Novela preventivních prohlídek začne platit od 1. ledna

Zesílení preventivních prohlídek u praktického lékaře je součást reformy primární péče. Jak se bude od ledna při preventivních prohlídkách postupovat? A co dalšího by se mělo v primární péči změnit, aby se celkově zlepšilo zdraví lidí v Česku?

Od 1. ledna budou preventivní prohlídky u praktických lékařů vypadat jinak. Změní se nabírání laboratoří a povinnou součástí prohlídky bude zhodnocení fyzikálního a laboratorního nálezu, provedení diagnostického souhrnu, vyhodnocení individuálního kardiovaskulárně-metabolicko-renálního rizika pacienta, doporučení očkování a navržení individuálního léčebně preventivního plánu.

Obsah preventivní prohlídky je stanoven vyhláškou o preventivních prohlídkách, která je pro každého praktického lékaře závazná.

„O změnu preventivních prohlídek jsme usilovali dlouhou dobu. Bez větších změn platila předchozí vyhláška 13 let a už nebyla ani aktuální, ani v souladu s praxí,“ uvedl předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka při představení změn veřejnosti. Reálně už před vydáním novely prováděli v rámci prevence mnozí praktici více péče, než bylo stanoveno.

Cílem změny preventivní prohlídky je dříve zachytit rizika a sestavit klientovi individuální doporučení pro udržení zdraví. První projevy chronických onemocnění se totiž posouvají do nižších věkových kategorií. „Cílem je prodloužit délku života ve zdraví, ve které zaostáváme za vyspělými zeměmi o deset let. Je to podle nás jediný způsob, jak zvládnout stárnutí obyvatel,“ řekl Šonka.

„S moderními preventivními prohlídkami jsme skočili do nového tisíciletí,“ řekl na tiskové konferenci ministr zdravotnictví Vlastimil Válek.  

„Cílem by mělo být udržet občany zdravé,“ potvrdil také předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma. „Je tu skupina lidé, kteří si připadají nesmrtelní. Obvykle ve věku od 18 do 35 let. Myslí si, že se zdravotnictví týká jen starců, ne jich,“ podotkl Býma s tím, že přitom právě u mladých dospělých mohou mít preventivní opatření největší přínos. 

Lp(a), ACR, NT-proBNP a další

Výrazně se změní rozsah laboratorních vyšetření nabíraných při preventivních prohlídkách. Nově se při vstupní prohlídce provádí laboratorní vyšetření lipoproteinu (a), které se u žen zopakuje po menopauze. Vychází to z dokumentů Evropské společnosti pro aterosklerózu.

Komplexní laboratorní vyšetření při vstupní preventivní prohlídce obnáší krevní obraz, jaterní testy, glykémii, kreatinin v séru, odhad glomerulární filtrace, moč chemicky a sediment, poměr albuminu a kreatininu v aktuální moči (ACR) a lipidogram (celkový cholesterol, HDL, LDL a triacylglyceroly).

Cílem je stanovit při vstupní prohlídce individuální míru rizika pacienta. V případě zvýšeného rizika vybraných onemocnění vyhláška jasně stanovuje, že se frekvence a rozsah jednotlivých laboratorních vyšetření při dalších preventivních prohlídkách řídí aktuálními odbornými doporučeními.

Lipidogram se dosud dělal ve 30, 40, 50 a 60 letech, nově se bude stanovovat ve 25 a 30 letech věku a dále ve čtyřletých intervalech od posledního vyšetření, ve 40 letech a dále ve dvouletých intervalech od posledního vyšetření.

U lidí s rizikovými faktory pro chronická jaterní onemocnění se od 45 let věku každé dva roky provede laboratorní vyšetření funkce jater (ALT, AST, GMT, bilirubin).

Laboratorní vyšetření poměru albuminu a kreatininu v aktuální moči se bude také provádět častěji než dnes, od 50 let se stanoví u všech lidí dvouletý interval.

U lidí s dvěma rizikovými faktory, například hypertenzí a obezitou nebo diabetem, se zařadilo v 50 letech věku vyšetření NT-proBNP pro včasný záchyt asymptomatického srdečního selhání nebo subklinické dysfunkce levé komory. Opakuje se pak po dvou letech. U lidí s jedním rizikovým faktorem srdečního selhání se má NT-proBNP vyšetřit od 60 let věku.

Novinkou také je, že se laboratorní vyšetření mají provést jen tehdy, pokud o nich není k dispozici sdílený elektronický záznam z poslední doby, aby se zbytečně neopakovala.

Kontrola očkování, dřívější EKG… Změny nejsou jen v laboratorních vyšetřeních

Kromě nových laboratorních vyšetření se upravuje i další obsah prohlídky. Podle vyhlášky bude praktický lékař při preventivní prohlídce kontrolovat provedená očkování, a to jak povinná, tak doporučená pro daného pacienta. Má to zvýšit proočkovanost. Dále praktik zkontroluje, jestli se pacient zúčastnil screeningů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. V rámci diagnostiky obezity budou praktici kromě výpočtu BMI nově také měřit obvod pasu. U osob s onkologickým rizikem je součástí preventivní prohlídky kontrola, jestli jsou sledovány na specializovaném pracovišti.

Při první preventivní prohlídce se nově pacientovi vyšetří EKG, aby se v pozdějším věku mohly s tímto vyšetřením křivky porovnat. U lidí bez zjevných rizik se pak má vyšetřit EKG znovu, tak jako byla dosavadní praxe, ve 40 letech a pak ve čtyřletých intervalech. U osob u s rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění už ve 30 letech, pak znovu po čtyřech letech a od 40 let věku každé dva roky. Můžou se tak zachytit poruchy rytmu, hypertrofie levé komory nebo známky ischémie. Rizikovými faktory se myslí hlavně:

• pozitivní rodinná anamnéza předčasného KVO (muži < 55 let, ženy < 65 let),
• arteriální hypertenze,
• diabetes mellitus nebo prediabetes,
• dyslipidémie (zejména nízký HDL, zvýšené triglyceridy, LDL),
• obezita (zejména viscerální) nebo metabolický syndrom,
• kouření (aktuální nebo v anamnéze),
• sedavý životní styl či chronický stres.

Výslovně se ve vyhlášce upravuje, co má praktický lékař s výsledky laboratoří a vyšetření udělat. Výsledkem jejich zhodnocení by měl být nejen diagnostický souhrn, ale individuální plán dalších opatření pro podporu zdraví, včetně doporučení v oblasti životního stylu.

Přes 400 milionů na laboratoře navíc

Nově navržená laboratorní vyšetření v rámci preventivních prohlídek přinesou roční navýšení nákladů zhruba o 435 milionů korun. Podle analýzy IQVIA pro Sdružení praktických lékařů, kterou cituje důvodová zpráva k novele vyhlášky, z toho nejvíc půjde na vyšetření lipoproteinu (a) (124 mil. Kč v průběhu několika let), vyšetření krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů (35,5 mil. Kč), vyšetření poměru albuminu a kreatininu v aktuální moči (67 mil. Kč) a NT-proBNP (207 mil. Kč).

Předpokládá se, že se tato investice vrátí na snížených nákladech na léčbu pacientů díky časnému záchytu a relativně levné léčbě, která zabraňuje nákladným komplikacím onemocnění – například u chronického onemocnění ledvin. Zároveň ministerstvo očekává snížení nákladů na laboratorní vyšetření v souvislosti s plánovaným spuštěním sdílení výsledků, které zabrání zbytečným opakováním vyšetření.

Návrh úhradové vyhlášky na rok 2026 počítá s tím, že úprava vyhlášky o preventivních prohlídkách navýší objem laboratorních služeb ve vztahu k prevencím o 400 milionů korun, zároveň ale zavedení elektronické žádanky na vyšetření a sdílení laboratorních výsledků sníží počet duplicitních vyšetření v řádu miliard korun. Celkově tak ministerstvo očekává v roce 2026 pokles objemu péče v laboratořích i úhrad.

Šonka na tiskové konferenci na ministerstvu zdravotnictví zmínil, že se v návrhu úhradové vyhlášky sice podporují úhrady prevence, ale na druhou stranu se nepočítá s vyjmutím laboratorních vyšetření indikovaných v rámci preventivních prohlídek z regulací. Ministr Válek uvedl, že se o tom může ještě jednat.

O změně vyhlášky o preventivních prohlídkách bude praktické lékaře informovat odborná společnost i profesní sdružení mimo jiné na kongresu a webinářích, od ledna se chystá i informační kampaň zaměřená na veřejnost.

Správné naplnění povinností v souvislosti s prevencemi by jednotlivým lékařům mohly usnadnit jejich informační systémy. Zástupci praktiků jednají s dodavateli ambulantních informačních systémů o integraci podmínek do jejich produktů a vytvoření intuitivního průvodce, co má který pacient podle svého věku a rizikových faktorů v rámci prevence absolvovat. „Může nám pomoci elektronizace. Představujeme si checklist, jako když startuje posádka letadla,“ uvedl Býma.

Zrušit preskripční omezení, umožnit výdej léků, nepustit prevenci do lékáren

Novela se opírá mimo jiné o schválený Národní kardiovaskulární plán, který má ambici dostat Česko z nelichotivých příček mezinárodních žebříčků úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. V tomto plánu je efektivita prevence kardiovaskulárních onemocnění strategickým cílem číslo 1. Cílem NKP je propagace a pozitivní motivace obyvatel k účasti na preventivních prohlídkách, přičemž je nezbytné zlepšit a individualizovat obsah preventivních prohlídek. Posílení primární péče je zakotveno i v dalších strategických dokumentech včetně vznikajícího Zdraví 2035.

Nová vyhláška je zároveň součástí probíhající reformy primární péče. „Reforma primární péče musí pokračovat i v dalších letech. Už osm let na ní dobře spolupracujeme s ministerstvem zdravotnictví a věříme, že to bude pokračovat i po volbách,“ uvedl Šonka.

Jako jedno z prvních témat po volbách chtějí praktici otevřít otázku preskripčních omezení. „Budeme apelovat na nové vedení MZ, aby uvolnilo preskripční omezení. Na to se chceme do budoucna soustředit,“ říká Šonka.

Preskripční omezení jim neumožňují předepsat některé léky, které by přitom jejich pacienti využili. Celý systém, kdy moderní léky přicházejí na trh nejprve s preskripčními omezeními, než se rozšíří, by se podle něj měl změnit.

„Správné by bylo definovat, který pacient má lék dostat, a pak je jedno, který lékař to předepíše. Pokud by měla nějaká omezení zůstat, pak by měl mít možnost předepisovat lék kromě specialisty daného oboru vždy i praktický lékař,“ myslí si Šonka. Kdyby nebylo možné zrušit preskripční omezení plošně, budou chtít zástupci praktiků jednat alespoň o nejpalčivějších léčivých látkách, například o gliflozinech. „Potřebujeme, aby v časných stadiích onemocnění, kdy je nejlepší čas intervenovat kvalitní léčbou a režimovými opatřeními, mohl zasáhnout praktický lékař. K tomu nám chybí preskripce moderních přípravků. Stále máme svázané ruce. Nemáme k dispozici ani nejmodernější léčbu diabetu, ani léčbu dyslipidémie, ani chronického srdečního selhání, ani chronického selhání ledvin,“ uvedl Šonka.

Zatímco s nově rozšířeným spektrem laboratorních vyšetření při preventivních prohlídkách je podle Šonky Česko v mezinárodním srovnání napřed a drží se aktuálních poznatků, preskripční omezení označil za mezinárodní ostudu. „I země, které měly preskripční omezení, je masivně rozvolnily, jako Polsko a Rumunsko. Před několika desítkami let jsme si dělali legraci z polské dálniční sítě a dnes jim ji můžeme závidět. Mám obavy, aby naše primární péče, která je na tom dnes lépe než v Polsku, nedopadla podobně,“ poznamenal.

Ministr Válek potvrdil, že je připraven s uvolňováním preskripce u praktických lékařů pokračovat.

Šonka se také před novináři vymezil proti tomu, aby se lékárníci věnovali prevenci nebo screeningu, a avizoval plán usilovat o kompetenci vydávat v ordinacích praktického lékaře léčivé přípravky.

Přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK Norbert Král při představení nových preventivních prohlídek připomněl výsledky nedávného projektu PaRIS, který analyzoval zkušenosti pacientů s chronickými onemocněními nad 45 let v zemích OECD. Čeští pacienti projevili nadprůměrnou spokojenost s péčí praktických lékařů. Více pacientů, než je obvyklé, chodí pět let nebo déle ke stejnému praktickému lékaři. Přesto se v některých ohledech ukázaly rezervy. Proti průměru je u nás méně obvyklé, že lidé s chronickými nemocemi stráví na návštěvě u praktického lékaře více než 15 minut. Další rezervy jsou ve sdílení zdravotních záznamů elektronicky.

„Diskuse k preventivním prohlídkám je důležitá, v duchu motta Přidejme léta k životu a život k létům,“ poznamenal Otto Herber, místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. „Jedině praktičtí lékaři mohou prevenci poskytnout komplexně, nevytrženou z kontextu,“ dodal.

V posledních letech se zvyšuje podíl lidí, kteří na pravidelné preventivní prohlídky k praktickým lékařům chodí. Ze zhruba 50 procent se tento podíl posunul k 60 procentům. Změna obsahu prohlídek má mimo jiné posílit důvěru občanů, že prohlídky mají smysl, a tak dál zvýšit propreventovanost.