Obavy z radioterapie jsou neoprávněné. Dnes je bezpečná pro pacienty i lékaře

14 minut čtení 22. 7. 2025 Zdenka Kolářová Vyšlo v titulu Medical Tribune

Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) ČLS JEP sdružuje odborníky v medicínských oborech radiační onkologie, radiologické fyziky a radiobiologie. V rámci multioborové onkologické léčby hraje ve snížení úmrtnosti na zhoubné nádory a ve zlepšení kvality života nemocných nezastupitelnou roli. Novinky v tomto oboru přinesla 20. konference SROBF, která se konala v Praze 12. a 13. června, kde jsme si o aktuální situaci povídaly s jednou z organizátorek kongresu a přednostkou Onkologické kliniky 1. LF UK a FTN v Praze doc. MUDr. Radkou Lohynskou, Ph.D.

V léčbě onkologických nádorů stojí radiační onkologie po boku chirurgické léčby již déle než sto let. Přesto se o ní příliš nemluví…

Radiační onkologie je sice menší, ale vysoce specializovaný a dynamicky se rozvíjející obor, který hraje klíčovou roli v léčbě nádorových onemocnění. Přestože si někteří lidé stále spojují radioterapii hlavně s riziky, díky pokročilým technologiím je dnes radiační léčba mimořádně přesná, efektivní a především bezpečná – jak pro pacienty, tak pro zdravotnický personál.

Moderní přístupy umožňují cílené ozáření nádoru s minimem nežádoucích účinků. Zdravotníci jsou důsledně monitorováni a je dlouhodobě potvrzována bezpečnost celého procesu.

Menší zájem studentů o obory jako např. radiologický asistent může být způsoben přetrvávajícími historickými představami – například spojením s Marií Curie Sklodowskou, jejíž pracovní podmínky byly zcela odlišné od dnešních standardů. Právě proto je důležité veřejnost i studenty informovat o tom, jak zásadně se obor posunul.

Oborů, kde začínají převažovat ženy, přibývá, vyšší zastoupení začínají mít i v oborech donedávna spojovaných hlavně s muži, jako je chirurgie. Jak je tomu u radiační onkologie?

Také v radiační onkologii je výrazné zastoupení žen. Na naší klinice tvoří dnes lékařky přibližně tři čtvrtiny lékařského týmu. U nelékařského zdravotnického personálu, jako jsou zdravotní sestry, je podíl žen ještě vyšší. Tento trend není nový – už před 25 lety, kdy jsem nastupovala do praxe, byl v tehdejším týmu jen jeden lékař a jeden zdravotní „bratr“. Překvapením dnes není ani převaha žen – radiologických fyziček v medicíně. Také v chirurgii, kde byla fyzická síla dříve vnímána jako nutná výhoda, se díky pokroku v oblasti robotické chirurgie stále více prosazují ženy. Radiační onkologie využívá k aplikaci léčby ionizujícím zářením ozařovače a fyzická síla personálu není v oboru potřeba. Technologie tak pomáhají vyrovnávat genderové rozdíly a umožňují všem uplatnit se podle svých schopností a zájmů.

Proč muži nemají o tento obor zájem?

Zájem mužů o obor radiační onkologie – a obecně o medicínu – bývá nižší, což je patrné již při nástupu na lékařské fakulty. Muži často volí technicky orientované obory, jako je strojírenství, elektrotechnika nebo informatika. V kontrastu s tím je zdravotnictví tradičně vnímáno jako pečující profese, což může některé muže odradit, přestože moderní medicína zahrnuje i velmi technologicky náročné disciplíny a radiační onkologie je toho skvělým příkladem, neboť spojuje využití pokročilých technologií, včetně umělé inteligence, s přímým klinickým kontaktem a péčí o pacienty.

Čím byste motivovala mediky k zájmu o obor radiační onkologie?

Medikům bychom měli ukázat, jak moderní, dynamický a perspektivní obor radiační onkologie ve skutečnosti je. Snažíme se studentům přiblížit nejen jeho klinickou část, ale i fyzikální pozadí, a zdůraznit, že tato fyzikální část léčby je náplní práce lékařského fyzika. Radiační onkologie je vysoce multidisciplinární obor, který propojuje medicínu s technikou, fyzikou a informatikou. Umělá inteligence nám pomůže s rutinními, časově náročnými úkoly (definice rizikových orgánů a cílových objemů), což lékařům umožní více se soustředit na individuální péči o pacienty. Právě tato technologická rovina může být atraktivní i pro studenty, kteří mají zájem o techniku a inovace a zároveň je zajímá medicína. Je důležité oslovovat mladé lidi už před samotným nástupem na lékařskou fakultu s využitím sociálních sítí, krátkých videí a dalších moderních forem komunikace, které by mohly atraktivním způsobem ukázat, že existuje obor, jenž spojuje špičkovou medicínu s nejmodernějšími technologiemi – a má před sebou slibnou budoucnost.

Jak si stojí česká radiační onkologie ve srovnání se zahraničím?

Velmi dobře, zejména pokud jde o úroveň klinické péče, odbornou erudici personálu a technické vybavení pracovišť. Většina center v České republice disponuje moderními lineárními urychlovači, plánovacími systémy i zobrazovacími metodami, které odpovídají současným evropským standardům. Navíc se u nás klade důraz na individuální přístup k pacientům a vysokou úroveň mezioborové spolupráce.

Určité rezervy vidím v oblasti datové analýzy a využívání umělé inteligence, které zejména v severských zemích Evropy a ve Spojených státech nacházejí širší uplatnění. U nás parametrizace dat nemocničních informačních systémů stále téměř neexistuje a implementace AI ve zdravotnictví je také zatím spíše v počáteční fázi, a to z několika důvodů. Jednak chybí systémová podpora pro širší využívání těchto technologií ve zdravotnictví, jednak je nedostatek odborníků schopných AI řešení efektivně integrovat do každodenní klinické praxe.

Jaké největší změny tento obor prodělal v posledních letech?

Za posledních několik desetiletí prodělala radiační onkologie obrovský technologický i klinický pokrok. Jednou z nejzásadnějších změn je výrazné zvýšení přesnosti ozařování – v mnoha případech dnes dosahujeme submilimetrové přesnosti, což bylo dříve nepředstavitelné. To vede ke snížení nežádoucích účinků léčby a zlepšení lokální kontroly onemocnění. Další zásadní změnou je zvýšení komfortu pro pacienty. Pokud se podíváme o 30 let zpět, pacienti se při ozařování na kobaltových přístrojích otáčeli z lehu na zádech na břicho. Dnes jsou moderní ozařovače konstruovány tak, že se otáčejí kolem pacienta, a používáme moderní fixační pomůcky, které zajistí potřebnou polohu a stabilitu pacienta po celou dobu léčby. Ozařovač má v sobě CT a před ozářením lze zkontrolovat nejen polohu pacienta, ale i náplně a orgánů přiléhajících k ozařovanému objemu. Speciální 6D stůl na základě fúze obrazů plánovacího CT a aktuálního CT před ozářením donastaví pacienta do požadované ozařovací polohy. Pacient pouze pohodlně leží a vše ostatní řídí přístroje.

Jakou část onkologické léčby dnes radioterapie zabírá?

Ve vyspělých zemích je radioterapie součástí léčby přibližně 30–40 procent onkologických pacientů, a podobné číslo platí i pro Českou republiku, ale v některých oblastech je podíl mírně nižší. Důvody jsou různé – od rozdílného zastoupení nádorových stadií až po regionální dostupnost péče. V některých menších obcích a odlehlých částech republiky je radioterapie hůře dostupná a pacienti někdy váhají dojíždět do větších center. Podstatné však je, že každý pacient, který radioterapii potřebuje a chce ji podstoupit, se k ní dostane.

V průběhu konference opakovaně zaznívá téma reiradiace, o co se jedná?

Reiradiace označuje situaci, kdy je pacient znovu ozařován ve stejné oblasti, kde již dříve radioterapii podstoupil – typicky kvůli lokální recidivě nádoru, méně často pro vznik druhého, nového nádoru. Jedná se o poměrně úzce vymezenou skupinu pacientů, u nichž je opětovná radioterapie vůbec možná. Je nutné velmi pečlivě vybrat vhodného kandidáta, protože opakované ozařování je zatíženo vyšším rizikem pro okolní zdravé tkáně, které už jednou dávku záření obdržely. Často se reiradiace kombinuje se systémovou léčbou, cílem bývá nejen snaha o kontrolu onemocnění, ale také zmírnění příznaků, jako jsou bolest nebo krvácení. Možnost úplného vyléčení je v těchto případech spíše výjimečná – záleží na mnoha faktorech, včetně typu nádoru, časového odstupu od první léčby nebo celkového stavu pacienta. V praxi pro reiradiaci využíváme různé techniky, jako je hyperfrakcionovaná radioterapie, brachyterapie, stereotaktická radioterapie nebo protonová terapie, abychom co nejlépe přizpůsobili léčbu konkrétní situaci a minimalizovali rizika. Přesto zůstává reiradiace okrajovou součástí radioterapie – využívá se pouze tehdy, pokud jiné možnosti nejsou vhodné nebo dostupné.

Na základě čeho z dnes již velkého množství radiologických metod volíte?

Volba konkrétní radioterapeutické metody závisí především na velikosti a lokalizaci nádoru, ale také na jeho biologických vlastnostech a individuálním stavu pacienta. Důležitou roli hraje například i to, zda pacient zvládne v klidu ležet na zádech, nebo zda je schopen zadržet dech na 20 sekund, což je klíčové u některých metod, jako je ozařování v hlubokém nádechu. Například brachyterapie nádorů čípku děložního se provádí v celkové narkóze a dočasně zavedené aplikátory dopraví na přesně stanovený čas radiaktivní zdroj přímo do nádoru nebo do jeho blízkosti. Díky modernímu 3D plánování s využitím magnetické rezonance se dnes dosahuje výrazně vyšší přesnosti a účinnosti než při dřívějším plánování pouze s rentgenovým zobrazením.

U stereotaktické radioterapie se naopak využívají velmi vysoké dávky záření aplikované z mnoha úhlů do malého objemu s malým lemem – ideální např. u menších mozkových metastáz nebo ložisek v plicích. Tato metoda vyžaduje extrémní přesnost a kvalitní fixaci.

Přesto i dnes má své místo klasická 3D konformní radioterapie, která je technicky jednodušší, rychlá a spolehlivá – například v akutních případech, jako je metastáza do páteře spojená s bolestí, kdy je prioritou rychlá úleva pro pacienta. Ale také u nádorů prsu lze zvolit ozáření ze dvou protilehlých tečných polí, která zaujímají jen prs, zbytek těla je šetřen. Každého pacienta posuzujeme individuálně s cílem zvolit nejvhodnější metodu tak, aby byla účinná, šetrná a přizpůsobená konkrétním potřebám daného pacienta.

Jaké je dnes porovnání s protonovou terapií?

Protonové záření se „zastaví“ v hloubce, pro kterou je nastaveno – doletí tedy jen tak daleko, jakou dostane v cyklotronu energii. Zacílení nádoru je tak závislé na přesném nastavení polohy pacienta. Protonová terapie má své výhody u specifických diagnóz, například u nádorů v oblasti kraniospinální osy (tedy mozku a páteře) a nádorů baze lební. Naopak nevýhodou může být vysoká citlivost na přesnost polohy pacienta a náplně orgánů. Pokud si pacient při každodenním ozařování lehne o pár milimetrů jinak, může být dávka záření doručena mimo cílovou oblast. U fotonových ozařovačů se proto běžně používá integrované CT přímo v přístroji, které každý den před léčbou ověří přesné nastavení – včetně polohy nádoru a uložení a náplň okolních orgánů. U protonové terapie se zatím takto pokročilá kontrola polohy pacienta pomocí CBCT (cone beam CT) běžně nevyužívá, ale vývoj v této oblasti jde rychle dopředu a věřím, že i tento nedostatek se brzy vyřeší. Je ale důležité říct, že každou léčbu vybíráme na základě důkazů, tzv. evidence-based medicine. To znamená, že u každého nádoru zvažujeme, zda má protonová terapie skutečně prokazatelný přínos oproti jiným metodám.

Na programu kongresu figuruje hlavně problematika nádorů hlavy, krku a GIT…

Mezi nejčastější radikálně ozařované malignity, kdy nádor zmizí po ozáření a pacient se může vyhnout chirurgickému zákroku, patří nádory prostaty, nádory ORL oblasti spolu s nádory čípku děložního. Například lokálně pokročilejší nádory děložního čípku či ORL lze vyléčit ozářením v kombinaci s chemoterapií. V denní praxi však nejčastěji ozařujeme pacientky s časným karcinomem prsu po parciální resekci, kde pooperační ozáření prsu nahrazuje totální mastektomii.

U jakých malignit přinesly recentní studie pro radioterapii nejlepší výsledky?

Studie přinesly nejen objasnění, jaké kombinace léčby jsou vhodnější, ale i potvrdily, že například u časného karcinomu prsu lze využívat i zkrácené režimy ozařování v pěti dnech oproti dnes standardním 15 frakcím, a dříve dokonce oproti 25–30 ozářením. U adenokarcinomů distálního rekta je v posledních letech nová možnost tzv. sphincter sparing přístupu (zachování svěrače), kdy po aplikaci radioterapie a chemoterapie může nádor zmizet, je však nutná pečlivá dispenzarizace, neboť dochází k relativně častým lokálním recidivám, při nichž již musí následovat operace s odstraněním konečníku i se svěračem. Někteří pacienti ale dosáhnou dlouhodobé remise jen neoperativní léčbou.

U adenokarcinomů jícnu a gastroezofageální junkce naopak studie ESOPEC prokázala lepší efekt perioperační kombinované chemoterapie FLOT ve srovnání s chemoradioterapií, která se provádí standardně už jen u skvamózního karcinomu, který je radiosenzitivnější než adenokarcinom.

Co je hlavní příčinou nárůstu HPV asociovaných nádorů, kterým byla na konferenci také věnována značná pozornost?

K rozšíření infekce HPV přispělo uvolnění sexuálního chování od 60. let 20. století. Po staletí byly vysoce rizikové viry HPV spojeny s nádory čípku děložního, v posledních dekádách však významně stoupá incidence HPV asociovaných orofaryngeálních karcinomů, zejména v oblasti tonzil a kořene jazyka. Tyto nádory ve srovnání s nádory vyvolanými kouřením a alkoholem zpravidla dobře odpovídají na léčbu a vykazují vysokou radiosenzitivitu. U většiny pacientů lze dosáhnout kurativního výsledku u časných stadií buď pomocí operace, nebo radikální radioterapie, či u pokročilých nálezů s využitím kombinované modality léčby (radioterapie, chemoterapie, chirurgie).

Incidence těchto nádorů narůstá, přitom se před nimi – jako jedněmi z mála – můžeme chránit…

Spolehlivou prevencí je očkování proti vysoce rizikovým lidským papilomavirům, které je v České republice dostupné již řadu let a je hrazeno pro dívky i chlapce. Na datech Národního onkologického registru lze optimisticky pozorovat pokles výskytu časných preinvazivních lézí děložního hrdla u mladších věkových skupin, které jsou očkovány – u starších (tedy neočkovaných) věkových skupin stále trvá nárůst záchytu nových případů. Do budoucna lze na základě zkušeností z jiných států očekávat i významný pokles incidence všech HPV asociovaných malignit, tedy i nádorů v oblasti orofaryngu.

Dalším příkladem účinné vakcinační prevence onkologického onemocnění je očkování proti hepatitidě typu B, které se podává v dětském věku a prokazatelně snižuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu.

Jak konkrétně nejnovější poznatky ovlivňují klinickou praxi?

Radioterapie karcinomu prsu prošla v posledních letech zásadními změnami, zejména v délce trvání léčby. 90 procent žen s nádory prsu je dnes díky záchytu v mamografickém screeningu v časném klinickém stadiu I. U pacientek s časným stadiem karcinomu prsu je dnes možné podávat hypofrakcionovanou radioterapii, která zkracuje celkovou dobu léčby z původních pěti týdnů na tři a u části pacientek i na pouhých pět dní. Tento přístup je nejen časově méně zatěžující, ale zároveň zachovává srovnatelnou efektivitu léčby a nižší toxicitu, jak potvrzují výsledky několika prospektivních studií (např. FAST-Forward). Krátkodobá radioterapie v pěti frakcích je založena na vysoce přesném plánování s homogenním pokrytím cílového objemu, což umožňuje efektivní doručení vyšších denních dávek. V současnosti lze bezpečně hypofrakcionaci realizovat ve všech onkologických centrech za použití standardní techniky, podmínkou je však vhodný výběr pacientek – tedy časné stadium onemocnění a negativní resekční okraje. Klinické studie, které zkoumají účinnost pěti frakcí i u pacientek s postižením regionálních uzlin, probíhají a první výsledky vypadají také slibně.

Paralelně dochází k významnému posunu i v oblasti systémové léčby. Individualizace indikace chemoterapie pomocí genových testů vede k snižování aplikace chemoterapie a na druhé straně rozvoj imunoterapie přinesl nové možnosti především u pokročilých stadií nádorových onemocnění (např. karcinom plic, prsu, maligní melanom a renální karcinom). Dále se rozšiřuje spektrum cílené biologické terapie, ať už v monoterapii, nebo v kombinacích. Vzhledem k tomu, že radiační onkolog pacienta často léčí a sleduje i dlouhodobě po ukončení radioterapie, je důležité, aby měl přehled o novinkách systémové léčby, a mohl tak s onkologickým týmem efektivně koordinovat péči.

Jak to vypadá s mezioborovou spoluprací?

Spolupráce mezi jednotlivými specializacemi v rámci onkologické péče musí být úzká a koordinovaná, neboť každý pacient prochází komplexním a mnohdy dlouhodobým léčebným procesem. Z toho důvodu mají v současné onkologii zásadní roli multidisciplinární týmy (MDT), které umožňují společné plánování a optimalizaci terapeutického postupu. Během těchto setkání se jednotliví specialisté – nejčastěji chirurg, klinický a radiační onkolog, radiolog a patolog – vyjadřují ke konkrétnímu případu a navrhují nejvhodnější sekvenci a typ léčebných modalit. Součástí rozhodovacího procesu je i respektování preference pacienta, který je vnímán jako aktivní účastník léčby.

Pozorujete nějaké změny v chování pacientů? Jsou lépe edukováni a otevřeni případné paliativní péči?

Dnešní pacienti jsou lépe informováni, aktivně se podílejí na rozhodování o své léčbě, kladou důraz na kvalitu života a očekávají otevřenou komunikaci a komplexní péči zahrnující nejen novinky, ale i psychosociální podporu. V situacích, kdy onemocnění dosahuje pokročilého stadia a vyléčení je nepravděpodobné, je třeba klást důraz na včasnou aktivaci paliativní péče. Cílem je postupné předání pacienta do péče, která mu poskytne podporu odpovídající jeho potřebám – včetně symptomatické léčby, psychologické podpory a zajištění péče v domácím prostředí.

Je nezbytné, aby pacient byl informován o přechodu do paliativní péče jako o dalším kroku v léčebném procesu, kde se zaměřujeme na kvalitu života a zmírnění obtíží, nikoli na kurativní léčbu. Pacienti mohou i nadále docházet k onkologické léčbě, avšak s jasným vědomím, že léčba již není zaměřena na vyléčení, ale na udržení co nejlepšího stavu a komfortu.

V posledních letech pozorujeme významný posun v přístupu pacientů i jejich rodin k paliativní péči. Zatímco dříve byla tato péče často vnímána jako „konec“, dnes je tomu naopak – lepší dostupnost a šíře poskytovaných služeb paliativní péče, včetně domácích hospiců a mobilních týmů, významně přispívá k jejímu pozitivnímu přijetí. Pacienti si tak uvědomují, že i přes nevyléčitelnost jejich onemocnění jim paliativní péče může významně zlepšit kvalitu života – nejen zmírněním symptomů, ale také tím, že jim umožní lépe využít vymezený čas, vyřešit osobní záležitosti a připravit si prostředí za maximální podpory a zachování důstojnosti.