Od 33 systémů k jednomu: Jak se změnila zdravotní péče o vězně

Zdravotnická zařízení Ministerstva spravedlnosti (ZZMS) je inovativní příspěvková organizace založená v roce 2024 s cílem poskytovat vysoce kvalitní zdravotní péči v rámci resortu spravedlnosti. Jako součást zdravotního systému zajišťuje specializovanou péči pro všechny, kteří ji potřebují, bez ohledu na jejich situaci. Ředitelem je od jejího vzniku zkušený lékař s atestacemi v oborech urgentní medicína, cévní chirurgie a praktické lékařství MUDr. Ondřej Felix.

• ZZMS funguje od roku 2024, nicméně 1. dubna je to rok, kdy pod ni přešla všechna vězeňská zdravotnická zařízení. V čem jsou hlavní rozdíly proti minulému systému, jak konkrétně péče vypadá?

Zásadní změnou je, že o zdravotní péči nyní rozhodují zdravotníci, nikoli příslušníci Vězeňské služby, a zároveň došlo k její centralizaci. Dříve byla zdravotní péče řízena jednotlivými organizačními jednotkami a metodicky vedena odborem zdravotních služeb. Nyní je centrálně vedena, řízena i kontrolována z Prahy a Brna.

• Co byste dnes označil za hlavní výzvy, které před vámi v posledních dvou letech stály? Jak se vám podařilo se s nimi vypořádat?

Jednou z hlavních výzev byl převod organizačních jednotek a také narovnání regionálních rozdílů v poskytované péči. Další významnou oblastí byly personální změny a samozřejmě také otázka preskripce léčiv.

• Co konkrétně v oblasti preskripce léčiv bylo potřeba změnit?

Dříve předepisoval každý lékař různá léčiva. Naším úkolem bylo sjednocení, aby nedocházelo k rozdílným preskripcím na základě úhrad, případně doplatků. Léky mohou mít v závislosti na výrobci doplatek i několik tisíc korun, ale mohou být i bez doplatku. Tím, že měla Vězeňská služba 33 jednotek a větší množství různých nasmlouvaných lékáren, bylo pro nás důležitým úkolem to sjednotit. Podařilo se nám upravit racionální preskripci, všichni lékaři od nás mají pozitivní listy a cílíme na to, aby léky byly primárně bez doplatků. Vězněná osoba nemá takové finanční možnosti jako člověk mimo výkon trestu, takže základem pro nás je mít léky co nejlevnější. Mnohé se již podařilo, i přestože je to často složitý proces. Jen pro představu mohu uvést, že třeba lékárnu pro Brno a okolí se nám kvůli nedostatku zájmu podařilo vysoutěžit až za rok a půl.

• Jednou z výzev byl i nedostatek personálu. Jaké je dnes povědomí mezi mladými lékaři o této práci a jakým způsobem je získáváte?

Díky naší iniciativě a účasti na různých profesních veletrzích se nám podařilo oslovit mladé zdravotníky. Nové zaměstnance získáváme právě tímto způsobem, ale také prostřednictvím cílených inzerátů nebo spolupráce při výuce na středních zdravotnických školách. Tato práce je ideální například pro mladé začínající lékaře, kteří mají na pacienta dostatek času a nejsou přetěžováni jako v klasických ordinacích. V našem systému máme přibližně 20 000 pacientů a vyšší spádovost zde není, takže ambulance nejsou přetížené.

• Kolik lékařů v současné době zaměstnáváte?

Aktuálně máme 550 systemizovaných míst, z toho je okolo 80 administrativních. Spolupracujeme také s přibližně 250 lékaři na dohodu. Pozitivní zprávou je, že jsme dnes téměř plně obsazeni. Na začátku letošního roku jsme přitom evidovali ještě deset volných míst. Daří se nám tak postupně zvyšovat atraktivitu práce v naší organizaci. Lékařů na úvazek je kolem 90, zbytek tvoří nelékařský zdravotnický personál. Každá věznice má praktického lékaře, stomatologa a psychiatra, ženské věznice ještě gynekologa. Pak jsou tu různě rozmístěni internisté, psychologové, kardiologové, gastroenterologové, máme i několik chirurgů, ortopedů a stomatochirurga. Péči poskytujeme v širokém spektru, takže na každou odbornost máme specialistu a jejich využití je podle potřeby. Základ tvoří Praha a Brno, kde máme nemocnice, kam se snažíme péči centralizovat.

• Jak je to se zdravotními sestrami?

O zdravotní sestry neměla Vězeňská služba historicky nouzi. Vždy byl o tyto pozice větší zájem než o lékařská místa, a to jak regionálně, tak centrálně.

• Čím si to vysvětlujete?

Myslím si, že oproti klasické ambulanci je tady širší spektrum péče. Na jednoho lékaře máme pět sester, což je dáno tím, že vězněné osoby si nemohou samy objednávat a vyřizovat recepty, žádanky nebo u sebe mít léčiva. Lékař má tedy sestru, která zajišťuje administrativu, další objednává specializovaná vyšetření, třetí a čtvrtá připravuje léky a pátá pracuje v ambulanci. Variabilita práce je tedy velká. Dalším aspektem může být, že práce v ambulanci není tak náročná jako v běžném zařízení. Například v období chřipek, kdy máte v ambulanci praktika i kolem 80 pacientů denně, je vzhledem k dané spádovosti, kdy každá věznice má okolo 800 až 1 000 vězňů, návštěvnost naší ambulance přibližně dvacet až třicet takových osob. A určitě se na zájmu odráží i atraktivita, tedy určitá příslušnost k bezpečnostním sborům, která má u lidí stále kredit. Historicky Vězeňská služba vždy dokázala nedostatek sester rychle vyřešit. Dříve mezi nimi bylo více žen, nyní nabíráme často i muže, kteří mají o práci zájem. Když jsem před dvěma lety nastupoval, přijímal jsem v Praze jednoho z prvních zdravotních bratrů, teď již tvoří desetinu všech zaměstnanců.

• Zmínil jste i počáteční regionální rozdíly v dostupnosti péče. Jak se vám daří ve 33 věznicích ČR péči zajistit?

Díky centralizaci a centrálnímu vedení se nám daří péči korigovat tak, aby byla dostupná ve všech věznicích. V případě specializovaných vyšetření, která sami neposkytujeme a zajišťujeme je u mimovězeňských poskytovatelů, je jejich dostupnost samozřejmě závislá na kapacitách konkrétních nemocnic nebo zařízení, kam pacienty vozíme. Z našeho pohledu se ale podařilo dostupnost zdravotní péče napříč republikou výrazně vyrovnat.

Díky nové restrukturalizaci úseku zdravotních služeb a zavedení tzv. páteřní sítě jsme vytipovali 11–14 věznic, které jsou takzvaně svozové a které se snažíme posilovat. Například u věznic v Kynšperku, Horním Slavkově a Ostrově, které jsou ve vzájemné blízkosti, stačí posílení o internistu, chirurga a další odbornosti vždy pouze v jedné z nich. Vždy se také snažíme uzavřít memoranda o spolupráci se spádovými nemocnicemi. Pokud je vyžadována hospitalizace, je primárně např. u akutních chirurgických ošetření pacient dovezen do spádové nemocnice a poté, pokud je to možné, co nejrychleji přeložen na Pankrác, kde máme chirurgické oddělení.

• Potýkáte se u pacientů s agresivitou nebo jinými druhy chování?

Za posledních 30 let novodobého vězeňství u nás ještě nedošlo k fyzickému útoku na zdravotnický personál. Verbální útoky a nátlaky jsou však samozřejmě poměrně časté. Vězněná osoba většinou požaduje nějakou úlitbu, nicméně naši zaměstnanci mají kurs základní odborné přípravy. Po nástupu mají nácvik dovedností jak teoretických, tak praktických, aby se naučili jednat s vězněnou osobou a těmto nátlakům nepodlehli. Zároveň máme v rámci přijímacího řízení psychologický pohovor, kde náš klinický psycholog hodnotí, zda je zaměstnanec schopen tomu odolat. Tyto situace nejsou sice časté, ale ani ojedinělé. Když jsem působil jako lékař na Pankráci a na Ruzyni, aspoň dvakrát za týden jsem se setkával s tím, že někdo o něco žádal, nicméně když jsem jasně řekl ne, tak pacient v požadavku nepokračoval. V případě porušení pravidel je možné v tomto prostředí udělit kázeňský trest, což si vězněné osoby uvědomují.

• Jaká jsou režimová opatření ve vašem prostředí, jak se liší od běžného provozu? Jak se vyrovnáváte s omezeným přístupem k informacím a omezenou komunikací?

V případě potřeby je při vyšetření přítomen příslušník Vězeňské služby na dohled a doslech. Vězni samozřejmě nemohou sami docházet do ordinace, vždy musejí být přivedeni a po ošetření opět odvedeni zpět. Pokud tedy potřebujete pacienta vyšetřit, může někdy trvat i dvacet minut, než je přiveden, ošetřen a následně odveden, takže mezi jednotlivými pacienty vznikají delší časové prodlevy. Lékař je zároveň vždy informován o tom, o jaký typ vězně se jedná, zda s ním může být v ordinaci sám, zda je nutná přítomnost příslušníka nebo zda má vězeň nějaká speciální bezpečnostní opatření. V jistém ohledu je to výhoda oproti běžným nemocnicím, kde k vám pacient přijde a vy o něm často nevíte vůbec nic.

Omezený přístup k informacím a komunikaci už dnes není takovým problémem jako dříve. Podařilo se nám sjednotit databáze i komunikaci s externími subjekty, takže se postupně dostáváme na úroveň mimovězeňských poskytovatelů. Samozřejmě nás ještě čekají další milníky, ale od roku 2024 jsme se v tomto směru výrazně posunuli a dnes jsme schopni efektivně sdílet zdravotnické zprávy mezi námi a externími poskytovateli.

• Jaké diagnózy nejčastěji řešíte?

Prevalence onemocnění je mezi vězněnými osobami a běžnou populací v zásadě stejná. Diagnózy, které řešíme, jsou tedy velmi podobné. Jedinou výraznější odlišností je vyšší riziko šíření infekčních onemocnění, a to jak virových, tak bakteriálních. Například chřipka se ve věznicích šíří rychleji, protože větší počet osob žije společně na oddílech. Sezónní infekce jsou pro nás proto o něco náročnější. Podobně se může rychleji šířit také například střevní onemocnění.

• Jak se vám daří zajistit dostupnost diagnostických a léčebných nástrojů a prostředků?

V loňském roce proběhla obnova části diagnostických přístrojů, například ultrazvuků, vybavení zubních ordinací a základní diagnostiky. V následujících letech plánujeme také obnovu rentgenových přístrojů. Postupně se tak dostáváme na úroveň mimovězeňských poskytovatelů zdravotní péče. Z hlediska odborností máme zajištěnu většinu potřebných oborů. Posílena byla také psychiatrická péče a podařilo se nám nastavit systém tak, aby byl psychiatr k dispozici alespoň dvakrát týdně v každé věznici.

• Pozorujete i ve věznicích nárůst psychiatrických problémů, jako je tomu v běžné populaci?

Pobyt ve vězení je náročný, zejména při výkonu vazby, kde je osoba vytržena z běžného prostředí, umístěna do poměrně malého prostoru cely, bez televize, mobilu, kontaktu s okolím, jen s omezenou vycházkou. V tu chvíli člověk začne přemýšlet o všem možném, pozorovat se a řešit existenciální problémy. Každý vězeň, který nastoupí, má proto psychologický pohovor a má i možnost 24/7 v případě nouze zavolat psychologa a samozřejmě k evaluaci i psychiatra. Nyní se snažíme v rámci telemedicíny psychiatrickou péči posilovat, což se nám daří, díky tomu jsme schopni ošetřit víc pacientů. U opakovaných trestů je to spíše o zvyku, naopak jsem zažil, že psychické zhroucení nastalo po propuštění, kdy po dlouhodobějším věznění přišla realita života, člověk přestal mít jistotu stravy, ubytování, režimu a najednou byl sám.

• Jak se vám daří pokrýt péči psychology a psychiatry, kterých je obecně nedostatek?

Velkou výhodou je, že máme vězeňské psychiatrické oddělení v brněnské nemocnici, kde máme naštěstí dost psychiatrů. Nyní jsme tam v procesu vytvoření centra duševního zdraví a rádi bychom tam péči o vězněné osoby rozšířili. Pro psychiatra je důležité, aby pacient opakovaně docházel a byl dlouhodobě sledován, což věznice umožňují. V rámci projektu Zacházení ve věznici financovaného z Norských fondů máme k dispozici podporu psychologů, takže tuto péči jsme schopni opravdu dobře zajistit. Problémem zůstává nedostatek stomatologů, i když i v této oblasti se situace pomalu zlepšuje.

• Jaké strategické výzvy čekají ZZMS v nejbližší i vzdálenější budoucnosti?

Jedním z hlavních projektů, které se nám podařilo v loňském roce realizovat, je telemedicína, kterou nyní postupně rozšiřujeme do dalších věznic. Díky tomu není vždy nutná fyzická přítomnost psychiatra nebo praktického lékaře, protože základní diagnostiku i rozhovor s pacientem lze provést prostřednictvím videopřenosu. Tento model je běžně využíván například v Německu. Dalšími kroky jsou otevření dialyzačního pracoviště a také příprava inovace nemocničního informačního systému, která by měla ještě více zjednodušit komunikaci a sdílení zdravotnických dat.