Jiruška: U epilepsie nestačí jen zastavit záchvaty

Epilepsie není jen onemocnění projevující se záchvaty. Pacienty mohou stejně silně, někdy i více, zatěžovat poruchy paměti, úzkosti, deprese nebo společenské předsudky, říká v rozhovoru pro Medical Tribune prof. MUDr. Přemysl Jiruška, Ph.D., vedoucí projektu Epilepsy Research Centre Prague (EpiReC), který se ve svém výzkumu zaměřuje na mechanismy epilepsie a  přenos poznatků o nich do klinické praxe. Mluví o nepředvídatelnosti záchvatů, možnostech personalizované léčby i cestě pacientů s farmakorezistentní epilepsií do specializovaných center. Českou péči hodnotí jako velmi dobrou, její další rozvoj však podle něj vyžaduje dlouhodobou strategii a lepší návaznost zdravotní, sociální a psychosociální podpory. Naději vidí v genetice, translačním výzkumu i nové generaci lékařů a vědců.

• Jak dnes epilepsii definujeme a co všechno toto onemocnění zahrnuje?

Epilepsie je stále definována jako trvalá dispozice mozku generovat záchvaty. Dnes ale víme, že nejde jen o záchvaty samotné. U řady pacientů hrají velkou roli také komorbidity, nejčastěji neuropsychiatrické.

Lidé s epilepsií mohou mít poruchy paměti, u závažných dětských forem také snížený intelekt nebo autistické projevy. Vyšší riziko úzkostí a depresí provází například epilepsii vycházející ze spánkového laloku, protože jsou při ní zapojeny také struktury podílející se na emocích. Tyto projevy někdy pacienta zatěžují více než samotné záchvaty, a proto je musíme v klinické praxi brát vážně.

• Co je pro pacienty na samotných záchvatech nejvíce zatěžující?

Velmi nepříjemnou vlastností záchvatů je jejich nepředvídatelnost. Objevují se zdánlivě náhodně a zatím je neumíme spolehlivě předvídat. Současný výzkum ukazuje, že zejména u pacientů s farmakorezistentní epilepsií existuje dlouhodobé kolísání náchylnosti k záchvatům. U někoho se kumulují v určité části dne, u jiného v noci nebo po probuzení. U katameniální epilepsie jsou vázány na fázi menstruačního cyklu, takže lze někdy upravit léčbu pouze v rizikovém období.

Existují ale i fluktuace v řádu dnů, týdnů, měsíců či let, jejichž příčinu zatím neznáme. Jedním ze směrů výzkumu je proto snaha pomocí EEG a dalších parametrů určit, zda se pacient nachází v období vyššího, nebo nižšího rizika záchvatu. Samotného mě překvapilo, že v jednom standardizovaném dotazníku kvality života hodnotili lidé s epilepsií svou kvalitu života hůře než například onkologičtí pacienti. Tak silně pacienti tuto nepředvídatelnost vnímají.

• Které poznatky a technologie v posledních dvou desetiletích nejvíce změnily diagnostiku a léčbu epilepsie?

Velký posun přinesla molekulární genetika. Postupně odhalujeme genetické příčiny epilepsií a lépe rozumíme tomu, proč se mozek vyvíjí a funguje abnormálně – například proč jsou nervové buňky nesprávně zapojeny nebo proč nefungují regulační mechanismy, které mají tlumit nadměrnou aktivitu.

Díky tomu dnes u části pacientů dokážeme zasahovat i samotnou příčinu onemocnění. Standardní protizáchvatová léčba sice stále primárně tlumí projevy nemoci, ale u geneticky podmíněných epilepsií se rozvíjí personalizovaná medicína – léčba šitá na míru konkrétní příčině. Přesto u přibližně dvou třetin pacientů přesnou příčinu stále neznáme.

Výrazně se zlepšila také diagnostika, zejména díky pokročilým zobrazovacím metodám, jako je magnetická rezonance, která pomáhá odhalit ložiska odpovědná za vznik záchvatů.

Do budoucna vývoj směřuje k cílené, kauzální léčbě – ke genové terapii, náhradě genu či úpravě jeho funkce a k přístupům využívajícím antisense oligonukleotidy. Velký pokrok vidíme například u spinální muskulární atrofie, kde genová léčba zásadně změnila prognózu a kde klíčovou roli hraje novorozenecký screening.

Podobným směrem se ubírá i epileptologie. Probíhají první klinické studie genové léčby, například u fokálních epilepsií nebo závažných genetických syndromů, jako je syndrom Dravetové. Vedle toho se rozvíjí neurostimulační léčba, například přímá mozková stimulace, která u části pacientů významně snižuje frekvenci záchvatů.

• Jak je v Česku organizována péče o pacienty s epilepsií a jak hodnotíte její dostupnost a návaznost?

Péče o pacienty s epilepsií je v České republice na velmi dobré úrovni, a to i ve srovnání s dalšími vyspělými zeměmi Evropské unie. Máme dobře vybudovanou síť ambulantních neurologů a epileptologů, kteří představují základní úroveň péče a zachycují nové pacienty.

Určitým limitem je nerovnoměrné rozložení specialistů mezi regiony. Systém péče je však vícestupňový. Na základní ambulantní úroveň navazují centra vysoce specializované péče pro farmakorezistentní epilepsie (CVSP-FE), která mají k dispozici pokročilou diagnostiku – zobrazovací metody, genetická vyšetření nebo video-EEG – a pečují o komplikovanější pacienty. Tato centra fungují například v Praze, Brně, Ostravě a Plzni. Následují centra vysoce specializované péče pro vzácné a komplexní epilepsie (CVSP-VO) v Brně a pražském Motole. Do nich jsou odesíláni pacienti s nejtěžšími formami epilepsie, například s farmakorezistentní epilepsií, nebo ti, kteří jsou kandidáty chirurgické či neurostimulační léčby.

Ideálně by měl pacient jednotlivými úrovněmi péče procházet postupně. Pokud se na nejvyšší úroveň nedostane, přestože by měl, jde o problém systému, který je potřeba identifikovat a odstranit. Orientaci pacientů by měla do budoucna zlepšit také EpiCesta – národní webový portál s kontakty na odborníky a centra i s praktickými informacemi pro život s epilepsií.

• V jakých situacích se může cesta pacienta do specializovaného centra zpozdit?

Je to kombinace několika faktorů. Někdy pacient není včas odeslán do vyššího centra, protože není dostatečně jasné, kdy už by měl být referován dál. To je důležitá zpětná vazba jak pro vzdělávání lékařů, tak pro systémová opatření.

Roli hrají také kapacity, zejména CVSP-VO. Proto jsou důležitá CVSP-FE, která mohou pacienty vyšetřit a určit, kdo skutečně potřebuje péči CVSP-VO.

Úzce s tím souvisí diagnostika. Síť neurologů a epileptologů by měla mít jasné diagnostické standardy, včetně indikace EEG a magnetické rezonance, a zároveň přesně vědět, kdy je namístě odeslání pacienta do centra. Systém je nastaven dobře, spíše jde o jeho jednotlivé nedokonalosti.

• Jak má v praxi fungovat předávání pacienta mezi ambulantním neurologem a specializovaným centrem?

Ambulantní neurolog je obvykle první, kdo pacienta zachytí, a měl by vědět, kdy je vhodné ho odeslat dál. Ne každý neurolog se specializuje na epileptologii, měl by však rozpoznat situaci, kdy je potřeba zapojit specializované pracoviště.

U komplikovanějšího případu je pacient odeslán ke specialistovi nebo do centra, kde se provede pokročilá diagnostika a nastaví léčba. Pokud se jeho stav stabilizuje, může se vrátit zpět do ambulantní péče. Důležitá je také dostupnost informací pro lékaře i pacienty. Komunikace mezi ambulantní sférou a centry je v Česku nastavena poměrně dobře, mimo jiné díky aktivní odborné komunitě, konferencím a vzdělávacím akcím.

• U části pacientů se nedaří dosáhnout kontroly záchvatů ani při adekvátní farmakoterapii. Jak velké skupiny se to týká?

Přibližně 30 procent pacientů. Právě farmakorezistentní epilepsie pro nás představuje jednu z hlavních výzev.

• Kde dnes vidíte hlavní bariéry v péči o pacienty s farmakorezistentní epilepsií?

Hlavní problém není v nedostupnosti péče jako takové, ale v tom, aby se pacient včas dostal na správnou úroveň systému. Tito pacienti by měli být směrováni do terciárních center CVSP-VO, v Česku především v Brně a Praze-Motole, která jsou zároveň hlavními epileptochirurgickými centry pro dospělé i děti.

Bariéry tedy vidím především v organizaci a načasování péče – pacient se musí včas dostat tam, kde může plně využít dostupné možnosti.

• Co může pacientovi nabídnout péče v centru vysoce specializované péče pro vzácné a komplexní epilepsie?

Tato centra fungují v systému vysoce specializované péče a jsou zapojena do Evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění. Řada farmakorezistentních epilepsií má genetický podklad a spadá mezi vzácná onemocnění. Díky mezinárodní spolupráci lze případy pacientů konzultovat a případně je nasměrovat k novým diagnostickým nebo léčebným možnostem.

Velkou výhodou je také propojení klinické péče s výzkumem. Při využití pokročilých EEG metod a dlouhodobého monitorování vzniká velké množství dat, s jejichž zpracováním dnes pomáhají bioinženýři a matematici. Podobně se rozvíjejí zobrazovací metody, které umožňují odhalit jemné strukturální změny v mozku.

• Jak se proměnily možnosti léčby farmakorezistentní epilepsie?

Možnosti léčby se rozšířily. Objevují se nové protizáchvatové léky, často se srovnatelnou účinností, ale s příznivějším profilem nežádoucích účinků. Rozvíjí se také personalizovaná medicína, tedy snaha cílit léčbu na konkrétní mechanismus onemocnění.

• Jaké potřeby mají tito pacienti vedle samotné zdravotní péče?

Často potřebují dlouhodobou psychologickou, sociální nebo vzdělávací podporu. Velký problém představují předsudky a nedostatek informací ve společnosti. Je proto potřeba vzdělávat učitele, zaměstnavatele i pracovníky úřadů.

Zásadní roli zde hrají pacientské organizace, například EpiStop nebo Společnost E. Poskytují poradenství, praktickou pomoc i vzdělávání, důležitá jsou školení pro učitele nebo prosazení metodického pokynu pro podporu dětí s epilepsií ve školním prostředí. Do budoucna by bylo vhodné tuto podporu systematizovat a více ji propojit se zdravotní a sociální péčí.

• Co diagnostiku epilepsie v běžné praxi nejvíce komplikuje?

Existují případy, které jsou diagnosticky relativně jasné – mají typický obraz, lze je jednoznačně zařadit mezi fokální nebo generalizované epilepsie a použít standardní léčebné postupy. V praxi ale narážíme i na pacienty, kteří do učebnicových kategorií nezapadají. Záchvaty mohou být vzácné, atypické nebo nenápadné a jednotlivé formy se mohou překrývat.

Neřekl bych proto, že jde primárně o chyby v diagnostice, ale spíše o limity dané samotnou povahou onemocnění. Lékaři mají k dispozici diagnostické a terapeutické standardy a v této oblasti se průběžně vzdělávají. Limitem ale může být například EEG. Při krátkodobém vyšetření se epileptická aktivita nemusí zachytit. Negativní EEG tedy diagnózu nevylučuje a u některých pacientů je nutné vyšetření opakovat nebo přistoupit k dlouhodobému monitorování.

• Jak se personalizace léčby epilepsie promítá do péče o konkrétního pacienta?

Základ stále tvoří klasifikace epilepsií a jasné léčebné postupy – víme, které léky volit v první, druhé či třetí linii a jak je kombinovat. Už na této úrovni ale dochází k individualizaci, například prostřednictvím racionální polyterapie, tedy kombinace léků s různými mechanismy účinku.

Další úroveň představuje precizní medicína založená na genetice. U části pacientů známe konkrétní mutaci, například v genu pro iontový kanál, a můžeme zvolit léčbu, která cílí přímo na daný mechanismus. Někdy se využívají také léky původně určené pro jiná onemocnění.

Velmi individualizovaná je rovněž chirurgická léčba. U fokální epilepsie s přesně ohraničeným ložiskem může jeho odstranění vést až k vyléčení. Dnes navíc víme, že u jasně definovaných případů není vhodné s chirurgickou léčbou čekat mnoho let.

Jeden zázračný lék na epilepsii ale pravděpodobně nebude. Vývoj směřuje spíše k síťové farmakologii – ke kombinaci více přístupů, které ovlivňují nejen dráždivost neuronů, ale také zánět, buněčné prostředí a další mechanismy. Stále větší roli hrají analýza rozsáhlých dat a umělá inteligence. Pro pacienta to znamená, že léčba stále více vychází z konkrétní příčiny onemocnění, typu záchvatů i individuální reakce na terapii.

• Jaká je v České republice reálná dostupnost moderních protizáchvatových léků, záchranné medikace a přístrojových metod?

Z pohledu každodenní praxe je dostupnost moderní léčby epilepsie v České republice velmi dobrá a v mnoha ohledech dosahuje špičkové světové úrovně.

Pacienti mají k dispozici moderní protizáchvatové léky, včetně přípravků novějších generací s příznivějším profilem nežádoucích účinků. Dostupná je také záchranná medikace a přístrojové metody, včetně neurostimulační léčby.

• Jak se v posledních letech proměnily podmínky života lidí s epilepsií mimo samotnou kontrolu záchvatů?

Posun nastal, ale není rovnoměrný. Osobně jsem opatrný i v používání slova stigmatizace – když o ní stále mluvíme, už sami stigmatizujeme. Klíčové je systematicky odstraňovat předsudky a zvyšovat povědomí o epilepsii.

To se týká široké veřejnosti, ale především lidí, kteří s pacienty přicházejí do kontaktu – učitelů, zaměstnavatelů nebo pracovníků úřadů. Epilepsie je časté onemocnění, takže základní informovanost by měla být samozřejmostí.

V praxi předsudky stále přetrvávají. Pacienti někdy při hledání zaměstnání epilepsii nezmiňují hned, protože se obávají negativní reakce. Přitom naprostá většina lidí s epilepsií žije běžným životem a jejich okolí o diagnóze často ani neví. Ani u pacientů s přetrvávajícími záchvaty nemusí být zaměstnání vyloučeno, pokud je pracovní prostředí informované a připravené. Pokud k záchvatu na pracovišti dojde, jde zpravidla o situaci zvládnutelnou v rámci základní první pomoci. Samozřejmě existují případy, kdy je pracovní uplatnění omezené, ale epilepsie by neměla být automatickou překážkou.

Psychosociální podpora má stále rezervy, zejména u pacientů s těžšími formami onemocnění. Často stojí na aktivitě pacientských organizací a jednotlivců, měla by však být systematickou součástí péče. Medicína postupuje rychle dopředu, zatímco společenské vnímání epilepsie a systém podpory tento vývoj spíše dohánějí.

• Vy se soustředíte na výzkum epilepsie v rámci Epileptologického výzkumného centra EpiReC. Proč centrum vzniklo a čemu se dnes především věnuje?

EpiReC jsme založili proto, abychom propojili pracoviště a odborníky, kteří se zabývají epilepsií z různých úhlů pohledu. Nejde o jedno centrum v jedné budově, ale o výzkumnou platformu. Její základ tvoří spolupráce 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka, zapojeny jsou ale také Fakulta elektrotechnická ČVUT nebo Fyziologický ústav Akademie věd ČR.

Největší koncentrace zapojených pracovišť je v takzvaném Motolském údolí, kde se přirozeně propojuje klinická péče s experimentálním výzkumem.

Naším cílem je porozumět mechanismům nejzávažnějších, zejména farmakorezistentních epilepsií a identifikovat nové terapeutické cíle. Zaměřujeme se například na epilepsie vznikající na podkladě vývojových odchylek mozku a na geneticky podmíněné epileptické encefalopatie.

Výzkum sahá od molekulární a genetické úrovně přes buněčné modely a výzkum tkání až po zobrazovací a elektrofyziologické metody. Zásadní je multidisciplinarita – spolupracují zde lékaři, neurovědci, biologové, bioinženýři, matematici, fyzici, chemici i odborníci na analýzu dat. Nechceme nemoc jen lépe popsat, ale také najít nové léčebné strategie, ať už na úrovni genetiky a buněčných mechanismů, nebo predikce záchvatů. Mise je jasná: umožnit pacientům život bez záchvatů.

• Jak v epileptologii probíhá přenos poznatků ze základního výzkumu do klinické praxe?

Epileptologie dobře ilustruje jeden z trendů moderní medicíny – sbližování základního výzkumu a klinické praxe. Dříve tyto světy fungovaly více odděleně, dnes se klade důraz na translační výzkum, tedy na co nejrychlejší převod poznatků od laboratorního stolu k pacientovi.

Typickým příkladem je personalizovaná medicína. Umíme identifikovat genetickou příčinu onemocnění, modelovat její dopady a hledat cílenou léčbu. Tento proces ale není okamžitý. U vzácných geneticky podmíněných epilepsií často pracujeme s velmi malými skupinami pacientů, někdy jen s jednotkami případů. Ověření mechanismu, vytvoření modelu a následné testování léčby proto vyžaduje čas.

Další částí této cesty je přechod od experimentu ke klasickým klinickým studiím a následně ke schválení nové léčby. Tyto kroky jsou nezbytné kvůli bezpečnosti, současně ale zavádění inovací zpomalují. Tempo se nicméně zrychluje a stále důležitější je infrastruktura umožňující spolupráci akademické sféry, klinických pracovišť a průmyslu.

• Jak si český výzkum epilepsie stojí v mezinárodním srovnání?

V zahraničí existuje mnoho laboratoří věnujících se epilepsii a vývojovým poruchám mozku. Špičková pracoviště spojuje komplexní přístup „od molekuly k pacientovi“, tedy těsné propojení experimentálního výzkumu s klinickou praxí.

Právě v tom má český výzkum silnou pozici. V rámci EpiReC se během šesti let podařilo vybudovat prostředí srovnatelné se zahraničními centry. Velkou výhodou je koncentrace odbornosti kolem 2. lékařské fakulty UK a FNMH a úzká spolupráce kliniků a vědců. Používají se zde také metodiky dostupné jen na omezeném počtu pracovišť ve světě.

Zahraniční centra mají často větší finanční zázemí a delší tradici, český výzkum je ale konkurenceschopný díky kvalitním lidem, často se zkušenostmi ze zahraničí, a schopnosti propojovat jednotlivé obory. Ambicí není pouze držet krok se světem, ale aktivně přispívat k budoucnosti léčby epilepsie.

• Jak grantové financování ovlivňuje kontinuitu a dlouhodobé plánování výzkumu?

Věda je boj. Financování určuje, co je možné dělat – bez prostředků nejsou lidé, přístroje ani výzkum. Odpovědnost leží na vedoucích týmů, aby dosahovali kvalitních výsledků a byli konkurenceschopní v grantových soutěžích.

Grantové financování ale přináší nejistotu. Projekty jsou časově omezené, a i když se podaří vybudovat silný tým nebo infrastrukturu, není jisté, zda na ně bude možné plynule navázat. To komplikuje dlouhodobé plánování.

Existují národní i evropské zdroje, například Národní plán obnovy, OP Jan Amos Komenský nebo institucionální podpora. Výzvou je spíše kontinuita těchto programů. Po jejich skončení je obtížné udržet dosaženou úroveň. Do budoucna proto bude důležitá diverzifikace zdrojů, včetně spolupráce s farmaceutickým a biotechnologickým průmyslem. Pomohly by dlouhodobé programy, které umožní plánovat výzkum v horizontu delším než několik let.

• Kde vedle stabilnějšího financování vidíte další prostor pro rozvoj neurologického výzkumu?

Velký potenciál vidím také ve spolupráci s farmaceutickým a biotechnologickým průmyslem. Vývoj nových léčiv je extrémně nákladný a akademická pracoviště mohou nabídnout know-how, zkušenosti i inovativní nápady.

Důležité budou také nové technologie – organoidy, umělá inteligence a výpočetní metody. Mohou výzkum zrychlit a zlevnit, samy o sobě však jeho stabilitu nezajistí.

• Jaké priority by měl mít další rozvoj péče o pacienty s epilepsií v České republice?

Kladl bych důraz především na dlouhodobou strategii a komplexní, koordinovanou péči. Chybí stabilnější, dlouhodobě ukotvený plán rozvoje – jaké oblasti chceme rozvíjet, jak budeme vzdělávat odborníky, jak zajistíme personální a technologické kapacity a jak to všechno budeme financovat.

Druhou oblastí je návaznost péče mimo zdravotnická zařízení. Péče o pacienty s epilepsií by neměla být omezena pouze na zdravotnictví, ale měla by zahrnovat také sociální služby, vzdělávání a podporu pracovního uplatnění. Takto propojený systém dnes existuje spíše jen částečně.

Velký potenciál vidím v pacientských organizacích a specializovaných neziskových subjektech. Poskytují cílené služby, mají zkušenosti i důvěru pacientů. Místo budování paralelních struktur by dávalo smysl zapojit je systematicky jako partnery zdravotního a sociálního systému.

• Když se od epileptologie podíváme k neurologii obecně, co vás v jejím současném vývoji nejvíce znepokojuje a co vám zároveň dává důvod k optimismu?

Nechtěl bych zobecňovat za celou neurologii, ale z mého pohledu je znepokojivý nárůst neurologických a neuropsychiatrických onemocnění. Data ukazují rostoucí zátěž, na kterou bude muset systém reagovat organizačně, personálně i finančně. Souvisí s tím také otázka následné a dlouhodobé péče, která zatím není dostatečně systematicky řešena. Mluví se o tiché epidemii neurologických onemocnění, konkrétně Alzheimerovy demence, a myslím, že to není přehnané.

Další výzvou je udržitelnost systému – aby byla péče dostupná napříč regiony a aby se dařilo vychovávat novou generaci neurologů a epileptologů.

Důvody k optimismu ale rozhodně jsou. Vidím je především v lidech. Přichází nová generace lékařů a vědců, která je schopná, motivovaná a má o obor zájem. Studenti i mladí kolegové jsou pracovití, otevření spolupráci a rychle se učí. V mnoha ohledech mají kompetence, které jsme my v jejich věku neměli.

Právě to je můj největší zdroj optimismu. Když máte kvalitní tým lidí, můžete posouvat obor dopředu – v klinické praxi i ve výzkumu. A to se dnes v české neurologii děje.