Kdy a jak substituovat magnezium? Otázka, která propojuje medicínu

Hořčík je významným faktorem v celé řadě metabolických reakcí, zejména při tvorbě energie, ve funkci mitochondrií, je součástí kofaktorů enzymů a moduluje funkci transportních pump a kanálů buněčné membrány. Deficit hořčíku je v populaci rozvinutých zemí velmi častý, přitom se mu nevěnuje dostatečná pozornost. Na tuto tematiku se v polovině května zaměřila diskuse u kulatého stolu, které se zúčastnili přední zástupci několika stěžejních oborů.

Hořčík (magnezium, Mg) představuje zcela esenciální prvek se zásadním významem například pro správný neurosvalový přenos, stavbu kosti nebo funkci imunitního systému.  „V těle dospělého člověka je obsaženo 20 až 30 g hořčíku. Z toho přibližně polovina je přítomna v měkkých tkáních a další polovina v kostech. Pouze jedno procento celkového hořčíku je obsaženo v plazmě a v červených krvinkách,“ popsal na diskusním setkání farmakolog PharmDr. Marek Lapka, Ph.D. Připomněl, že doporučená denní dávka hořčíku se v různých zemích liší, v České republice je podle příslušné vyhlášky 375 mg, větší poptávka je u těhotných a kojících žen, u fyzicky aktivních jedinců nebo u seniorů.

I užívání hořčíku má svá pravidla. Na trhu je dnes řada přípravků, které lze použít jako doplněk stravy, ale i jako léčivo. Léčivé přípravky na rozdíl od doplňků stravy, které mají pouze informační povinnost vůči MZ ČR, procházejí schvalovacím řízením hodnotícím účinnost a bezpečnost produktu. Léčivem je např. Magnosolv, který je vázán na lékařský předpis – obsahuje totiž skutečně vysoké procento hořčíku, ale i dalších látek, jako je draslík nebo sodík, což je potřeba u některých pacientů brát v úvahu.

Farmakologie a farmakokinetika hořčíku

V organismu je hořčík rovnoměrně rozložen – 50–60 procent se ho nachází v kostech a 40–50 procent v měkkých tkáních. Tento prvek je koordinátorem pro více než 600 enzymů a má zásadní vliv pro nervo-svalový přenos, ale důležitý je i pro kosti, svaly a imunitu. Jak PharmDr. Lapka připomněl, jeho nedostatek se prezentuje v široké paletě projevů – od křečí přes bolest hlavy, diabetes, osteoporózu až po kardiovaskulární problémy.

I když se setkáváme s řadou solí, které obsahují různé galenické formy hořčíku, důležitá je vedle množství Mg v přípravku především míra vstřebávání, které je primárně závislé na typu soli. Vstřebávání magnezia ovlivňuje řada faktorů, mezi něž patří například:

• složení současně přijímané potravy, např. lipidy a sacharidy resorpci Mg významně snižují,
• čím vyšší je jednorázově podaná dávka, tím nižší procento resorpce, proto je vhodné rozdělit příjem do dvou či více denních dávek,
• resorpci Mg zvyšuje vitamin D a selen,
• střevní resorpci naopak snižují fosfáty, zinek a vápník,
• resorpci snižuje i nedostatek vitaminů, zejména thiaminu (B₁),
• vliv na vstřebávání hořčíku má i konkomitantní farmakoterapie. Negativní vliv má např. léčba cisplatinou, furosemidem nebo inhibitory protonové pumpy, které redukují kyselost v horním GIT, což omezuje vstřebávání Mg.

Obsah hořčíku v organismu je do značné míry ovlivněn stravou. Důležitým zdrojem v potravě jsou ořechy, cereálie, listová zelenina a luštěniny. Velmi rozdílná však je biologická dostupnost hořčíku z uvedených potravin. Stravovací zvyklosti české populace však dostatečný příjem hořčíku nepodporují. „Jsme populace deficitní z hlediska selenu, jsme deficitní z hlediska vitaminu D a velmi pravděpodobně to platí i pro příjem magnezia,“ uvedl v tomto kontextu endokrinolog prof. MUDr. Michal Kršek, CSc.

„Deficit hořčíku lze vedle vyvážené stravy také částečně nahrazovat pravidelným pitím minerálních vod s vyšším obsahem magnezia, avšak k denní definované dávce bychom museli vypít například 3 l Magnesie. Suplementace hořčíku má tedy určitě svoje místo,“ uvedl PharmDr. Lapka.

Také doc. MUDr. František Novák, Ph.D., specialista na výživu a metabolismus, vyzdvihl nutnost zohlednit při indikaci suplementace hořčíku dietu a stravovací návyky. „Při excesivním příjmu živočišných potravin s vyšším podílem tuku dostupnost magnezia významně klesá. Přípravek s magneziem by se neměl užívat spolu s jídlem, protože i to snižuje dostupnost,“ upozornil.

Možnosti diagnostiky deficitu Mg

Hypomagnezémie je nejčastější nediagnostikovanou iontovou nerovnováhou v klinické praxi. Označuje stavy, kdy koncentrace sérového hořčíku klesá pod 1,7 mg/dl, přičemž normální hodnoty se pohybují v rozmezí od 1,7 do 2,4 mg/dl. Většina pacientů s hraniční hypomagnezémií je asymptomatická. Prevalence deficitu Mg v běžné populaci se uvádí 2,5 až 15 procent, některé zdroje uvádějí prevalenci hypomagnezémie v běžné západní populaci dokonce až 33 procent. U hospitalizovaných pacientů se pohybuje v rozmezí 12–20 procent. Prevalence je nejvyšší u kriticky nemocných, v těchto případech je odhadována až na 65 procent. Mírnou hypomagnezémii lze korigovat perorálními doplňky, kterých je k dispozici celá řada s různou mírou vstřebávání.

Mezi hlavní klinické příznaky hypomagnezémie patří svalové křeče, závažné srdeční komorové arytmie, hypokalémie rezistentní na přívod draslíku, psychické deprese, neurologické příznaky (zejména parestezie), zvracení, ale i zmatenost až kóma. Koncentrace magnezia by se podle doc. Nováka měla vyšetřovat u pacientů se symptomy, které by mohly souviset s jeho nedostatkem. „Tam, kde máme hypokalémii nebo hypokalcémii, by bylo dobré, kdyby se vyšetřovala i koncentrace magnezia. U nemocných s hypokalémií je prevalence hypomagnezémie přes deset procent,“ vysvětlil.

Suplementace magneziem může být součástí prevence i samotné léčby, kde v některých oborech, jako je neurologie, gynekologie nebo kardiologie, může hrát významnou roli.

Pohledem kardiologa, internisty

Deficit hořčíku v cerebrální formě se vyznačuje tlakovými bolestmi hlavy, slabostí nebo migrenózními projevy. Přítomna může být i zhoršená koncentrace, nervozita, vnitřní tenze, strach, deprese, dechová tíseň nebo somnolence. Vaskulární a stenokardická forma deficitu hořčíku se projevuje bolestmi za hrudní kostí, a proto je zde potřebná diferenciální diagnostika (infarkt myokardu, angina pectoris). Zhoršuje se celková balance kyslíku mimo jiné i pro vyšší výskyt koronárních spasmů.

Jak uvedl kardiolog prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., v kardiologii sice existují evropská a americká doporučení, u kterých stavů koncentraci Mg stanovovat, avšak jsou velmi vágní. Jedná se především o pacienty se srdečním selháním (HF) a po komorových arytmiích při léčbě antiarytmiky. „V kardiologii vůbec nemáme doporučení pro management hypomagnezémie, přitom u pacientů se srdečním selháním a s arytmiemi je to zcela zásadní. U některých nemocných může deficit hořčíku znamenat velký problém, přesto se kontrola jeho hodnot běžně neprovádí,“ upozornil prof Ludka s tím, že daleko častěji se vyšetřuje sodík, chloridy nebo draslík. „Kdybychom mohli u všech pacientů, kteří mají hypokalémii nebo hypokalcémii, přidat automaticky i vyšetření na magnezium, určitě by se to vyplatilo. Koncentraci magnezia má smysl pravidelně kontrolovat u nemocných se srdečním selháním a u pacientů s arytmií v anamnéze. To jsou také onemocnění, u kterých kardiolog nejčastěji přistupuje k suplementaci hořčíku,“ uvedl.

Jeho hodnotu bychom měli zjišťovat u všech pacientů v podvýživě při nemoci, kdy se dostávají do rekonvalescence a fáze rehabilitace. V případě hypomagnezémie je zde totiž riziko nežádoucích událostí a komplikací daleko vyšší.

Hypomagnezémie může zesilovat účinek digitalisových přípravků, ale naopak snižovat účinnost některých lékových skupin, například betablokátorů nebo inhibitorů ACE. „Hypomagnezémie je problém, ale myslím si, že pacienti se k nám dostávají často s jinými dysbalancemi, než je nedostatek magnezia. Respektive tím, že zjišťování hodnot hořčíku není součástí základních vyšetření, tak o tomto problému nevíme,“ domnívá se prof. Ludka. Spíše než stanovovat plošně hodnoty Mg je podle něho výhodnější zaměřovat se na rizikové skupiny a na pacienty se symptomy, které mohou s deficitem hořčíku souviset.

Na deficit hořčíku je nutné myslet zvláště u starších pacientů, které ohrožuje polypragmazie. „V praxi to vidíme například u nemocných, kteří jsou dlouhodobě léčeni inhibitory protonové pumpy, což je z mého pohledu nadužívaná skupina. Často pak vidíme i torsade de pointes,“ doplnil prof. Ludka. V kardiologii se bez hořčíku podle něho neobejde léčba arytmií, kde je terapeutický efekt magnezia jednoznačný. „Pokud jde o jeho preventivní podávání, předepisujeme ho u pacientů, kteří už jednu léčbu měli, a pak samozřejmě pacientům se srdečním selháním.“

Pohledem gynekologa, porodníka

Potřeba magnezia významně stoupá u těhotných. Jeho nedostatek v těhotenství zvyšuje riziko potratu, insuficienci placenty, rozvoj gestózy i zvýšené riziko astmatu a ekzémů u novorozenců. Pro svůj tokolytický účinek je hořčík součástí profylaxe u těhotných žen s hrozícím předčasným porodem.

„Máme dobrou evidenci, že intravenózní podání magnezia působí neuroprotektivně u předčasně narozených dětí a mělo by mít protektivní účinek i na dětskou obrnu. Většina kolegů na celém světě je nakloněna tomu, že tato neuroprotekce dává smysl,“ uvedl gynekolog a porodník prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.

Ačkoli studie na perorální podávání hořčíku nemáme, je používán čistě empiricky. „Perorální suplementace hořčíku je v našem oboru běžná, do značné míry ji používáme preventivně. Zvláště to platí pro druhou polovinu gravidity. Preferujeme přípravky, které nejsou sladké, už z důvodu stále většího podílu žen s gestačním diabetem,“ vysvětluje. Jak doplňuje, velká část žen má během těhotenství bolestivé křeče v lýtkách, které po perorálním podání magnezia ustupují. V běžné praxi podle něj není třeba mít obavy z předávkování hořčíkem. „Zjednodušeně platí, že organismus si při suplementaci vezme tolik magnezia, kolik potřebuje. V případě předávkování hrozí hlavně průjem, což je v těhotenství někdy i vítané, protože těhotné mají spíše sklon k obstipaci z důvodu relaxovaného hladkého svalstva,“ vysvětlil prof. Calda.

Suplementace hořčíkem v těhotenství může mít svoji roli již proto, že část žen, zejména v prvním trimestru, toho z důvodu nevolností příliš nesní, a může tak docházet mimo jiné i k hypomagnezémii. „Obecně věříme v pozitivní efekt magnezia hlavně v druhé polovině těhotenství, zejména tam, kde je pohotovost k děložním kontrakcím. Suplementace evidentně pomáhá ženám, které mají křeče v dolních končetinách. Nebráníme se vedlejšímu efektu nevstřebaného magnezia, který se téměř vždy projevuje při užívání tří sáčků Mg denně. Magnezium a železo jsou látky, které v těhotenství mohou pouze prospět, nikoli uškodit,“ shrnul význam hořčíku ve svém oboru prof. Calda.

Pohledem neurologa

Velký prostor pro suplementaci magnezia je v neurologii. Ani zde ale neexistují, až na několik klinických jednotek, žádná doporučení ohledně diagnostiky hypomagnezémie. Přitom význam Mg je zde značný, a to pokud jde o centrální i periferní nervový systém. Současné trendy ve výzkumu hořčíku přinášejí nové poznatky o jeho terapeutickém potenciálu. Celých 60–65 procent intracelulárního magnezia je vázáno na ATP a nukleotidy, což podtrhuje jeho energetický význam. Důležitou roli hraje u tetanie, migrény, epilepsie, ale i u ischemické CMP, roztroušené sklerózy, Alzheimerovy i Parkinsonovy choroby nebo diabetické polyneuropatie.

Nejčastějším klinickým projevem tetanického syndromu je právě nedostatek Mg. V současné době incidence tetanie narůstá, což je přičítáno dlouhodobému stresu a právě nedostatečnému příjmu hořčíku. Onemocnění se manifestuje ve formě akutních tetanických záchvatů (nevolnost, úzkost, strach, následně pocit trnutí, mravenčení v rukou, nohou i obličeji, vrcholem mohou být karpoledální spasmy, často je přítomna hyperventilace). „Právě u tetanie, je-li způsobena hypomagnezémií, přichází v úvahu i intravenózní podání hořčíku, které vede k rychlému ústupu potíží, doba účinku je však krátká, proto je výhodnější infuze. V mezizáchvatovém období se pak podává po měsíce perorálně hořčík spolu s anxiolytiky a antidepresivy (SSRI).“

Díky tomu, že hořčík ovlivňuje cévní systém, je jeho suplementace významná také v léčbě migrény. Redukuje četnost a intenzitu migrenózních záchvatů, upravuje metabolické procesy spojené s bolestí hlavy a působí preventivně proti tenzním bolestem hlavy. Jak vysvětlil neurolog doc. MUDr. Radomír Taláb, CSc., u této diagnózy má sledování koncentrace magnezia určitě svůj význam. Nejčastější a nejdostupnější metodou je měření v séru, stav mozku nejlépe odráží intracelulární měření, měření v erytrocytech poskytuje přesnější obraz stavu Mg v buňkách. Možné je i měření ve slinách, které je neinvazivním, doplňkovým vyšetřením.

„U migrény hořčík představuje jednoduché profylaktikum se zřetelným klinickým efektem a doporučujeme jej i ve fázi migrenózního záchvatu. V doporučeních je podávání magnezia i u dalších primárních bolestí hlavy. Magnezium je indikováno u svalových křečí, má své místo u neuropatické bolesti spojené se spasmy. Také se běžně podává u epilepsie v kombinaci s ostatními léky. U roztroušené sklerózy se často kombinuje s vitaminem D, kde se předpokládá pozitivní účinek na myelinovou pochvu a empirie tomu odpovídá,“ uvádí doc. Taláb.

„V současné neurologické praxi má hořčík své místo – a figuruje i v doporučených postupech – v léčbě migrény a dalších primárních bolestí hlavy. Pak jsou zde i další indikace, kterými jsou spasmy, chronická bolest, především neuropatická bolest i diabetická neuropatie,“ shrnul.

Potřeba větší osvěty významu suplementace hořčíku

Deficit hořčíku se týká velmi rozsáhlé skupiny pacientů a měli bychom na něj myslet častěji, než se v praxi děje.

„Na nutnost suplementace hořčíku bychom měli myslet u všech nemocných s malabsorpcí, u všech nemocných v riziku realimentačního syndromu a také například u pacientů s tubulopatií se zvýšenými ztrátami magnezia,“ uvedl doc. Novák, podle něhož by hořčík měli užívat všichni pacienti s hypomagnezémií, dále všichni pacienti, kteří mají malabsorpci (střevní nedostatečnost, nedostatečné vstřebávání), kde je potřeba v některých případech podávat Mg i intravenózně. Vedle nich existuje velká skupina pacientů, u nichž dobrou substituci Mg zajistí perorální suplementace v rozdělených dávkách.

Prof. Kršek připomněl, že pozornost hypomagnezémii je třeba věnovat u všech stavů, kde dochází k poruchám kalciofosfátového metabolismu, a sem patří i osteoporóza. Zde se proto doporučuje nehodnotit jen kalcium a fosfáty, ale i hořčík.

V praxi suplementaci hořčíku komplikuje fakt, že pacienti často vědí jen to, že berou magnezium, už ale nevědí, v jaké formě a v jaké dávce. Volba konkrétního přípravku pak velmi často závisí na doporučení lékárníka. Tyto nejasnosti se podle PharmDr. Lapky dají redukovat využitím přípravku na předpis. „Pokud dojde k preskripci, tak pacient dostane, co lékař napíše. Navíc má lékař kontrolu, co si nemocný skutečně vyzvedl, protože se může podívat na lékový záznam.“

Je známo, že až 60 procent běžné populace trpí nedostatkem hořčíku. Jak se přítomní shodli, při jeho podání jednoznačně převažuje pozitivní přínos nad negativním působením. Zároveň vyzdvihli i přínos středomořské diety, která je nejen bohatší na obsah magnezia, ale také usnadňuje jeho vstřebávání. Nad hořčíkem a jeho regulací ve zdraví a nemoci je stále řada otázek, nicméně je zřejmé, že by se mu měla v klinické praxi věnovat větší pozornost.