Martin Balík: Resuscitace na standardním oddělení je známkou selhání systému péče

České zdravotnictví stojí před zásadní reformou intenzivní péče, která má dopad na organizaci nemocničního provozu, personální zajištění i bezpečnost pacientů. Prof. MUDr. Martin Balík, Ph.D., předseda České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP a čestný člen Evropské společnosti intenzivní medicíny, v rozhovoru rozebírá, proč je současný model dlouhodobě neudržitelný, v čem jsou české kapacity naddimenzované a kde systém ztrácí efektivitu. Vysvětluje také roli koordinace péče, rapid response systémů a paliativního přístupu. Tématům se věnoval i v odborném podcastu Druhý názor.

• Proč dnes české zdravotnictví potřebuje reformu intenzivní péče – a v čem je současný model dlouhodobě neudržitelný?

Příčin je celá řada. Intenzivní medicína patří k nejdražším medicínským odbornostem. Podle údajů ÚZIS jde z přibližně 140 miliard korun ročně vynakládaných na akutní péči asi 28 miliard právě na intenzivní medicínu.

Intenzivní péče je tedy velmi drahé, ale zároveň i potenciálně nebezpečné prostředí pro pacienta, a proto musí být poskytována maximálně medicínsky efektivně. Jen tak se může medicínská efektivita promítnout i do efektivity finanční. Cílem je, aby měl pacient po co nejkratším a nejefektivnějším pobytu na intenzivní péči dostatečné rezervy dostat se z nemocnice a dál se zotavovat.

Intenzivní medicína je tak neodvratně součástí širší reformy zdravotního systému. Zároveň si musíme sebekriticky přiznat, že v našem oboru existují obrovské rezervy. Otevřeně říkáme – a tady budu parafrázovat bývalého ministra zdravotnictví –, že jsme snad jediný medicínský obor, který přiznává, že by si zasloužil určité zeštíhlení a redukční dietu.

• Reforma intenzivní péče má odbornou i organizační rovinu. Když se zeptám na organizační problémy – je lůžková intenzivní péče v Česku naddimenzovaná?

Je to tak. Záleží ale na tom, jak to pojmenujeme. V jiných zemích, kde jsem pracoval, platí, že když je na dveřích napsáno ICU, tedy jednotka intenzivní péče, rozumí se tím skutečně lůžkové oddělení vybavené špičkovou technikou a vysoce kvalifikovaným personálem, který poskytuje podporu selhávajících orgánů. U nás je to ale často jinak. V podstatě jakýkoli pooperační pokoj, který má monitor, kde se přes periferní kanylu podává infuze po zákroku a měří se saturace na prstu, má na dveřích také napsáno JIP a stejně se i vykazuje.

Výsledkem je, že vykazujeme velmi vysoká čísla. Pro ilustraci: evropský průměr je zhruba 11 lůžek intenzivní péče na 100 000 obyvatel. Nejnižší čísla má například Portugalsko, kolem 4,5 lůžka, nejvíce Německo s přibližně 30. Česká republika ale vykazuje 54 lůžek na 100 000 obyvatel.

Je to proto, že bychom potřebovali určitou revizi pojmů a správně pojmenovat, co se pod jednotlivými typy péče skutečně skrývá. Ve skutečnosti existují jednotky, na které jsou formálně navázány personální i materiální zdroje intenzivní péče, ale reálně by fungovaly lépe jako jednotky intermediární péče integrované s dalším provozem.

Máme tedy rezervy v názvosloví, rezervy v alokaci zdrojů a obrovské rezervy v koordinaci. A právě tam bychom podle mého názoru měli začít.

• Pokud bychom si udělali pořádek v pojmenování jednotlivých jednotek, zejména oborových JIP, přiblížili bychom se tomu, jak je intenzivní péče chápána a organizována v západní Evropě?

My jsme si to přepočítávali na realitu. Z těch zhruba 50 až 54 lůžek na 100 000 obyvatel, která oficiálně vykazujeme, připadá podle regionu 8 až 10 lůžek na anesteziologicko-resuscitační kliniky, tedy pracoviště poskytující nejvyšší stupeň intenzivní péče.

Dalších zhruba 40 lůžek na 100 000 obyvatel pak tvoří různé oborové jednotky intenzivní péče. Mezi nimi jsou samozřejmě i jednotky, které skutečně poskytují nejvyšší stupeň péče – například některé koronární jednotky nebo některé interní JIP, které splňují evropský standard a poskytují certifikovanou intenzivní medicínu.

Když jsme to ale přepočítali a extrapolovali na to, co bychom považovali za standard intenzivní péče od určitého stupně výše, vychází nám, že Česká republika má reálně někde mezi 20 a 22 lůžky intenzivní péče na 100 000 obyvatel. Zbývajících zhruba 32 lůžek je možné bez problémů přejmenovat, překlasifikovat a nazvat pravým jménem – a tomu pak také přizpůsobit alokaci zdrojů.

Co nás dnes trápí nejvíc, už přitom nejsou materiální zdroje. Stále více převažuje problém personální. Řada jednotek, tak jak jsou dnes vykazovány, de facto nemůže poskytovat deklarovanou péči, protože nemá dostatek nelékařského zdravotnického personálu. Kritický je zejména nedostatek sester pro intenzivní medicínu.

A právě tady vidím jedno z hlavních úskalí příštích deseti let, které bude zároveň silným motorem změn. Hrozí totiž, že během následující dekády odejde do penze zhruba 25 000 až 27 000 sester v akutní péči obecně, nejen v intenzivní. V takové situaci se integrace jednotlivých provozů stane absolutní nutností.

• Jak souvisí využití intenzivních lůžek s tím, jak se obecně vyvíjí potřeba akutních lůžek? Víme, že počet ošetřovacích dnů v nemocnicích za posledních deset let klesl zhruba o 10 procent. Klesá i potřeba intenzivní péče?

To záleží na tom, o jaký typ intenzivní péče se jedná. Teď se například začíná pozvolna rozbíhat chřipková sezóna a sezónní virózy obvykle přivedou do nemocnic řadu pacientů, kteří by za jiných okolností hospitalizaci vůbec nepotřebovali – řečeno zjednodušeně.

Situace se liší také region od regionu. Na některých pracovištích, včetně toho našeho, je zátěž velmi vysoká. Zároveň do toho vstupují provozní faktory, například čerpání dovolených, takže není možné jet po celý rok na plnou kapacitu.

Existují ale obory, do nichž se promítá klesající potřeba lůžkové péče. Typickým příkladem je pediatrie. Baby boom jsme měli kolem roku 2008, takže s určitým časovým odstupem je logické, že počet dětských pacientů klesá. Vytíženost pediatrických pracovišť proto dnes nemusí být taková jako dříve.

Obecně je naším trendem – a je to něco, co dlouhodobě prosazuji v rámci České společnosti intenzivní medicíny a co naštěstí sdílí i řada kolegů – koncept takzvané smart resilience. Naší povinností je poskytovat tuto velmi drahou medicínu na co nejmenším počtu lůžek, ale zároveň být schopni v případě potřeby rychle expandovat – ať už při mutaci viru, další pandemii, válečném konfliktu, nebo při rozsáhlém živelním neštěstí.

• Expandovat i mimo jednotky intenzivní péče?

Ano, případně expandovat z intenzivní péče směrem k péči intermediární a být schopni pokrýt náhlý nárůst potřeby. To je podle mě zásadní i s ohledem na to, že stále fungujeme v systému DRG, tedy v systému úhrad podle diagnózy.

Intenzivní péči bychom měli vnímat jako nutné zlo, které poskytujeme ve chvíli, kdy je pacientovi nejhůř. Mělo by být naší stavovskou povinností realizovat  ji tak rychle a tak efektivně, abychom „nezařízli“ úhradu za danou diagnózu i pro obory, které přicházejí po nás a mají pacienta v lepším stavu dostat z nemocnice.

• Fragmentace, respektive heterogenita oborových intenzivních pracovišť – je to u nás spíš historická tradice, nebo v tom vidíte i nějaké výhody?

Je to obrovská tradice. Sahá až do rakousko-uherských časů a je hodně spjata i s medicínským egem jednotlivých přednostů, kteří si často neumějí představit existenci bez vlastní JIP, kde jednou denně projdou vizitou a kam se koncentrují pacienti, kteří vyžadují vyšší dohled.

Myslím si, že by bylo dobré tento model postupně prolomit – i pod určitým tlakem financování a úhrad péče – a směřovat k větší integraci těchto celků.

Samozřejmě můžete mít jednotky intenzivní péče rozmístěné v různých budovách, čemuž nahrává i pavilonový systém nemocnic. Pokud ale existuje centrální dispečink, který v reálném čase vidí obsazenost jednotlivých lůžek, a systém péče, jenž respektuje koordinátora intenzivní péče dostupného 24/7, vysoce kvalifikovaného v intenzivní medicíně a respektovaného jednotlivými pracovišti, pak by se fragmentace neměla projevovat destruktivně.

Nemělo by docházet k situacím, kdy jedna jednotka odmítne pacienta s tím, že je plná, a pacient je následně směrován do jiné nemocnice – jen proto, že nikdo neví, že „za zdí“ je volné místo. Pořád věříme v koncept univerzálního intenzivisty, který má vzdělání a kompetence pokrýt celé spektrum kritických stavů v nemocnici. To je velmi důležitý koncept, který neprosazujeme jen my, ale především Evropská společnost intenzivní medicíny. Kriticky nemocný pacient by měl místo v rámci dané nemocnice vždy najít.

• Funguje pracovní komise pro restrukturalizaci intenzivní péče. Posunula se už k nějakým konkrétním závěrům a panuje shoda na tom, jak by měla struktura intenzivní péče do budoucna vypadat?

Dominantní roli v těchto ministerských komisích dlouhodobě hraje profesor Černý, předseda ČSARIM, my jsme tam spíše v roli přizvaných. Musím ale říct, že z mého pohledu člověka odspodu, který intenzivní medicínu denně dělá, mám trochu nepříjemný pocit, že jsme se od loňského března či dubna příliš neposunuli. Tehdy jsme si dali na papír základní data a hlavní priority a schválili je jak ve výboru ČSIM, tak ČSARIM. Reakce z ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven byly vesměs pozitivní.

Za poslední zhruba rok a půl jsme sice získali některá data, například o následné intenzivní péči, ale to je kapitola sama pro sebe. Jde o obrovský moloch, který u nás narostl do rozměrů v jiných evropských zemích nevídaných. V polovýkonovém systému se stal mimořádně náročným konzumentem finančních prostředků, přičemž výstupy jsou velmi nejisté. Celkově jsme ale za poslední rok a půl v reformě intenzivní péče bohužel příliš nepokročili.

• Je tedy teď jasné, že je potřeba si vyjasnit, která lůžka jsou skutečně lůžky intenzivní péče, správně je pojmenovat a také adekvátně hradit?

Ano. V tuto chvíli je zřejmé, že potřebujeme udělat jasno v tom, která lůžka kam patří, odstranit dvojí či vícevrstvou fragmentaci, správně je pojmenovat a správně nastavit jejich úhrady.

Prvním klíčovým krokem je koordinace. Ne každá nemocnice má koordinátora intenzivní péče, případně je ochotna takovou roli vůbec vytvořit. Druhou zásadní věcí je zavedení a fungování tzv. rapid response systémů.

• Jak by taková koordinace a rapid response systém měly v praxi fungovat?

Představte si to tak, že intenzivista, který pracuje s omezenou lůžkovou kapacitou, má prostřednictvím dispečinku a telefonu 24 hodin denně, 7 dní v týdnu přehled o pacientech, jejichž stav se v nemocnici zhoršuje. Tento lékař pak za těmito pacienty přichází přímo na standardní oddělení a snaží se situaci řešit tam, kde jsou.

Buď pacienta rovnou převezmeme na intenzivní péči, nebo upravíme léčbu na místě tak, aby se jeho stav pokud možno nezhoršil. Zároveň o těchto pacientech víme a v případě zhoršení je dokážeme převzít včas. Někdy se ale také společně s oborovým týmem, pod který pacient patří, domluvíme, že další eskalace péče už nebude medicínsky ani eticky přínosná – s ohledem na kvalitu života pacienta. Diagnostika a léčba pokračuje nadále po úpravách na stávající úrovni standardní lůžkové péče. Pacient by se měl zlepšit. V případě zhoršení však není indikován z objektivních důvodů překlad na intenzivní péči.  

Zde hraje velmi důležitou roli paliativní medicína. Pacienta pak léčíme především tak, aby netrpěl, protože je zřejmé, že by z invazivních postupů neměl žádný benefit. To samozřejmě vyžaduje intenzivní komunikaci s pacientem i jeho rodinou, vysvětlování – je to časově náročné.

Tento přístup ale umožňuje eliminovat například náhlé zástavy oběhu a resuscitace u hospitalizovaných pacientů. Ty jsou velmi jasným markerem špatné kvality péče. Resuscitace mají své místo u pacientů, kteří kolabují mimo nemocnici, případně na specializovaných pracovištích, jako jsou kardiocentra. Pokud ale dojde k nečekané zástavě oběhu u pacienta na standardním oddělení, je to známka selhání systému – buď měl být léčen tak, aby k zástavě nedošlo, nebo tak, aby v případě jejího vzniku nebyla resuscitace indikována, protože by byla neetická a znamenala by dystanázii, tedy prodlužování utrpení bez reálné šance na návrat k přijatelné kvalitě života.

Je ale potřeba zdůraznit, že kvalita života je velmi relativní pojem. My respektujeme přání pacientů. Pro někoho může být přijatelnou kvalitou života možnost sedět doma na gauči, sledovat televizi a dojít si na toaletu. Pro jiného je to nepředstavitelné a potřebuje sportovat, jezdit na kole a být aktivní. To je vždy velmi individuální a rozhodně to není otázka věku. Věková diskriminace je něco, co v intenzivní medicíně neděláme.

Nedávno jsme například propouštěli pacienta ročníku 1927, který během procházky v Praze prodělal maligní arytmii, dostal se k nám po krátké resuscitaci a za dva dny byl propouštěn stabilní při plném vědomí z intenzivní péče. Každý případ je posuzován individuálně.

To všechno nám umožňuje pracovat v režimu smart resilience – tedy provozovat intenzivní péči na co nejmenším počtu lůžek, být schopni v případě potřeby expandovat, ale zároveň mít přehled a přesah do celé nemocnice a koordinovat dění napříč provozy. To v konečném důsledku šetří obrovské množství peněz i lidských životů.

• Je v Česku poskytována intenzivní péče i lidem, kteří z ní nemohou mít žádný prospěch?

Obávám se, že data opravdu ukazují, že někdy lékaři dělají věci, které lze označit jako dystanázii. Pacientům už nepomáhají. Někdy to lékaři i podvědomě vědí, že jim nepomáhají, ale nejsou ochotni to vykomunikovat s rodinou.

• Neumíme s rodinou komunikovat?

Neumíme odebírat hodnotovou anamnézu. Medici nejsou vedeni ke komunikaci s rodinou a vlastně ani ke komunikaci s pacientem. Dobře nastavit cíl, kam chtějí pacienta dostat během pobytu v intenzivní péči, to umějí hodně kvalifikovaní lidé, intenzivisti. Přitom jsme možná s výjimkou některých velkoměst poměrně homogenní společnost, málo kosmopolitní, takže je tu komunikace s příbuznými poměrně jednoduchá. Zdravotníci si asi neuvědomují, co to obnáší pracovat v kosmopolitní zemi, kde máte nejrůznější etnika a náboženství a kde se můžete dostat do naprosto bizarních situací.

• Tématem se zabýval Ústavní soud v případu, který se týkal rozhodnutí neresuscitovat. Ústavní soud uznal, že lékaři zcela správně rozhodli, že by resuscitace u toho konkrétního pacienta nebyla správný postup, ale zdůraznil, že je potřeba o tom komunikovat právě s pacientem a s příbuznými. Ten pacient měl v dokumentaci DNR a oni vůbec nevěděli, že takové rozhodnutí padlo.

Já bych hrozně chtěl, aby to byl precedentní rozsudek, i když vím, že tu nemáme precedenční soudnictví. Případ trochu znám a myslím si, že se v něm doktoři rozhodovali vcelku správně, ale byla tam naprosto fatální ztráta komunikace s rodinou a s pacientem, a to potom vedlo k tomu, že to úplně zbytečně vyeskalovalo.

_________________________________________________________________________

Rozhovor vznikl na podkladě epizody podcastu Druhý názor, v níž prof. MUDr. Martin Balík, Ph.D., otevírá i další související otázky. Věnuje se hranicím intenzivní léčby, rozhodování o neresuscitaci a náročnosti komunikace s pacientem a jeho rodinou ve chvílích, kdy další eskalace péče už nepřináší skutečný prospěch. Zaznívají také osobní zkušenosti z klinické praxe a úvahy o tom, kde dnes v přípravě lékařů naráží systém na limity v práci s nejistotou, hodnotami a smyslem další léčby. Celý díl podcastu je k dispozici na platformách Spotify a Forendors.