvality péče a provádění výzkumu. Navzdory prevenci kouření se však incidence karcinomu močového měchýře standardizovaná podle věku zvyšuje. „Doporučené standardizované postupy péče zlepšily čekací lhůty a pravděpodobně i kvalitu péče. Jsme přesvědčeni, že centralizace cystektomie je příčinou, která stojí za zlepšením péče a přežití. Nedostatek zlepšených odhadů přežití v populaci pacientů s karcinomem močového měchýře je ale multifaktoriální – jedná o heterogenní onemocnění (molekulární podtypy a ctDNA), navíc příchod nových principů systémové léčby byl v této oblasti zaznamenán teprve nedávno,“ shrnul prof. Liedberg.
Česko v centralizaci péče zatím nemá jasno
„V současné době se potýkáme s rostoucí incidencí všech urologických nádorů, nádor močového měchýře je jedním z nich. Tento nádor je třetím nejčastějším urologickým nádorem v ČR a patří mezi deset nejčastějších malignit. Ročně v Česku s touto diagnózou umírá okolo tisíce pacientů. Nejedná se jen o medicínský problém, ale také problém pro systém zdravotní péče a problém ekonomický,“ upozornil prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., z Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.
Zatímco v roce 2016 byla podle dat Českého statistického úřadu incidence BC 13 732, v roce 2023 dosahovala již 15 808. Jen mezi lety 2019–2023 zaznamenala nárůst o 2,8 procenta. Mortalita v této době vzrostla o jedno procento (z 3 645 v roce 2019 na 3 644 v r. 2023). Prevalence onemocnění vzrostla v posledních pěti letech o 3,8 procenta. Jestliže v roce 2016 žilo v ČR s BC 111 063 pacientů, v roce 2023 jich bylo již 146 062.
U mnoha nádorů zaznamenalo pětileté přežití v posledních letech zlepšení, avšak v případě BC pokrok tak zřejmý není. Důvodem je především fakt, že u tohoto onemocnění se v posledních 20–30 letech neobjevila žádnou nová moderní léčba. Naděje se ale nyní vkládají v nově vyvíjenou systémovou terapii. Avšak k dosažení lepších výsledků bude potřeba opatrně zvážit, jak novou léčbu implementovat a nakolik současný systém péče změnit.
Jak prof. Babjuk vysvětlil, pětileté přežití záleží na stadiu nemoci v době diagnózy. U neinvazivních nádorů může dosahovat 80 procent, ale je zde okolo 50 procent těch, u nichž onemconění progreduje, a ty je potřeba identifikovat a možná u nich léčbu ještě akcelerovat. Naopak někteří z těchto pacientů jsou léčeni příliš agresivně a léčba by ve snaze zlepšit kvalitu života mohla být méně intenzivní. U pokročilých nádorů (stadium II), kde se přistupuje k RC, bude ke zlepšení výsledků využíváno i nové systémové terapie. Současným problémem totiž je, že přestože 50 procent nádorů, které nejsou v době operace metastatické, dále progreduje. „Zde nejsme dostatečně úspěšní a musíme najít způsob, jak být lepší. Zejména ve stadiu III a IV se musíme zaměřit na prodloužení přežití našich pacientů. Pro rezistentní nádory najít kombinaci lokální a systémové terapie, na což se již zaměřuje několik probíhajících klinických studií,“ dodává prof. Babjuk s tím, že je zapotřebí individualizovat přístup. Nejde přitom jen o rychlost diagnózy, ale i o rozlišení, o jaký nádor se jedná, což je pro úspěšnost léčby důležité.
U lokálně agresivního nebo lokálně pokročilého onemocnění je podle prof. Babjuka důležité:
- zlepšení predikce a monitoringu,
- zlepšení systémových léčebných modalit,
- lepší výsledky chirurgické léčby s redukcí komplikací,
- zlepšení edukace na straně onkologů i urologů,
- lepší spolupráce a koordinace péče.
Ročně je v ČR na desítkách pracovišť (nejen v komplexních onkologických centrech – KOC nebo onko-urologických centrech – OUC) prováděno okolo 400 RC. Podle aktuálních dat byl v roce 2024 tento zákrok prováděn na 32 pracovištích, přičemž na téměř polovině z nich bylo provedeno méně než šest zákroků za rok. Naopak v šesti OUC a KOC jich bylo provedeno více než 20 ročně. Zhruba 86 procent RC je prováděno v KOC. I zde, stejně jako ve Švédsku nebo USA, platí, že počet provedených výkonů na pracovišti ovlivňuje kvalitu provedeného výkonu. Půjde tedy i ČR cestou centralizace RC? Pro vznik centralizované péče mluví i finance, avšak názory odborné veřejnosti se zatím různí. Nicméně je zřejmé, že je potřeba změnit a urychlit péči o pacienty s hematurií, obdobně jako k tomu došlo ve Spojeném království nebo ve Švédsku.
Inovace aneb jak zlepšit situaci?
Potřebu individuálního přístupu zdůraznila i doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D., z Onkologické kliniky FN Olomouc, podle níž je vždy potřeba u každého pacienty brát v úvahu: předchozí terapii (trvání, odpověď, tolerance), stav pacienta (PS, orgánové funkce, komorbidity, komedikace), možnosti (toxicita, interakce), nádor (molekulární alterace/genová mutace, zátěž onemocnění, lokace metastáz, dynamika nemoci) i místo, kde pacient žije (léčebné možnosti, typ onkologického centra, dostupnost klinických studií). Jak upozornila, některá léčba je možná jen v KOC, nikoli v regionálních onkologických centrech (ROC).
„Aktuálně máme silnou evidenci o benefitu neoadjuvantní chemoterapie na celkové přežití u pacientů s MIBC (muscle-invasive bladder cancer). Tam, kde je to možné, nabízíme pacientům tuto léčbu ještě před radikální cystektomií, což zlepšuje přežití i celkové výsledky,“ uvedla doc. Študentová. Jak vysvětlila, rok 2023 byl pro BC důležitým milníkem, kdy imunoterapie zaznamenala velké zlepšení v léčbě pokročilého onemocnění (nivolumab + cisplatina + gemcitabin, pembrolizumab + enfortumab vedotin). U kombinační léčby s pembrolizumabem bylo dosaženo OS přes 30 měsíců.
Imunoterapie může spolu s multidisciplinárním přístupem v KOC zásadně zlepšit situaci pacientů. Data potvrzují, že pacienti s MIBC profitují z multidisciplinární péče urologie, klinické onkologie, radiologické onkologie, nukleární medicíny, radiologie, patologie, geriatrie a paliativní péče.
Podle údajů NZIP a NOR analyzovaných mezi lety 2012–2023 bylo v ČR provedeno 4 326 RC, neoadjuvantní terapií bylo léčeno 747 pacientů, adjuvantní léčbou 658 a u 320 pacientů došlo po RC k rekurenci onemocnění. Analýza prezentovaná doc. Študentovou ukazuje, že zatímco v ROC byl mOS u neoadjuvantní terapie 3,7 roku, u KOC 9,1 roku, signifikantně lepší výsledky měla KOC, i pokud jde o pětileté přežití (43,5 % vs. 57,5 %). V ROC bylo léčeno 9,2 procenta pacientů. U adjuvantní terapie, kterou bylo v ROC léčeno 13,1 procenta pacientů, rozdíly mezi regionálními a komplexními centry téměř nejsou.
„Nově otevřená syntetická data z NRHZS (NZIP.cz) velmi přesně kopírují realitu. Jsou skvělým nástrojem pro rozhodování na základě dat a v budoucnu je můžeme moudře využívat. Neoadjuvantní terapie jako standardní péče MIBC může mít lepší výsledky s multidisciplinární podporou v KOC,“ shrnula doc. Študentová. Jak dodala, ne každý chce nebo může být léčen v KOC, nicméně všichni pacienti, kteří jsou schopni intenzivní léčby, by měli být v péči multidisciplinárního týmu.
Jak se odborníci shodují, hodně práce zůstává nejen v řešení centralizace péče, ale i spolupráce KOC a ROC. Onkologická diagnostika a léčba se stává tak personalizovanou a komplikovanou, že není možné, aby měl každý pacient „svého onkologa za rohem".
Hlas onkologických pacientů
Ve Švédsku ani v Česku zatím není speciální pacientská organizace zaměřená konkrétně na pacienty s karcinomem močového měchýře. Nicméně v ČR je tato diagnóza zahrnuta mezi dalších 13 onkologických onemocnění v rámci pacientské organizace Hlas onkologických pacientů, která chce časem pokrýt všechna onkologická onemocnění. Jedním z jejích hlavních cílů je vytvoření cesty pacienta zdravotním systémem, která není v současném složitém prostředí vždy zcela zřejmá a přímá.
„Chceme nastavit ideální cestu pacienta a zjistit realitu u každé jednotlivé diagnózy v každém regionu. Zásadní je pro nás přidat pohled pacienta, aby vznikl ucelený obraz toho, jak by ideální cesta měla vypadat. Cesta pacienta každou diagnózou je jiná,“ vysvětlila předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů Mgr. Petra Adámková. Zatímco Cesta pacienta s karcinomem močového měchýře již existuje, chybí např. pro pacienty s karcinomem pankreatu, mozku nebo u některých vzácných nádorů. Jedná se o jednoduchý návod od zjištění diagnózy po léčbu, včetně doporučení pro prevenci.
Jak připomněla Mgr. Adámková, snahou pacientských organizací je zvýšit povědomí veřejnosti o daných onemocněních. Jednou ze současných aktivit Hlasu onkologických pacientů je kampaň „Čůrám zdravě“, která byla spuštěna v květnu 2025 a upozorňuje na důležitost prevence a včasné diagnostiky karcinomu močového měchýře, který je léčitelný. Stačí znát varovné signály a přijít k lékaři včas.