Jak se vyrovnat s pomluvou v odborných kruzích?
V protonovém centru bylo ozářeno několik stovek žen s diagnózou karcinomu prsu, poslední léta ozařujeme ročně více než 200 těchto pacientek. Přesto se dozvídáme o nepravdách, které se o této léčebné metodě dozvídají pacienti.
„Pomluva je jak ten vánek“ – zdánlivě poetická metafora odkazující na slavnou árii z Rossiniho Lazebníka sevillského má mnohem hlubší a varovnější smysl, než by se mohlo na první pohled jevit. Don Basilio v ní popisuje začátek pomluvy: vzniká jako lehký, téměř nepostřehnutelný vánek, šíří se šeptem, nabírá sílu, a nakonec se promění v ničivou bouři. A právě tak to v životě často bývá.
I ničivé bouře začínají pouhým vánkem
Pomluva nikdy nezačne jako hrom – nezařve, nevtrhne do dveří. Přichází tiše, nepozorovaně. Možná jako poznámka pronesená „mezi řečí“, jako ironický úsměv, nepatrná narážka. Zpočátku to vypadá nevinně – jako vtip. Ale slova mají moc. A jakmile se dostanou do světa, začnou žít vlastním životem.
Pomluva roste s každým dalším opakováním. Každý, kdo ji uslyší, může přidat malý detail – domněnku, dohad nebo vlastní interpretaci. A najednou už to není vánek – je to vítr, který cloumá větvemi, křičí do uší a bortí stěny důvěry.
S podobným osudem se takřka denně setkávají pracovníci protonového centra. Proton Therapy Center Czech s.r.o. (dále PTC) je v provozu od r. 2012 a jeho pracovní náplní je ozařování různých zhoubných nádorů protonovým svazkem. Tato léčba má samozřejmě své zákonitosti a své jasné indikace (dané vyhláškou Ministerstva zdravotnictví, legislativně výkony protonové terapie ukotvuje příloha vyhlášky č. 134/1998 Sb. v kapitole 4, odst. 19.3.).
Radioterapie neboli léčba zářením je nejstarší neoperační léčebnou metodou užívanou k terapii zhoubných nádorů. Dějiny radiační léčby u nás stejně jako jinde na světě prošly vývojem od léčby rentgenové přes užití gama záření izotopů uzavřených v kontejnerech ve formě „bomb“ (např. kobaltová, cesiová bomba) až po lineární akcelerátory. V době posametové jsme celkovou prozářeností onkologických nemocných zaostávali za Západem. Akcelerátory byly v Česku jen v Ústavu radiační onkologie v Praze na Bulovce, v Masarykově onkologickém ústavu v Brně a starý betatron byl v Hradci Králové. Fotonové záření akcelerátorů bylo v té době ve světě již standardem. V té době se jak odborníci, tak politici většinou stavěli proti zřízení protonového centra a poukazovali na tehdejší zaostalost ozařovacího přístrojového parku. Díky zejména evropským fondům bylo standardu pomalu dosaženo a prozářenost se zvýšila.
Začala vznikat různá specializovaná pracoviště a začaly se zavádět specializované ozařovací techniky založené na fotonovém záření akcelerátorů. Po naplnění standardů fotonové léčby již nebyl důvod stavět překážky proti možnostem radiace vyšší kvality, čímž protonová radioterapie bezesporu je.
Dlužno poznamenat, že léčba zářením je asi nejpřísněji sledovaná a kontrolovaná léčebná metoda v medicíně vůbec. Je to logické: chyba v kvalitě ozařování je nevratná a nedá se nijak nahradit nebo odčinit. Proto všechna radioterapeutická pracoviště, samozřejmě včetně PTC, podléhají atomovému zákonu (zákon č. 263/2016 Sb.) a jsou pravidelně kontrolována Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Sledují se pracovní postupy, léčebné protokoly, odpovědnost pracovníků, zabezpečení zdrojů záření a mnoho dalších věcí. Tento přísný kontrolní systém zaručuje vysokou bezpečnost ozařování a redukuje možné chyby na minimum.
Zprvu šeptanda, posléze i hlasitější řevnivé pomluvy
Již v době založení PTC začala zprvu šeptanda, posléze i hlasitější řevnivé pomluvy protonového záření. Uvádím, že PTC má smlouvu se všemi pojišťovnami od svého počátku. Jelikož v tomto článku je řeč hlavně o karcinomu prsu, tak podotýkám, že do nynějška prošlo protonovým centrem a bylo zde ozářeno několik stovek žen s diagnózou karcinomu prsu. Poslední léta ozařujeme ročně více než 200 těchto pacientek, jejichž indikace k protonovému záření byla schválena multidisciplinárním týmem.
Pracovníci protonového centra jsou v úzkém kontaktu a spolupráci s ostatními podobnými zařízeními ve světě, zejména v Evropě a v USA. Každoročně se velmi úspěšně zúčastňují mezinárodních kongresů, kde prezentují sestavy vlastních nemocných. Všichni pacienti ozáření v PTC jsou pečlivě longitudinálně sledováni, registrováni a výsledky jsou pravidelně vyhodnocovány. PTC je kdykoli otevřeno k odborné diskusi. Dokument „Proton Therapy for Breast Cancer: A consensus Statement from the Particle Therapy Coopertive Group (PTCOG) Breast Cancer Subcomitee“ je volně dostupný, odpoví na veškeré otázky a vyvrátí veškerá odborně sporná vyjádření, z nichž některá uvádíme v tomto článku. PTC je členem PTCOG a jejich konferencí se pravidelně účastní vlastními sděleními.
Tím překvapivější jsou různé reakce jiných lékařů jiných pracovišť, které vycházejí z mylných, nepravdivých a někdy i hloupých předpokladů. Lékaři a někdy i střední zdravotníci se často snižují k pejorativním výrokům na adresu jak protonového záření, tak některých pracovníků centra. Bohužel dochází k podávání pomlouvačných informací pacientům, kteří se na možnost léčby v protonovém centru dotazují a právem očekávají pravdivou nezaujatou informaci. Bohužel, bývají často před protonovým zářením varováni. Pracovníci PTC se dozvídají tyto zvěsti a zkreslené informace od nemocných, kteří si dodají odvahu a navzdory těmto „zprávám“ přijdou svůj stav konzultovat a přesvědčit se na vlastní oči. Často ale šalebné a odborně nepodložené informace některé nemocné předem odradí, a tak jsou případně tito nemocní už napřed připraveni o možnost podrobit se možná radiačně výhodnější protonové léčbě v PTC. A právě takto servírované nepravdy a pomluvy jsou těžko uchopitelné a chybí platforma, kde tuto „šeptandu“ racionálně vyvrátit.
V řadě indikací je protonová léčba pro nemocného výhodnější vzhledem k menšímu zasažení zdravých tkání. Výhody protonového záření vycházejí z fyzikálních a dozimetrických charakteristik. Fyzikální zákony jsou objektivní pravdou a nepřestanou platit působením neodborných, nepravdivých a často velmi řevnivých výroků. Pravda sice vítězí, ale někdy až za hodně dlouho. Dějiny jsou plné bojovníků za pravdu. Doufám, že dnes nemusíme říkat s hořkostí „a přece se točí“. Namístě by bylo možná použít i žertovnou historku o Pythagorovi: když objevil svou později proslulou poučku, z vděčnosti obětoval bohům sto volů. Od té doby se všichni volové třesou, najde-li se nová pravda.
Fyzikální principy platí i tehdy, když se to právě nehodí argumentaci
Chtěla bych poukázat na spoustu vyřčených nepravd, polopravd a smyšlenek týkajících se protonové léčby, které zazněly v 27. dílu podcastu Bellis Pink Talks ústy významného univerzitního profesora Pavla Šlampy. K protonové terapii se vyjadřoval odborník, radioterapeut, obtížený významným postavením, mnoha tituly a hodnostmi, ale přesto člověk, který nemá s protonovým zářením žádné praktické zkušenosti, který nikdy nevypracoval žádný protonový ozařovací plán, který nikdy nenavštívil pracoviště PTC.
V čase 8.13 autor uvádí v podcastu, že „fotonové záření má vice výhod než protonová terapie, protože je mnohem homogennější záření než protonové“ – přestože sám nikdy neporovnal protonový plán léčby s fotonovým co do uváděné homogenity. Kdyby tak učinil, pak by se přesvědčil, že jeho výrok je mylný. Protonová terapie umožňuje homogenní ozáření cílové oblasti, poradí si i s velkými ozařovacími objemy hrudníku nebo bilaterálními karcinomy prsů či s takovými odchylkami, jako je vpáčený či naopak vyklenutý hrudník. Srovnání protonových a fotonových plánů bylo v odborném tisku publikováno opakovaně. Každý plán radioterapie je konstruován individuálně pro každého pacienta podle konkrétního klinického zadání.
V čase 8.25 uvádí, že „foton jde do tkáně rovnoměrně, zatímco protonové částice se různě v těch tkáních vychytávají, takže je tu určité riziko zlomení žeber po ozáření a kožní reakce jsou po protonech daleko silnější než po fotonovém záření“. Připomenutí fyzikálních principů protonového záření, například Braggova křivka, by autora usvědčily o omylu, ať již vědomém, či nevědomém. Údaje o reakcích na kůži či jiných orgánech pečlivě sledujeme a zaznamenáváme a máme o nich průběžný doklad. Od doby ozařování tužkovým svazkem máme reakce na kůži minimální a fraktury žeber jsme zaznamenali velmi vzácně, cca v jednom procentu, a to příznakových i bezpříznakových. U fotonového záření se samozřejmě rovněž vyskytují zlomeniny žeber, ale jejich počet je podhodnocen vzhledem k tomu, že bezpříznakové fraktury často uniknou pozornosti, neboť zobrazování žeber není standardním vyšetřením. Výskytem žeberních fraktur po ozáření protony se zabývá publikace nazvaná „Incidence of rib fracture following treatment with proton therapy for breast cancer“ autorů Bradley et al. (Int J Part Ther. 2023;24(9):269–278). V souboru 225 nemocných s karcinomem prsu léčených v letech 2012–2020 byl výskyt žeberních fraktur 3,7 procenta, z toho symptomatických pouze 0,4 procenta.
V čase 11.30 se tvrdí, že „kovový klip není vhodný být přítomen v protonovém svazku“. Fotony snad sekundární záření nevyvolávají? Výpočetní algoritmy v PTC si s kovem ve tkáni umějí poradit spolu s modelováním sekundárních částic. Přesnost výpočtu dávkové distribuce u použitých chirurgických klipů není narušena více než v analogické situaci u fotonového záření.
V čase 13.20 se uvádí, že „je obzvláště těžké naplánovat protonovou léčbu uzlinových oblastí“. Nutno poznamenat, že je tomu právě naopak. Ozáření uzlinových oblastí včetně parasternálních nebo mediastinálních je naším denním chlebem a je pro protonovou terapii mnohem snazší a šetrnější než pro ozáření fotonové.
V čase 13.20 slyšíme, že „velká prsa se pro protonovou léčbu vůbec nehodí“. Dokázal by autor vysvětlit, proč pro fotonovou léčbu se hodí? Velikost prsů a možnost jejich ozáření se na PTC posuzuje individuálně vždy s lékařem a fyzikem. Rozhodnutí padne až po zhodnocení plánovacího CT nebo po přípravě ozařovacího plánu. Objemná prsa představují výzvu pro jakýkoli typ záření.
V čase 15.48 zaznělo, že „trubice pro DBIH se samozřejmě nemění, hrozí infekce“. Nevíme, jak na autorově pracovišti, ale v PTC má každá pacientka svůj vlastní individuální náustek, jehož součástí je filtr zachycující 99,99 procenta bakterií a virů. Celý proces dezinfekce a jakékoli manipulace je v souladu s doporučeními výrobce a s platnými hygienickými normami.
V čase 20.34 autor zmiňuje, že „plastik je znepokojen a nechce operovat ženy po protonovém ozařování“. Autor odkazuje na dvě studie, které srovnávají protonové záření oproti fotonovému ve vztahu k rekonstrukční operaci, kde vychází fotonová terapie jako výhodnější. Je však (záměrně?) vynechána nejnovější americká studie (Desai et al., Plastic and Reconstructive Surgery, 2025), která hodnotí komplikace po chirurgickém výkonu následujícím po ozáření. Hodnotila výskyt infekcí, špatného hojení, selhání implantátu nebo jeho kontrakturu. Pacientky, které se podrobily protonové terapii, měly méně komplikací než ty po terapii fotonové.
V PTC se pacientky po rekonstrukčních operacích prsu zvou na pravidelné kontroly, vyhodnocují se s nimi parametrické dotazníky a pořizuje se fotodokumentace. Komplikace byly vzácné. Kromě ozařování je nutné brát v úvahu stadium onemocnění, anatomické poměry, celkový zdravotní stav a přidružené choroby. Bez znalosti konkrétní situace u konkrétní pacientky nelze dělat jakékoli zobecňující závěry.
V jiném podcastu (Růžový týden) se týž autor zmiňuje o produkci neutronů po protonovém záření. Při ozařování vysokoenergetickými svazky částic vždy vzniká sekundární smíšené radiační pole různých částic. Často zmiňovaná neutronová kontaminace protonového svazku je vůči chtěné a cíleně dodávané terapeutické dávce zanedbatelná, nicméně neutrony při interakci protonů ve tkáni vznikají. Je nutné ale zmínit, že sekundární neutrony vznikají i při ozařování fotony. Při použití vysokých energií fotonů dokonce i ve výrazně vyšším počtu než v případě protonového ozařování tužkovým svazkem.
Snad jde jen o zkreslené vnímání reality
To jsou jen některé z perlivých nepravd. Takových nepřesností a snad pomluv (či snad vědomé nebo nevědomé podávání nesprávných informací, které mohou vést k dojmu, že protonová radioterapie není kvalitní a výhodná) je ve zmíněném podcastu více.
Na PTC bylo od samého počátku jeho provozu běžnou součástí schvalovacího procesu s pojišťovnami vypracovávání srovnávacích ozařovacích plánů protonových oproti fotonovým, a to pro každou konkrétní pacientku. Lékaři a fyzici v PTC mají jako jediní v celé ČR s přípravou těchto srovnávacích plánů praktické, konkrétní, několikaleté zkušenosti. To ale rozhodně není případ mluvčího v tomto rozhovoru. Jakékoli informace od pracovníků s nulovými zkušenostmi s protonovou terapií musejí být nutně zkreslené. Je zarážející, že on, byť univerzitní profesor, úkol hovořit o protonovém záření přijal. Došlo totiž k rozporu s Etickým kodexem České lékařské komory, jejímiž členy jsme ze zákona.
Etický kodex mimo jiné stanovuje, že základem vztahu mezi lékaři je vzájemné kolegiální, čestné a korektní jednání s respektováním kompetence i práva na odlišný názor (§ 4 odst. 1). Lékař v duchu své stavovské cti s ohledem na pověst lékařské profese nesmí podceňovat a znevažovat profesionální dovednosti, znalosti ani poskytované služby jiných lékařů, natož používat ponižující výrazy o jejich osobě či komentovat nevhodným způsobem jejich činnost v přítomnosti nemocných či nelékařů (§ 4 odst. 2). Bohužel, vystoupení prof. Šlampy tento kodex porušilo.
Jsme přesvědčeni, že podobné výroky z úst univerzitního pedagoga a člena odborných výborů (SROBF, ČOS) pronesené na veřejné platformě mohou poškodit pověst našeho pracoviště, znejistět naše pacienty a být pro ně překážkou v podstoupení indikované léčby. Obor radiační onkologie je založen na respektování fyzikálních zákonitostí. Žádná nepravdivá, neodborná a možná i záměně překroucená vyjádření nemohou způsobit neexistenci těchto zákonitostí.
Nedovedu jasně posoudit, zda jde o záměrnou pomluvu, či „jen“ nedostatek kolegiality a individuální zkreslené vnímání fyzikálních zákonitostí. Nicméně prezentované nepravdivé údaje jsou způsobilé značnou měrou ohrozit vážnost celého pracoviště a jeho pracovníků a narušit vztahy našich pracovníků s pacienty a jinými zdravotnickými pracovníky. O pomluvě hovoří § 184 trestního zákoníku. Domníváme se, že spíše než o pomluvu jde o zkreslené podávání určitých faktů. Důvody nám nejsou známy. Dlužno podotknout, že pracoviště zde zmiňovaného profesora se v nedávné minulosti snažilo obohatit své terapeutické armamentarium právě o protonovou léčbu.