NERV spočítal svůj návrh na zavedení nominálního pojistného
Nominální pojistné by mohlo být ve výši 1 700 korun měsíčně, lidi s nízkými příjmy by je museli mít kompenzováno slevou na dani a daňovým bonusem.
Národní ekonomická rada vlády představila 1. července členům kabinetu návrh opatření směřujících k ekonomické stabilizaci českého zdravotnictví a k zajištění jeho budoucí udržitelnosti a dostupnosti.
Vychází z očekávaného dopadu stárnutí obyvatel a dalších faktorů na zvýšení potřeby zdravotních služeb. „Pokud nebudou přijata odpovídající opatření, tyto faktory povedou k vytvoření významného rozdílu mezi potřebami českého zdravotnictví a dostupným financováním,“ varují experti.
Doporučení NERV jde shrnout do čtyř oblastí: posílení prevence, zlepšení využití stávajících zdrojů, navýšení podílu soukromých zdrojů na financování zdravotnictví a zavedení nového modelu výběru veřejných zdrojů.
„Navýšení přívodu soukromých peněz do zdravotnictví proběhne každopádně v důsledku snahy části obyvatelstva s vyššími příjmy zajistit si zdravotní péči odpovídající jejich očekáváním,“ uvádí NERV ve svém návrhu. „Pro zdravotnictví to je příležitost získat tím dodatečné příjmy pro rozvoj kvality péče v celém systému. Je ale zcela zásadní, aby se tak stalo transparentním způsobem.“ Tomu by podle expertů odpovídal návrh na dobrovolné připlácení za dražší variantu služby, která přinese obdobný výsledek.
Změnou modelu výběru pojistného míní návrh převedení části odvodů na veřejné zdravotní pojištění z dnešního procenta hrubé mzdy na nominální částku, která by byla předmětem konkurence zdravotních pojišťoven v rámci veřejného zdravotního pojištění. „Takové opatření by podpořilo motivaci občanů k prevenci, motivovalo pojišťovny k většímu důrazu na efektivitu a kvalitu a mohlo v budoucnosti posloužit i jako solidární a transparentní cesta pro přívod nových zdrojů,“ uvádí NERV.
Jak udržet náklady na zdravotnictví na uzdě?
Snížit růst poptávky po zdravotních službách při stárnoucí populaci by mohlo jedině to, kdyby byli stárnoucí lidé zdravější než předchozí generace. Zlepšení zdravotního stavu vede nejen k úsporám ve zdravotnictví, ale také k úsporám v sociální oblasti, ke zvýšení výběru daní a odvodů na zdravotní a sociální pojištění a také k vyššímu růstu HDP, připomíná NERV. Primární prevence je přitom celospolečenský závazek. To neznamená, že by ve zdravotnictví také nebyl prostor na posílení prevence. Podle expertů je potřeba ve zdravotnictví posílit prevenci několika kroky, které ve svém návrhu vyjmenovávají: Dávat na prevenci více peněz a systematicky měřit dopady existujících i nových iniciativ. Zajistit, aby zdravotní pojišťovny motivovaly své klienty ke všem nákladově efektivním formám prevence. Zvýšit závislost kapitačních plateb praktických lékařů na účasti pacientů na preventivních prohlídkách a screeningu. Převést nemocenské pojištění ze správy systému sociálního zabezpečení pod zdravotní pojišťovny, aby více vnímaly dopady zanedbané prevence. Podpořit očkování pro seniory a chronicky nemocné pacienty. Pomohlo by i rozšířit roli zdravotníků nelékařů ve vzdělávání pacientů a koordinaci péče a rozšíření tzv. krátkých intervencí lékařů ke zlepšení životního stylu pacientů.
Kromě zlepšení celkového zdravotního stavu obyvatel a prevence nemocí a komplikací by ekonomické stabilitě zdravotnictví prospělo dbát víc na to, aby se prostředky ze zdravotního pojištění vydávaly s co nejlepším výsledkem. NERV kritizuje, že se dosud pořádné zhodnocení efektivity dělá jen u léků, připravuje se pro zdravotnické prostředky a nepovinná očkování, ale vůbec se nedělá u ostatních intervencí. Navíc by podle expertů dávalo smysl do hodnocení započíst náklady na sociální podporu pacientů.
NERV se přimlouvá za restrukturalizaci sítě poskytovatelů, konkrétně restrukturalizaci nemocnic a přesun služeb z pobytové do jednodenní, stacionární, domácí a ambulantní formy péče. Efektivitu by zvýšilo zajištění návaznosti a propojení zdravotních a sociálních služeb, digitalizace a distanční medicína a rozvoj nových zdravotnických a podpůrných profesí ve zdravotnictví. „To vše vyžaduje podporu ze strany inovativních platebních mechanismů a systematického sběru, analýzy a využívání dat,“ vysvětluje NERV.
Odpolitizovat pojišťovny, ministerstvo nemá zadlužovat systém
Další téma, kterým se návrh NERV zabývá, je zlepšení správy celého zdravotnictví. V tom má hned několik významných nápadů na podstatné systémové změny. Jinou právní formu by potřebovaly podle NERV jak zdravotní pojišťovny, u kterých by měla proběhnout depolitizace, tak fakultní nemocnice, které by se měly stát samosprávnými jednotkami se správními radami složenými ze zástupců státu, univerzit a územních celků. Kromě toho NERV podtrhuje význam lepší práce s daty, „zejména poměrovými ukazateli o hospodaření, výkonnosti nebo využití kapacit, které budou indikovat příležitosti pro zlepšení hospodaření jednotlivých zdravotnických zařízení.“
Systému by také podle ekonomů prospělo, kdyby ministerstvo zdravotnictví mělo omezenou možnost určit výši úhrad za zdravotní služby úhradovou vyhláškou tak, aby celkové výdaje pojišťoven podle vyhlášky nebyly vyšší než očekávané roční příjmy. To je podle návrhu potřeba ukotvit do zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Jak zvýšit příjmy zdravotního pojištění?
Ekonomičtí poradci se zabývali otázkou, kde vzít do zdravotnictví více peněz. Vzhledem k tomu, že odvody zaměstnavatelů a zaměstnanců patří už teď k nejvyšším v Evropě, nedoporučují ekonomové jednoduché navýšení zdravotního pojištění. Ani zvýšení plateb ze státního rozpočtu nepovažují za vhodné, bylo by v rozporu se snahou konsolidovat veřejné finance.
Příjmy na zdravotním pojištění by se mohly zvýšit od osob samostatně výdělečně činných. Na rozdíl od zaměstnanců tady určitý prostor ekonomové vidí. „Česko patří mezi země s nejštědřeji nastavenými výdajovými paušály a paušální daní u vysokopříjmových kancelářských OSVČ. Na druhé straně existují relativně vysoká minima zdravotních odvodů (50 % průměrné mzdy), které zvyšují odvody nízkopříjmovým OSVČ,“ upozorňuje NERV. Další zvláštností jsou takzvané podlimitní dohody, ze kterých se neodvádí zdravotní pojištění. To vše by stálo za to dát do pořádku. „Oprava těchto nerovností je nutná z hlediska neutrality danění a pracovního trhu. Do systému veřejného zdravotního pojištění ale mohou přinést jen jednotky miliard korun ročně, a proto nejsou celkovým řešením,“ uvádí se v návrhu NERV.
Pak jsou tu spotřební daně, na které by si zdravotnictví rádo sáhlo. Realistické zvýšení spotřebních daní, mimo jiné zavedení daně i na tichá vína, která zatím mají výjimku, valorizace spotřební daně u piva a zavedení spotřební daně na slazené nápoje by mohlo přinést i se zohledněním poklesu spotřeby podle NERV 10 až 15 miliard korun ročně. „Část těchto peněz lze alokovat na podporu prevence,“ navrhují experti. Ani toto navýšení ale podle expertů nepřinese ve financování dostatečnou systémovou změnu.
Nominální pojistné
Inspirováni v Nizozemsku, navrhují ekonomové pro zvýšení efektivity s možností transparentního přívodu nových zdrojů zavedení nominálního (nebo též „dvousložkového“) pojistného. V principu jde o převedení části dnešních procentních odvodů na veřejné zdravotní pojištění na nominální částku. Ta může být za stanovených podmínek určena zdravotní pojišťovnou a mimo jiné sloužit i jako motivace k prevenci. Mohla by se mezi zdravotními pojišťovnami lišit, a tím by si pojišťovny konkurovaly. Zároveň by to pojišťovny nutilo hledat způsoby, jak držet náklady na zdravotní služby na takové úrovni, aby mohly nabídnout dobrou cenu pojištěncům. Rozsah povinně hrazené péče by zůstal pro všechny stejný, plány pojišťoven by se lišily řízením pohybu pacienta systémem a závazkem pacienta k prevenci.
Nominální pojistné by šlo teoreticky zavést různými způsoby. V současnosti jsou platby zdravotního pojištění rozděleny mezi zaměstnance a zaměstnavatele, a to tak, že část placená zaměstnancem tvoří třetinu odvodů, tedy 4,5 procenta z hrubé mzdy. Nabízelo by se tedy převést na nominální pojistné tuto část pojistky placenou zaměstnancem. Pokud by měl být výsledek stejný, znamenalo by to v případě průměrné mzdy v roce 2023 zhruba 1 700 Kč měsíčně, vypočítal NERV. To by ale dopadlo mnohem tvrději na lidi s nízkými příjmy, kteří jsou už dnes u nás daňově zatíženi až až. „Člověk s minimální mzdou by tak platil na odvodech o 750 Kč měsíčně více než dnes a člověk s trojnásobkem průměrné mzdy o 4 000 Kč méně. To by bylo likvidační opatření pro nízkopříjmové pracující a představovalo další z degresivních změn daňového mixu v ČR,“ upozorňuje NERV. To by šlo kompenzovat změnou v daních z příjmů: základní sazba daně by se zvýšila z 15 na 19,5 procenta, ale zároveň by se zvedla o 1 700 korun výše slevy na poplatníka. Pro lidi s nejnižšími příjmy by sleva na poplatníka fungovala jako daňový bonus (což dnes nejde), a tak by dostali kompenzaci za zaplacené nominální pojistné. „Pro drtivou většinu zaměstnanců (od 22 000 Kč) by byla změna neutrální. Zaměstnancům s příjmy do 22 000 Kč (minimální mzda či částečný úvazek) by se tato změna dokonce vyplatila kvůli možnosti vyčerpat daňovou slevu na poplatníka v daňovém bonusu,“ vypočítávají ekonomové. „Zavedení nominálního pojistného bez zásadní změny DPFO není možné,“ upozorňují.
Bez potřebných změn vyhlídky nejsou růžové
Podle NERV nejsou vyhlídky Česka růžové ani ve srovnání s jinými zeměmi stárnoucí Evropy. „Z hlediska stárnutí obyvatelstva má Česko jednu z nejhorších vstupních pozic z hlediska spoléhání se na poskytování institucionální péče a špatného zdravotního stavu obyvatelstva – vysokou míru alkoholismu, nadváhy, kouření a jednu z nejnižších měr proočkovanosti staršího obyvatelstva proti respiračním nemocem,“ vypočítávají autoři. „České zdravotnictví je dále specifické tím, že je v něm více zdravotní péče než v zahraničí poskytováno v nemocnicích (46,5 % rozpočtu vs. 36,4 % v EU27, přičemž zahrnuta je i ambulantní péče poskytovaná nemocnicemi), jejichž síť není optimálně řízena,“ poznamenávají.
Příjmy veřejného zdravotního pojištění tvoří z více než dvou třetin odvody ekonomicky aktivního obyvatelstva, přitom podíl lidí v ekonomicky aktivním věku bude klesat z necelých 64 procent k 55 procentům na konci století. Mezitím podíl lidí nad 65 let, kteří čerpají více péče, vzroste z 20 procent na 34 procent.
Už jen jednoduchý přepočet na vyšší počet seniorů ukazuje velké změny v nákladech. „Pokud bychom již v roce 2024 měli věkovou strukturu obyvatel, která je predikována pro rok 2045, byly by výdaje veřejného zdravotního pojištění vyšší o 53 miliard korun,“ uvádí NERV. To za dnešních cen a platů ve zdravotnictví.
Zároveň se zpomalí růst příjmů kvůli menšímu podílu ekonomicky aktivních lidí. Podle různých modelů Evropské komise, Národní rozpočtové rady a Institutu ekonomických studií FSV UK (IES) by byla v roce 2070 díra mezi příjmy a výdaji v roce 2070 od dvou procent HDP po 4,2 procenta HDP. A to podle toho, jestli model předpokládá na výdajové stránce pokračování dosavadního trendu nárůstu výdajů na zdravotnictví, nebo jeho zpomalení. Zjednodušeně model IES, který je nejpesimističtější, ilustruje vývoj situace, pokud nedojde ke změně v současném způsobu financování zdravotnictví a k významnému zvýšení efektivity využití prostředků plynoucích do zdravotnictví.
Kdyby k tak velkým změnám politici nenašli ochotu, mohlo by se nominální pojistné zavést i dvěma jinými, jednoduššími způsoby, které by ale nebyly tak dobré, navrhuje NERV. Nominální část, kterou platí přímo pojištěnec a ze které může pojišťovna dávat slevy například na prevenci, by podle prvního z nich nebyla „nominální“, ale znovu procento ze mzdy. Pak by ale byla případná sleva za prevenci u lidí s nízkými příjmy nominálně velmi nízká, navíc míň srozumitelná, a nemusela by proto být dost motivační. Podle druhého z nich by bylo zavedeno jen nižší nominální pojistné, třeba 900 korun, a dopad by se všem ekonomicky aktivním občanům kompenzoval zvýšením slevy na poplatníka. Lidé by tedy platili o to menší daně. Výpadek ve výběru daně z příjmů by si stát vykompenzoval změnou plateb za státní pojištěnce.
Tak jako tak NERV navrhuje zavádět nominální pojistné postupně. Nejdříve by povinnost přejít na nominální pojistné měly mladší ročníky a pro střední věk (zhruba 40 až 55 let) by to bylo dobrovolné, zatímco starší věkové skupiny by zůstaly v dnešním systému. Až se plátci nominálního pojistného stanou starobními důchodci, mělo by se podle NERV od nich nominální pojistné také vybírat, ale stát by jim tuto částku přidal k důchodu. Z čeho, to je jednoduché – z ušetřené platby za státního pojištěnce.