Léčit za každou cenu? Rozhodnout musí pacient

Pneumologové upozorňují na důležitost kvalitní komunikace a partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem. Integrace LDCT, biomarkery z dechu, využívání umělé inteligence a pokročilých navigačních technik umožňují detekci karcinomu plic dříve, přesněji a méně invazivně. Přesto je třeba zlepšit možnosti jejich využívání, logistiku, tempo diagnostiky a v neposlední řadě také komunikaci s pacienty, zejména u nemocných s pokročilým onemocněním.

Léčit za každou cenu? To je otázka, před níž stojí lékaři, a především pacienti s pokročilým karcinomem plic. Každá onkologická léčba s sebou nese rizika – může prodloužit život, ale také snížit jeho kvalitu. Lidé tak často čelí rozhodnutí, zda podstoupit někdy toxickou terapii, nebo zvolit kratší, ale klidný závěr života. Lékař by s nimi měl vše důkladně probrat a nastínit jim, co jaká léčba obnáší. To se ale vždy neděje a řada nemocných prožívá poslední měsíce svého života v utrpení. Na důležitost citlivé a důkladné komunikace s pacientem upozorňují pneumologové v rámci Světového dne karcinomu plic, který připadá na 1. srpna.

„Každý rok v ČR onemocní karcinomem plic přibližně 6 600 lidí. Většina k nám přichází pozdě, v době, kdy už nelze nádor operovat, a naděje na plné uzdravení je tak téměř nulová. U těchto pacientů se snažíme o prodloužení života v co nejlepší kvalitě, k čemuž nám pomáhá řada moderních léků. Účinná terapie však často bývá zároveň toxická a provázejí ji nežádoucí účinky. Ty mohou nemocné velmi potrápit, a přitom prodloužit život jen o několik měsíců. Bohužel pacienti občas nedostávají dost srozumitelných informací, aby se mohli kvalifikovaně rozhodnout, jak dál. Lékaři by s nimi měli důkladně a otevřeně hovořit o tom, co léčba skutečně obnáší – fyzicky, psychicky i časově,“ říká doc. MUDr. Martin Svatoň, Ph.D., přednosta Kliniky pneumologie a ftizeologie FN Plzeň.

Mezi nežádoucí projevy účinné léčby mohou patřit například nevolnost, únava, vyrážka, zažívací obtíže a řada dalších. Jak doc. Svatoň vysvětluje, moderní léky jsou velmi účinné a pacientům umějí prodloužit život. Je však potřeba vždy zvážit, jak člověka ovlivní. „Zejména u starších lidí se setkáváme s ostychem, bojí se zeptat. A někdy my sami hovoříme jazykem, kterému pacienti pořádně nerozumějí. U nás v nemocnici úzce spolupracujeme s paliativním týmem na tom, abychom pochopili, jak chce člověk závěr svého života prožít, jaký je jeho cíl, a podle toho léčbu citlivě uzpůsobili,“ dodává a připomíná, že nelehkému rozhodnutí čelí i nejbližší příbuzní nemocných. Pacient by měl dostat srozumitelně všechny informace, aby se mohl rozhodnout, jak chce závěr svého života prožít, a tomu by se pak léčba měla přizpůsobit.

Důležitou roli hraje právě hodnotová anamnéza, v jejímž rámci je důležité zjistit, co chce pacient vědět, kdo další to má vědět, případně kdo bude zástupná osoba, a v neposlední řadě jaké má pacient životní cíle. I podle toho se může lišit způsob léčby, který zdaleka není pro každého stejný, přičemž důležité je najít reálnou léčbu co nejbližší představě pacienta.

Zásadní role preventivního screeningu

U většiny pacientů je plicní nádor diagnostikován až v pokročilém stadiu. Ročně nemoc připraví o život asi 5 200 lidí. Pneumologové dlouhodobě usilují o co nejčasnější záchyt karcinomu plic, který zpočátku nebolí ani se nijak neprojevuje. Proto se na toto onemocnění ve více než 70 procentech přijde pozdě. Od roku 2022 pomáhá program časného záchytu plicních nádorů, zaměřený na současné či bývalé kuřáky ve věku mezi 55 a 74 lety. Vyšetření, které má včas zachytit případné zhoubné onemocnění plic u kuřáků, od roku 2022 do konce loňského roku absolvovalo 20 349 osob. Všechny osoby s pozitivním nálezem na screeningovém nízkodávkovém CT (LDCT) by měly být delegovány do specializovaného pneumoonkochirurgického centra (POCH).

Podle přednostky Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice prof. MUDr. Martiny Koziar Vašákové, Ph.D., od roku 2022 do 2024 absolvovalo LDCT na akreditovaných pracovištích 14 989 osob. U 3,7 procenta vyšetřených byl výsledek rizikový. Ze zápisu v Národním onkologickém registru (NOR) víme, že 126 z nich má karcinom plic, na zápis do NOR ještě čeká 35 procent osob s nálezem. U více než 60 procent vyšetřených se díky programu podařilo odhalit nádor včas, tedy v operabilním a vyléčitelném stadiu 1 nebo 2. Přibližně u 34 procent už to bylo v pokročilých stadiích 3 a 4. Kvůli pozdním záchytům před zhruba deseti lety přežívalo s karcinomem plic déle než pět let 11 procent pacientů.

Pro praktického lékaře se přitom nejedná o nepředstavitelnou zátěž. Vzhledem k tomu, že průměrně má praktik cca 1 500 pacientů, znamená to oslovit každého šestého ve věku 55 až 74 let, tj. 15 procent osob z dané věkové kategorie, a rizikové pacienty následně poslat k plicnímu lékaři. Součástí kontroly je podpora pro odvykání kouření a nabídka léčby závislosti na tabáku. Následuje radiologický screening a případné LDCT. Podle výsledků se určí další postup. Nicméně odborníci upozorňují, že pacientů se nehlásí tolik, kolik by mohlo.

Podle předsedy České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Vladimíra Koblížka, Ph.D., přednosty Plicní kliniky FN Hradec Králové, budou lékaři na počátku příštího roku s ministerstvem zdravotnictví hodnotit efektivitu projektu a domlouvat se na tom, zda pokračovat. „My jako plicaři bychom si přáli, abychom pokračovali a pilotní projekt se přerodil v něco plošného, jako je třeba screening karcinomu tlustého střeva,“ uvedl. Jak vysvětlil doc. Svatoň, screening má i vedlejší efekty, k nimž patří např. zachycení idiopatické plicní fibrózy, která, není-li léčena, může mít nepříznivou prognózu podobně jako plicní karcinom.

Aktuálně se komise expertů zabývá vhodným nastavením screeningu. „Zvažujeme, zda by prohlídka nemohla být třeba i pro lidi po transplantacích, s léky na potlačení imunity či z rodin, kde někdo na nádor plic zemřel. Řešíme možnou úpravu a máme nějaké nápady, ale bude to pak záležet na ministerstvu zdravotnictví," uvedl doc. Koblížek.

Aktuálně má 20 členských zemí EU a Norsko probíhající nebo plánované pilotní projekty screeningu plic. V rámci SOLACE, jehož členem je i ČR, probíhají tři implementační pilotní projekty v 11 zemích.

Naději zvyšují moderní metody i používání AI

„Dnes již neřešíme jen samotný plicní karcinom, ale hlavně nálezy na CT, které nás začínají stále více trápit – to, co screeningem odhalíme, je solitární plicní uzel, kterých se díky častému používání CT objevuje stále víc. Solitární plicní uzel nemá jasný původ a je ho potřeba dořešit,“ vysvětluje doc. MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN v Praze. Jak vysvětluje, jedná se o malý (do 3 cm) útvar v plicích, obklopený zdravou tkání, který je ve 30 procentech první známkou zhoubného nádoru. Většina plicních uzlů je ale neškodných a vybrat z nich ty, které jsou opravdu nádor, je problém. Pouze 20–30 procent těchto uzlů lze operovat. Pro rozhodnutí o dalším postupu je používána tzv. kalkulačka rizika zohledňující např. věk, kouření nebo velikost plicního uzlu. Zatímco někdy stačí jen sledování na CT, jindy je potřeba biopsie. K jejímu odběru je používána co možná nejšetrnější metoda – bronchoskopie. Ta je dnes nezbytnou součástí diagnostiky karcinomu plic sloužící k přesnému určení polohy, typu či velikosti nádoru v plicích.

Jak doc. Votruba dodává, diagnostika plicních nádorů se prudce rozvíjí, avšak Česká republika pokulhává za západním světem v kvalitě technologií, které umožňují precizní vyšetření. „V posledních letech došlo k prudkému rozvoji v diagnostice plicních nádorů. K přesnému zobrazení a cílenému odběru vzorků se stále častěji využívá kombinace 3D zobrazení a navigované bronchoskopie. Metoda umožňuje vyšetřit i periferní plicní ložiska, lépe navigovat při odběru vzorků. Zobrazuje anatomii dýchacích cest s vysokým rozlišením a do budoucna bychom díky ní mohli provádět i léčebné zákroky, což by pro pacienta bylo výrazně komfortnější,“ vysvětluje doc. Votruba. V ČR ale tato technologie dosud chybí, a to i kvůli neochotě plátců péče výkony hradit. Jak shrnul doc. Votruba, častější nálezy zaznamenané na CT neznamenají vždy plicní karcinom a neinvazivní přístup je vždy první volbou. Moderní technologie zlepšují přesnost i bezpečnost zákroků. „Proto jsou využívány bronchoskopické metody, často spojené s mobilním CT, které bychom rádi někde už konečně měli, nebo jinou, např. elektromagnetickou navigací. Plicní karcinom se přesouvá do periferie dýchacích cest plicního parenchymu a my potřebujeme technologie a znalosti, abychom jej správně diagnostikovali a mohli předat k léčbě.“

Lékaři věří, že již v blízké budoucnosti se objeví další možnost diagnostiky i léčby, např. nové způsoby detekce – slibné jsou tekuté biopsie, které umožňují rychlejší molekulární profilování a případně včasnější reakci na progresi onemocnění, nebo tzv. enose, kdy analýza dechu pomůže doplnit stávající screeningové postupy.

„Otázkou budoucnosti je i vakcinace proti nádoru, geniální metoda, kde již některé firmy testují vakcíny jak preventivní, tak i léčebné. Máme možnost využití robotů, a to nejen v diagnostice, máme již i metody, které budou léčit malé nádory nebo nádory u starších lidí, a jsou zde i skvělé možnosti radioterapií. A v neposlední řadě máme screening,“ uvedl doc. Koblížek s tím, že to vše by v blízké budoucnosti mělo přispět ke snížení úmrtnosti na plicní nádory.

Pomocníkem se stává Cesta pacienta s karcinomem plic

Jak upozornil doc. Koblížek, plicní karcinom patří s 5 200 úmrtími ročně k nejhorším onkologickým diagnózám. Data z let 2010–2014 ukazují, že s nádory prsu a prostaty, které jsou častější, se většina pacientů vyléčí. Pětileté přežití u karcinomu prostaty bylo v té době 85 procent (EU 2024 – 87 %), dětské leukémie 88 procent (EU 82 %), Karcinomu prsu 81 procent (EU 83 %), karcinomu děložního čípku 61 procent (EU 64 %) a kolorektálního karcinomu 56 procent (EU 60 %). „V případě plicního karcinomu to před deseti lety bylo pouze 11 procent, což ukazuje, že plicní karcinom je obrovský zabiják. Optimistické je, že úmrtnost se postupně snižuje a je větší šance, že pacientovi pomůžeme k dlouhodobému životu,“ uvedl doc. Koblížek. Data ÚZIS za období 1019–2023 ukazují rostoucí prevalenci nádorů plic. Neznamená to, že by dramaticky rostly počty pacientů, ale i to, že žijí déle. Varující je rostoucí incidence mezi ženami. „Doufám, že screening a precizní rychlá diagnostika nám pomohou, aby data byla lepší.“

K tomu je však také zapotřebí, aby v některých krajích nevázlo rychlé převzetí pacientů do specializovaných center, jak se v současné praxi děje. Plicní lékaři se proto snaží o to, aby měli všichni nemocní s karcinomem plic stejný přístup k léčbě ve všech částech republiky a aby doba od prvotního vyšetření k přesné diagnóze a zahájení léčby trvala maximálně několik týdnů. Pomoc pacientům přináší i Český občanský spolek proti plicním nemocem, který letos na podzim zakládá Klub pacientů s rakovinou plic. Ve spolupráci s pacientskou organizací Hlas onkologických pacientů také vznikla Cesta pacienta s karcinomem plic. Ta pomáhá nově diagnostikovaným lépe se zorientovat, zjistit, na koho se při potížích obrátit a jaká vyšetření a kde absolvovat.

„Když člověk onemocní, je obvykle v šoku a řadu informací vůbec nevnímá. Neví, kam má jít, co má dělat – v tom by měl tento návod pomoci. Víme o krajích, kde záchyt pacientů s karcinomem plic a jejich následné rychlé převzetí do specializovaného centra vázne. Abychom situaci zlepšili, objíždíme tyto kraje a domlouváme se se všemi zodpovědnými, jak zlepšení dosáhnout,“ vysvětluje doc. Koblížek.