Inovace pro plicní arteriální hypertenzi po více než dvaceti letech

Plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje vzácné progresivní onemocnění se špatnou prognózou. Díky moderní terapii je možné přežití těchto nemocných významně prodloužit a zvýšit kvalitu jejich života. Pro úspěch takové léčby je klíčové její časné nasazení. Problematice tohoto onemocnění se věnoval kulatý stůl Medical Tribune s názvem „Co dlužíme nemocným s plicní arteriální hypertenzí“, který se konal 2. dubna 2025 v Praze. Účastníky vedl stejný zájem: jak zlepšit život pacientů s PAH v ČR a zrychlit jejich cestu za potřebnou léčbou.

„Plicní hypertenze je charakterizována zvýšením krevního tlaku v plicních cévách. Zahrnuje řadu stavů od prostého přenosu zvýšených tlaků z levého srdce do plicních cév až po komplikovaná primární onemocnění plicních cév,“ uvedl na úvod své přednášky prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., vedoucí lékař Centra pro plicní hypertenzi VFN v Praze. Dále se pak již zaměřil přímo na plicní arteriální hypertenzi (PAH). Základním předpokladem pro kvalitní péči o tyto pacienty je centralizace zdravotní péče. Ta začala před 24 lety, kdy byl iniciován vznik Centra pro diagnostiku, léčbu a výzkum PAH na II. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Pacienti s PAH se začali vyhledávat prostřednictvím informačního letáku, kterým byla kontaktována různá pracoviště. Během jednoho roku (1999–2000) bylo vyšetřeno deset nemocných s těžkou plicní hypertenzí. Zájem o tuto problematiku vzrůstal a Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze v ČR vyšla již v roce 2004, tedy dlouho před vydáním doporučení evropských odborných společností.

„Diagnostika PAH je komplikována tím, že její prvotní symptomy jsou nespecifické. Jde především o dušnost, kterou se prezentuje drtivá většina pacientů. Jedná se o symptom charakterizující mnoho onemocnění a vyskytující se napříč různými odbornostmi,“ otevřel problematiku diagnostiky prof. Jansa a zdůraznil, že správná diagnóza je stále stanovována relativně pozdě, přičemž ale diagnostický postup je relativně jednoduchý. „Až 95 procent příčin plicní hypertenze může objasnit echokardiografie a vyšetření plicních funkcí,“ uvedl. „Dalšími diagnostickými metodami jsou RTG plic, ventilačně‑perfuzní sken, výpočetní tomografie hrudníku a EKG. Definitivní diagnóza PAH musí být potvrzena pravostrannou srdeční katetrizací. V budoucnu se na zlepšení diagnostiky bude zcela jistě podílet umělá inteligence,“ vyjádřil svůj optimismus prof. Jansa.

Setkání se zúčastnila i předsedkyně Sdružení pacientů s plicní hypertenzí Milena Kaftanová. Foto: David Urbanczyk Pacienty s rizikovými faktory pro PAH (např. systémová onemocnění pojivové tkáně) je doporučováno sledovat i při absenci potíží, u těchto nemocných má být provedena screeningová echokardiografie každý rok. Asymptomatické prvostupňové příbuzné pacientů s PAH je doporučováno také echokardiograficky vyšetřit v delších časových intervalech nebo v případě projevů možných symptomů plicní hypertenze v rámci diagnostiky dědičné formy PAH. V posledních třiceti letech se vymezily určité selektované skupiny pacientů, kde má smysl diagnózu PAH aktivně hledat. Jedná se o pacienty se systémovou sklerodermií, pacienty s HIV v případě přítomnosti symptomů podezřelých z plicní hypertenze, pacienty s jaterním onemocněním před transplantací jater, stavy po korekci zkratové vrozené srdeční vady a prvostupňové příbuzné nemocných s PAH.

„V současné době probíhá pilotní screening časné detekce chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) u nemocných po prodělané akutní plicní embolii. Předmětem projektu je časný záchyt těchto pacientů, kterým hrozí rozvoj CTEPH v důsledku opakovaných plicních embolií. Zajištění časné intervence a nasměrování pacienta na specializovanou odbornou pomoc minimalizuje negativní dopady na celkovou kvalitu života pacientů. Dojde k navržení způsobu pro zavedení programu do běžné klinické praxe,“ uvedl ke screeningovému projektu CTEPH prof. Jansa.

„V současnosti jsou dobře dostupná echokardiografická a pneumologická vyšetření včetně spirometrie v celé České republice a návazná péče v kardiocentrech. V ČR jsou tři centra pro PAH a jedno centrum pro chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi (CTEPH). Struktura center reflektuje vládou schválený Národní kardiovaskulární plán. Centrum na II. interní klinice VFN má jako jediné statut centra Evropské referenční sítě, tedy virtuální sítě poskytovatelů zdravotní péče akreditovaných Evropskou komisí s cílem poskytovat vysoce specializovanou péči v oblasti vzácných a komplexních onemocnění,“ popsal organizaci péče o nemocné s PAH prof. Jansa a doplnil, že většina pacientů je vedena v registrech; do registru PAH (REPLY) bylo mezi lety 2000 až 2024 zařazeno 1 260 incidentních pacientů a v registru CTEPH je 1 001 incidentních pacientů zařazených v období let 2003 až 2024.

Prof. Jansa připomněl, že naprosto integrální součástí managementu PAH je úzká spolupráce s pacienty a pacientskými organizacemi. „Realitou posledních doporučených postupů je, že se zástupci pacientských organizací autorsky podílejí na některých kapitolách,“ uvedl a zdůraznil, že v České republice Sdružení pacientů s plicní hypertenzí (SPPH) nabízí již 20 let podporu a cestu ke zkvalitnění života pacientům s plicní hypertenzí a jejich blízkým.

Za posledních dvacet až třicet let došlo k významnému rozvoji farmakoterapie PAH, přičemž klíčovým cílem je snížení rezistence v plicním oběhu tím dosažení zlepšení funkce pravé komory. Počátkem nového milénia se uplatňovala pouze monoterapie a kombinační léčba se nedoporučovala. Vývoj taktiky terapie PAH během dvaceti let se však výrazně změnil a nyní je kombinační léčba doporučována iniciálně u většiny pacientů. Celých těch dvacet let vede k rozvoji a poznání toho, co se děje v plicních cévách. Vše začíná generalizovanou vazokonstrikcí, a pak se plicní cévy přestavějí do struktury, která má jenom zbytkové lumen a brání dostatečnému toku krve. Pacienti neumírají na plicní hypertenzi, nýbrž na selhání pravé komory srdeční.

Schéma 1 „K dispozici je celkem široké armamentárium léčiv, včetně těch nejnovějších, jako je sotatercept. Léčba PAH je vázána na specializovaná centra, která poskytují pacientům veškerou péči. Dostupná je také transplantační léčba, přičemž počet transplantací plic se v průběhu let zvyšuje. V roce 2023 bylo transplantováno 67 pacientů s různými pneumologickými diagnózami, také s plicní hypertenzí, deset let předtím jich bylo pouze 17. Tento nárůst je pozitivní známkou toho, že se pacienti transplantace dožijí a stihne se najít vhodný dárce,“ řekl prof. Jansa (viz schéma 1).

Svou přednášku prof. Jansa uzavřel konstatováním, že český systém péče o pacienty s plicní hypertenzí je hodnocen jako pragmatický a funkční, s dobrou podporou ze strany plátců zdravotní péče.

PAH očima farmakoekonoma

Pohledem farmakoekonoma se na plicní arteriální hypertenzi podíval MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ze společnosti Value Outcomes. „Celospolečenské a socioekonomické dopady plicní arteriální hypertenze jdou nad rámec přímých nákladů na zdravotní péči a zahrnují také ztráty produktivity, sociální náklady a ekonomické ztráty způsobené neschopností pracovat,“ řekl a upřesnil, že v konceptu zdravotní ekonomiky se ptáme na tzv. perspektivu, což není nic jiného, než kdo hradí náklady na dané onemocnění.

„Samozřejmě primární jsou vždycky náklady zdravotního sektoru (léky, zdravotnické prostředky a pomůcky, hospitalizace, diagnostika, následná dlouhodobá péče). U vzácných chorob je možnost rozšířit si obzory i na ostatní sektory, kterými jsou (1) jiné veřejné sektory (např. sociální zabezpečení), (2) pacient/rodina (náklady spojené s nemocí) a (3) ztráta produktivity (náklady vznikající pacientovi, zaměstnavateli a zprostředkovaně celépolečnosti v důsledku snížené produktivity nemocného zaměstnance),“ uvedl ve svém příspěvku MUDr. Doležal a zdůraznil, že koncept pracovní produktivity je kontinuální proces. „Ve statistikách České správy sociálního zabezpečení vidíme pouze finální stadia, tzv. permanentní pracovní absentismus neboli invaliditu. Je třeba si ale uvědomit, že vše začíná mnohem dříve. Od normálního pracovního výkonu se jedinec dostává do oblasti presentismu (tj. snížená pracovní produktivita při práci např. vlivem bolesti, omezených fyzických schopností, únavy aj.), kdy ještě pracuje, ale má krátkodobé nebo dlouhodobé pracovní neschopnosti (občasný absentismus). Pokud se nepodaří nemoc zvládnout, není jedinec schopen pracovat a dostává se do oblasti permanentního absentismu a invalidity,“ doplnil.

Při hodnocení nákladů spojených s PAH je třeba zahrnout jak celospolečenskou, tak i vládní perspektivu. Celospolečenská perspektiva je reprezentována ztrátou produktivity pacienta/pečovatele, vlivem nemoci na kvalitu života pečovatele/rodiny a přímými výdaji pacientů a pečovatelů. Vládní perspektiva zahrnuje náklady systému sociálního zabezpečení v ČR (invalidní důchody, dočasná pracovní neschopnost, příspěvky na péči/mobilitu/zvláštní pomůcky/ošetřovné) a jiné výdaje ze státního rozpočtu.

„Nejsme zdaleka první, kdo se otázkou nepřímých nákladů nebo celospolečenské perspektivy zabývá,“ řekl MUDr. Doležal a jako příklad uvedl dvě studie z této oblasti. Zajímavé jsou skandinávské studie, které propojují zdravotní a sociální databáze. Například švédská studie (Runheim, 2023) analyzovala data pět let před diagnózou a po ní a zjistila, že náklady na PAH jsou šestkrát vyšší ve srovnání se zdravou kohortou. Pět let před diagnózou je ztráta produktivity 76 procent a hospitalizováno je 15 procent osob; pět let po diagnóze dominují náklady na léky (63 %), 16 procent činí hospitalizace a 16 procent ztráta produktivity. Španělská studie (Zozaya, 2022) hodnotila celospolečenskou perspektivu, přímé/nepřímé náklady tzv. bottom-up prevalenčním přístupem a klasifikovala náklady dle funkčních tříd. Výsledky ukázaly narůstající přímé a nepřímé náklady spolu s vyšší třídou funkčního postižení.

Graf 1 V tomto kontextu MUDr. Doležal uvedl: „V naší analýze z loňského roku jsme tento gradient také našli, přestože jsme tam měli pouze pacienty ve WHO funkční třídě (FC) II–III. Výběr pacientů a jejich základní klinická data nám poskytla dvě centra pro léčbu PAH (VFN Praha a FN Olomouc) a celkem jsme analyzovali 80 pacientů. Sledovali jsme perspektivu celospolečenskou, pacientskou a perspektivu pečovatelů, snažili jsme se také spočítat přímé náklady pacientů, čerpání sociální a zdravotní péče. Průměrný věk pacientů byl 53,5 roku, tedy věk hluboce pod hranicí věku důchodového. Pacientů ve funkční třídě III bylo 80 %, ve funkční třídě II to bylo pouze 20 procent. Z hlediska zaměstnanosti bylo 66 procent pacientů v práceschopném věku (< 65 let) a 81 procent z nich bylo v invalidním důchodu, přičemž většina z nich (67,8 %) měla nejvyšší invalidní důchod 3. stupně. Třetina pacientů pobírala další sociální dávky (příspěvek na mobilitu a pomůcky, příspěvek v nezaměstnanosti, auto, bydlení). Přímé náklady pacientů související s jejich nemocí byly průměrně 1 764 Kč za měsíc. Ztráta pracovní produktivity byly reprezentována absentismem (5,86 %), presentismem (26,67 %), celkovou ztrátou pracovní produktivity (30,47 %) a celkovým snížením běžných (nepracovních) aktivit (46,16 %). Tyto parametry byly vyšší ve WHO FC III vs. II (viz graf 1).

Další hodně zajímavé zjištění je dopad na pečovatele. Nemoc vyžaduje jejich značné zapojení, ačkoli jsou většinou v ekonomicky aktivním věku. V naší analýze byli pečovatelé ve 100 procentech příbuzní nemocných a pečovali o 2/3 nemocných v FC III a 1/3 v FC II. Pečovatelé vykazovali významně sníženou pracovní aktivitu (o 30,83 %) i běžné aktivity (o 38,33 %), trávili v průměru přes dvě hodiny denně péčí o nemocného,“ uvedl podrobnosti k farmakoekonomické analýze u českých pacientů s PAH MUDr. Doležal.

„Onemocnění PAH má vedle zdravotního dopadu a vlivu na kvalitu života také významný dopad na práceschopnost nemocných a jejich rodin. Nemocní jsou často v pracovně produktivním věku, přesto je více než 80 procent z nich v invalidním důchodu a dvě třetiny z toho v invalidním důchodu III. stupně. Tito nemocní jsou vysoce závislí na sociálním systému. PAH má také významný vliv na rodinné pečovatele z pohledu jejich času a ztráty práceschopnosti, ten se zvyšuje spolu se stupněm postižení,“ uzavřel své sdělení MUDr. Doležal.

Inovace v léčbě po dlouhé době

Jakub Zadák, zástupce společnosti MSD, ve svém příspěvku představil sotatercept, poslední inovaci v léčbě PAH. „Podíváme-li se na to, jak vstupovaly jednotlivé přípravky k léčbě PAH do systému úhrad v ČR, pak vidíme, že největší inovace vstoupily mezi lety 1995–2001 (prostacykliny, inhibitory PDE5, ERA) a od té doby to byly spíše inovace dílčího charakteru. K zásadní inovaci v této oblasti došlo až v roce 2024, kdy byl registrován sotatercept (LP Winrevair),“ uvedl J. Zadák.

Graf 2 Léčba PAH se za poslední desetiletí dramaticky zlepšila. V současnosti jsou dostupné moderní modality umožňující nejen zvládat symptomy, ale také přímo ovlivňovat patologické procesy v plicích. Příkladem je sotatercept, první lék svého druhu, který působí proti remodelaci plicních cév. Sotatercept je rekombinantní fúzní protein, který inhibuje aktivinovou signální kaskádu. Tímto zcela novým a unikátním mechanismem účinku zabraňuje ztlušťování a zužování krevních cév v plicích, snižuje krevní tlak a moduluje proliferaci cévních buněk. Účinnost a bezpečnost sotaterceptu byla hodnocena v registrační studii STELLAR, jejíž výsledky prokázaly statisticky signifikantní účinnost (zlepšení 6minutového testu chůzí (6MWD) o 40,8 metru – primární cíl), dobrou bezpečnost a pozitivní vliv na celkové přežití. Sotatercept výrazně prodloužil dobu do úmrtí nebo do nefatálního klinického zhoršení (redukce riziko o 84 %), jeho léčebný účinek začal již v 10. týdnu a pokračoval po dobu trvání studie (24 týdnů). Data ze studie SOTERIA také potvrzují udržení účinnosti v čase: stabilizace onemocnění (6MWD) a dokonce postupné zlepšování WHO FC (viz graf 2).

„Výsledky analýzy nákladové efektivity, která byla předložena Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, ukazují vysoký přínos sotaterceptu pro pacienty, kteří získají o 6,59 QALY více. Pacienti současně významně déle přežívají a získávají více než 10 roků života navíc (nediskontované hodnoty),“ zdůraznil J. Zadák. Léčba sotaterceptem vede ke snížení potřeby hospitalizací o téměř 80 procent a zvyšuje šanci pacientů dožít se transplantace. Nákladová efektivita sotaterceptu je odhadována na 13 milionů Kč za QALY, což je považováno za konzervativní odhad. Analýza inkrementu QALY ukazuje, že sotatercept s hodnotou 4,55 diskontovaných QALY se řadí mezi nejúčinnější nepediatrické orphan léky v českém systému.

„Naše společnost usiluje o co nejrychlejší dostupnost sotaterceptu pro české pacienty, včetně rozšíření pacientského programu, kde jsou pacienti léčeni na naše náklady,“ uvedl na závěr svého sdělení J. Zadák.

Jak zajistit dostupnost inovativní léčby?

K předneseným tématům se v diskusi připojila MUDr. Alena Miková, ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP, MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, LL.M., ředitelka úseku zdravotnického ZP MV ČR, a Milena Kaftanová, předsedkyně Sdružení pacientů s plicní hypertenzí.

Diskuse se zaměřila na to, jak zlepšit situaci pacientů s PAH. „Jako sdružení apelujeme na to, aby bylo onemocnění plicní arteriální hypertenze v povědomí praktických lékařů. Včasná diagnóza je zásadní,“ uvedla Kaftanová.

Ačkoli zlepšování povědomí o této diagnóze může přispět k co nejrychlejší cestě pacienta za správnou léčbou, určitá prodleva vyplývá ze samotné povahy nemoci. „Podstata symptomů PAH je, že jsou nespecifické. Když je pacient dušný, tak pokud u pacienta nepozorujeme další návodné znaky, je logicky diagnostický algoritmus u praktika i specialisty směřován nejdříve na frekventnější příčiny dušnosti. Ty se vylučují, a to si vyžádá určitý čas,“ vysvětluje prof. Jansa. „Těžko zkrátíme diagnostický proces na jednotky týdnů. Diagnostika dnes v běžné populaci trvá jednotky měsíců,“ doplnil. Prof. Jansa považuje za samozřejmost spolupráci s pacientskými organizacemi i vedení registru. „Je to velmi dobrý nástroj, aby nám dával informaci nejen o úspěších, ale i o rezervách, které přetrvávají,“ říká.

Velkým tématem je nejen u PAH financování inovativní léčby. Aktuálně probíhá řízení o stanovení úhrady pro sotatercept podle §39da pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění (takzvaná třetí cesta do úhrad). V rámci tohoto řízení se odhadují budoucí náklady zdravotních pojišťoven v pátém roce po zavedení úhrady necelých 900 milionů korun za rok. To je pro zdravotní pojišťovny vysoká částka. „Proto jsou jednání o úhradách tak komplikovaná. Musíme vědět, že budeme mít finance, abychom odléčili všechny indikované pacienty,“ upozornila MUDr. Míková. „Za třetí cestu pro stanovení úhrad pro léky na vzácná onemocnění jsme rádi. Bez ní by se tento přípravek mohl ucházet jedině o standardní trvalou úhradu a v takovém případě by pro splnění podmínek musel nabídnout mnohem nižší cenu. Pravděpodobnost, že by se tak dostal do systému, je velmi malá,“ poznamenala.

Celkové náklady na léky podávané ve specializovaných centrech rostou. Jak dlouhodobě zajistit dostupnost inovativní léčby, pokud přináší významné pokroky? „Náklady na léky ve specializovaných centrech považujeme za mandatorní. Pokud je tato léčba nákladově efektivní, pokud má prokázané účinky a je bezpečná, tak pacient, který je indikován a splňuje úhradová pravidla, ji musí dostat. V systému musíme na druhé straně hledat rezervy a některou zbytnou péči z úhrad vyřadit,“ nadnesla MUDr. Salcman Kučerová. „Zdravotnictví je už několik let v deficitu. Pokud chceme léčit vzácná onemocnění tak, jak umíme a můžeme, je namístě říci, že něco jiného hradit nebudeme. Neměli bychom strkat hlavu do písku,“ dodala.

Podle MUDr. Doležala se nedá očekávat, že by v příštích letech růst nákladů na centrové léky významně zpomalil. Připomněl, že rostou nejen náklady na tyto přípravky, ale také počet pacientů, kteří jsou jimi léčeni. Dnes je v centrové léčbě už přes 130 000 pacientů. „Byla by škoda, kdybychom pro neschopnost změnit nastavení a motivace v českém zdravotním systému museli omezovat náklady v centrové péči. V této oblasti oproti ostatním víme, co platíme, máme k tomu silné podklady,“ uvádí MUDr. Doležal. „Měli bychom najít rezervy jinde. Jsou oblasti, kde se najít dají,“ myslí si.

Jak uvedl prof. Jansa, sotatercept sice vyžaduje vysoké investice z veřejného zdravotního pojištění, může ale pacienty vracet k aktivnímu životu. Vzhledem k tomu, že se jedná často o lidi v produktivním věku, znamená to kromě ostatních pozitivních efektů také přínos pro veřejné rozpočty – úspory na sociální podpoře a příjmy v daních. „Léčba sice znamená velký ekonomický náklad, ale posune pacienty v produktivním věku do funkční třídy, která je spojena nejen s lepší prognózou, ale nepochybně i s lepším ekonomickým potenciálem. Trochu se to tedy systému vrací. Z našich malých zkušeností z klinických studií a pacientského programu, i z publikovaných studií to jasně vidíme. Terapeutický cíl je posunout většinu pacientů do třídy WHO FC I a WHO FC II, zatímco dnes jich pořád je většina ve třídě WHO FC III,“ podotkl prof. Jansta. „Registrační studie přinesla spektakulární efekt. Historicky studie zlepšily parametr šestiminutové chůze u pacientů na monoterapii o 40 až 50 metrů, na dvojkombinaci o 20 metrů, na trojkombinaci o dalších 10 metrů. Čekali jsme, že na čtyřkombinaci bude zlepšení ještě menší, místo toho bylo zlepšení o 40 metrů,“ uvedl. Centrum ve VFN participovalo ve studiích STELLAR i HYPERION, zařazení pacienti pokračují do sledování SOTERIA. Největší počet pacientů v pacientském programu má právě VFN.

Ovšem případné úspory na sociálním systému, například na invalidním důchodu nebo příspěvku na péči, neznamenají pro zdravotní pojišťovny přímý ekonomický přínos, který by mohly zahrnout do svých výpočtů. Jedinou výjimkou je vyšší výběr zdravotního pojištění, pokud se pacient vrátí do zaměstnání. „Nemáme na rozdíl od některých jiných států propojené sociální a zdravotní systémy. Když pacient nebude invalidizován, nebude potřebovat pečovatele, tak pro zdravotní oblast peníze nezískáme. To je chyba. Když pacient nebude invalidizován, měly by se nám úspory dostat do zdravotnictví,“ uvedla MUDr. Miková.

VIDEO Prof. MUDr. Pavel Jansa, PhD., VFN: U plicní arteriální hypertenze dochází k rychlým změnám