Linhart: Současné úhrady nutí ambulantní kardiology „ředit“ péči

Ambulantní kardiologická péče se v řadě regionů potýká s omezenou dostupností, dlouhými čekacími dobami a tlakem současného systému úhrad. Podle místopředsedy České kardiologické společnosti prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., k tomu přispívá i „ředění“ péče a nedostatečná návaznost mezi nemocniční a ambulantní sférou. V rozhovoru vysvětluje, jak má akční plán Národního kardiovaskulárního plánu posílit prevenci v primární péči, umožnit včasný záchyt srdečního selhání a otevřít cestu k širšímu využití moderní léčby, včetně gliflozinů, i mimo specializované ambulance. Bez změn úhrad a kompetencí podle něj nelze očekávat zásadní zlepšení dostupnosti péče.

• Národní kardiovaskulární plán je počinem, který má komplexní cestou rozvíjet kardiovaskulární medicínu. Posledním krokem na této cestě je akční plán, který nedávno schválila vláda. Co je obsahem tohoto aktuálního dokumentu?

Akční plán je v podstatě jednoznačnou cestovní mapou toho, co je potřeba v následujícím období udělat. Samotný Národní kardiovaskulární plán je samozřejmě mnohem rozsáhlejší a obsahuje řadu oblastí, které v akčním plánu nenajdeme, to ale neznamená, že by se jim nikdo nevěnoval. Akční plán se soustředí na konkrétní kroky, které mají jasně určeného garanta, jednoznačně definované cíle a také termíny plnění. Právě to je klíčové pro to, aby se realizace celého národního plánu skutečně posouvala dopředu.

Akční plán je vždy připravován na určité časové období – v tuto chvíli do roku 2027. Následně budeme připravovat další akční plán pro navazující období, a to podle toho, jak se nám bude dařit jednotlivé kroky plnit, případně kde se objeví problémy. Zároveň do budoucích akčních plánů budeme postupně zařazovat i některé body, které se do toho současného zatím nedostaly, a to buď proto, že u nich chybí jednoznačný garant, nebo proto, že se pro ně dosud nepodařilo zajistit odpovídající financování.

To ale v žádném případě neznamená, že bychom na tyto body rezignovali nebo je nechali stranou. Národní kardiovaskulární plán jako celek nadále platí a budeme se mu systematicky věnovat. Pokud se v průběhu následujících dvou let podaří zajistit potřebné prostředky nebo najít organizaci či konkrétní subjekty, které budou schopny a ochotny se těmto oblastem věnovat, nic nebrání tomu, aby se i tyto dílčí cíle začaly naplňovat už v tomto období.

• Kdo všechno se na práci na tomto akčním plánu podílel a kolik připomínek jste museli vypořádat?

Překvapivě jsme vypořádali prakticky stejné množství připomínek jako při samotné přípravě Národního kardiovaskulárního plánu. Je totiž pravda, že někteří aktéři připomínkovali i oblasti, které původně opomněli komentovat, nebo chtěli nyní své podněty doplnit. Ne všechno bylo možné zapracovat a ne všechno je v praxi realizovatelné, ale tyto připomínky se velmi často týkaly zejména otázky, jak a jakým způsobem zajistit garanci jednotlivých bodů, jaké konkrétní kroky je potřeba podniknout k jejich realizaci a co je reálně proveditelné v horizontu následujících dvou let.

Zároveň jsme se na tomto procesu hodně naučili. Naučili jsme se, jak má takový akční plán vypadat, jak ho připravovat, a také jsme si uvědomili, že příprava některých bodů bude vyžadovat výrazně větší úsilí, než jsme si původně představovali. Není totiž samozřejmé dát dohromady více organizací a několik různých odborných společností, které by se měly – a také chtěly – dané problematice systematicky věnovat. I proto nás ještě čeká velké množství práce, aby další akční plány byly kvalitnější, konkrétnější a – doufejme – také obsahově rozsáhlejší.

• Jednou z největších hrozeb, nebo můžeme říci výzev, kterým česká kardiologie – a vlastně celý zdravotní systém – čelí, je narůstající prevalence srdečního selhání. Co tento plán říká o přístupu k srdečnímu selhání?

V oblasti srdečního selhání je potřeba zdůraznit, že zcela zásadním krokem je změna preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů. Ty nově budou zahrnovat stanovení NT-proBNP u osob starších 50 let, které mají minimálně dva rizikové faktory vzniku srdečního selhání, a u osob starších 60 let už při přítomnosti jednoho rizikového faktoru. Je důležité podtrhnout, že se má jednat o asymptomatické nemocné a také o pacienty, kteří nemají kardiologickou péči z této diagnózy zajištěnou jinde.

Jde tedy skutečně o opatření v rámci primární prevence, jehož cílem je podchytit nemocné s latentním srdečním selháním – tedy ty, kteří o svém onemocnění zatím nevědí – a zajistit jim následně adekvátní kardiologickou péči. Je to bezpochyby velká výzva, ale cílem je zahájit léčebná opatření, u nichž víme, že fungují a že dokážou co nejvíce oddálit progresi srdečního selhání.

Z hlediska farmakoterapie zde budou sehrávat klíčovou roli glifloziny. V současné době proto probíhá diskuse o tom, jak tyto léky dostat do rukou všeobecných praktických lékařů, protože přestává dávat smysl, aby jejich preskripce byla omezena pouze na ambulantní specialisty.

• Dostupnost terénní kardiologické péče, podobně jako u ostatních ambulantních specialistů, limituje tzv. ředění, kdy jsou kardiologové z ekonomických důvodů nuceni se starat spíše o pacienty lehčí, méně závažné, a akutní, komplikovanější a časově náročnější pacienty už do péče neberou. Jak by se dal tento problém zmírnit?

Je zřejmé, že ambulantní specialisté, kteří fungují jako privátní zařízení, nemohou dlouhodobě pracovat „v červených číslech“. Nemohou poskytovat léčebné postupy zadarmo, nebo dokonce za situace, kdy by na nich ekonomicky prodělávali. To je realita, kterou nelze ignorovat. Víme, že existují pacienti, kteří jsou z hlediska úhrad takzvaně rentabilní, a naopak pacienti, u nichž je péče výrazně náročnější. Právě tyto složitější pacienty je někdy obtížné dostat do ambulantní péče specialistů – a nelze je za to jednoduše vinit, protože musejí svou práci organizovat tak, aby byla ekonomicky alespoň vyvážená.

Naším cílem je, aby úhrady za akutní a závažné pacienty byly nastaveny tak, aby k tomuto „ředění“ nemuselo docházet. Aby se méně komplikovaní pacienti mohli vracet do péče všeobecných praktických lékařů a aby se ambulantní specialisté, kteří na to mají kapacitu i odborné zázemí, mohli skutečně věnovat těm nejtěžším případům. To samozřejmě vyžaduje další jednání s plátci zdravotní péče.

Jsme ale rozhodnuti touto cestou jít. Chceme dosáhnout toho, aby nevznikaly dlouhé čekací doby, aby ambulantní ordinace byly otevřené novým pacientům a zejména aby pacienti, kteří přecházejí z nemocniční péče do ambulantní, měli co nejrychleji zajištěnou následnou kontrolu. Právě toto období je – a to víme z řady oblastí, ať už u ischemické choroby srdeční, nebo u srdečního selhání – velmi vulnerabilní. Pacient je v této fázi ohrožen rizikem rehospitalizace, pokud se mu včas nedostane kvalitní ambulantní péče.

Je to běh na dlouhou trať a rozhodně to nevyřešíme hned teď, na začátku tohoto roku, možná ani v jeho průběhu. Pracujeme na tom ale s jasným cílem – nastavit ohodnocení péče tak, aby kardiologové a další ambulantní specialisté nemuseli uvažovat v čistě ekonomických dimenzích na úkor poskytování péče akutním pacientům.

• Je něco, co by se dalo dělat s regionálními disparitami v dostupnosti péče? Protože rozdíly mezi jednotlivými regiony jsou mnohdy propastné…

Regionální rozdíly v dostupnosti péče existují a jde o jednu z nejpalčivějších otázek, pro kterou v tuto chvíli nemáme jednoznačné řešení. Samozřejmě je možné uvažovat o různých opatřeních, ale řada z nich naráží na legislativní limity a další na omezené možnosti jak plátců zdravotní péče, tak subjektů, které péči v jednotlivých regionech zajišťují. V praxi často chybějí nástroje, jak na někoho vyvíjet tlak, nebo naopak jak pomocí benefitů motivovat lékaře k tomu, aby v dané oblasti ambulovali nebo si zde zřídili ordinaci.

Jde o mimořádně složitý problém, pro který neexistují jednoduchá a rychlá řešení. Budeme muset postupovat krok za krokem, s cílem alespoň částečně tyto rozdíly v průběhu let vyrovnávat. Je ale potřeba otevřeně říci, že i v tomto případě jde o běh na velmi dlouhou trať.

Další rozhovory z odborných setkání Medical Tribune naleznete také ve videoverzi ZDE.