Od běžného k vzácnému – diagnostická roadshow v Plzni
Druhý odborný seminář z cyklu roadshow „Od běžného k vzácnému“, pořádaný společností MEDICAL TRIBUNE CZ, proběhl na konci dubna na půdě Kardiologické kliniky FN Plzeň. Navázal tak na první seminář pražský, a to se stejným tématem – diagnostika běžných i vzácných onemocnění srdce a jejich včasná léčba.
Otázky v přednáškách i následných diskusích zněly: Jak optimalizovat cestu nemocných se srdečním selháním, hypertrofickou kardiomyopatií a Fabryho nemocí? Kde bychom mohli zlepšit komunikaci mezi kardiocentrem, ambulantními kardiology a praktickými lékaři?
Plzeňská kardiologie rychle roste
Přednosta Kardiologické kliniky LF UK a FN Plzeň prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D., FESC, v úvodu semináře krátce představil své pracoviště. Uvedl například, že Kardiologická klinika zaznamenává významný růst a v současnosti má 185 zaměstnanců. Zaměřuje se na komplexní péči o pacienty v celém regionu a hledá nové, méně invazivní přístupy k léčbě srdečních onemocnění. Prof. Rokyta dodal, že mezi nové „cesty k srdci“ patří distální radiální přístup, katetrizační léčba plicní embolie, ablace fibrilace síní pulsním polem (moderní kardiostimulace) a mitrální program. Plzeňská klinika získala dvě nové stanice po psychiatrickém oddělení, které procházejí rekonstrukcí. Nové prostory budou mít moderně vybavenou jednotku intenzivní péče s boxovým systémem a standardní lůžkovou stanici s 25 lůžky a telemetrií. Rozšíření lůžkové kapacity umožní rozvoj všech programů kliniky a zapadá do Národního kardiovaskulárního plánu na období 2025–2035, který klade důraz na včasnou diagnostiku, léčbu a prevenci srdečních onemocnění. Plán zdůrazňuje dostupnost péče pro všechny pacienty v České republice a podporuje spolupráci mezi různými úrovněmi zdravotní péče. Důležitou součástí plánu je také zaměření na vzácná onemocnění, jako je hypertrofická kardiomyopatie, Fabryho nemoc a plicní hypertenze. „Klinika rozvíjí specializované ambulance, včetně ambulance pro plicní hypertenzi a neischemická onemocnění myokardu. Velkou pozornost věnujeme ambulanci srdečního selhání, kde jsme se zapojili do sběru dat Evropské kardiologické společnosti, tzv. registru GRASP,“ zdůraznil prof. Rokyta. GRASP (Global Registries And Surveys Programme) funguje v rámci iniciativy ICARe‑HF, akreditačního programu pro centra srdečního selhání zaštítěného HFA ESC. „Už v loňském roce jsme získali předběžnou akreditaci, aby byla naše ambulance zařazena mezi specializované ambulance v rámci Evropy. V nejbližší době by tato registrace měla být dokončena,“ vyzdvihl úspěchy Kardiologické kliniky prof. Rokyta. „Našimi ambulancemi a echokardiografickým vyšetřením prochází velký počet pacientů, je to až 17 000 osob za rok,“ doplnil a závěrem pozval všechny účastníky semináře na letošní jubilejní 10. ročník KARDIODNE, který se uskuteční 30. září.
Pacientů se srdečním selháním přibývá, jejich předávání do ambulancí je problém
MUDr. Michaela Štěpánková se ve svém sdělení věnovala chronickému srdečnímu selhání (HF). Připomněla známý fakt, že toto onemocnění představuje narůstající zdravotní i ekonomický problém. V České republice bylo v roce 2022 evidováno přes 350 000 pacientů se srdečním selháním a do roku 2040 se očekává až 800 000 případů. Jedná se o klinický syndrom charakterizovaný typickými symptomy (dušnost, únava, snížená tolerance zátěže, noční kašel, otoky DK) a fyzikálními známkami. Tradičně se HF dělí na několik fenotypů na základě hodnoty ejekční frakce levé komory. MUDr. Štěpánková vyzdvihla, že diagnóza chronického HF vyžaduje přítomnost symptomů nebo známek srdečního selhání a objektivní průkaz srdeční dysfunkce. „U většiny pacientů je patologické EKG, normální křivka je spíše raritou. EKG nález fibrilace síní, patologických kmitů Q, hypertrofie levé komory či rozšířeného komplexu QRS zvyšuje pravděpodobnost diagnózy srdečního selhání a může pomoci pro volbu terapie,“ poznamenala. Stanovení plazmatických koncentrací natriuretických peptidů (NP) se u pacientů se symptomy HF doporučuje jako počáteční diagnostický test k vyloučení diagnózy. Zvýšené koncentrace podporují diagnózu srdečního selhání a jsou užitečné i prognosticky. Existuje však řada kardiálních i nekardiálních příčin, které jsou spojeny se zvýšenou koncentrací NP, což snižuje jejich diagnostickou přesnost (např. fibrilace síní, vyšší věk a akutní nebo chronické onemocnění ledvin). Naopak u obézních pacientů mohou být koncentrace NP neúměrně nízké. K základním vyšetřením pacientů patří i echokardiografie, která je klíčová pro potvrzení diagnózy. MUDr. Štěpánková se stručně dotkla i současných léčebných možností. Základními léky pro terapii srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu nebo inhibitory angiotensinových receptorů a neprilysinu (ARNI), betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory SGLT‑2 (tzv. glifloziny). Důležitá je léčba komorbidit, které jsou u pacientů se srdečním selháním časté, a stejně tak vakcinace proti chřipce, pneumokokovým infekcím a covidu‑19. „Pacienti se srdečním selháním jsou na naší klinice v péči lékařů ambulance srdečního selhání, která spolupracuje s komplexním kardiovaskulárním centrem pro srdeční transplantace a mechanické srdeční podpory,“ uvedla MUDr. Štěpánková. Je tak pro ně zajištěna návaznost péče a komplexní přístup, pro pacienty s HF nezbytný.
Co zaznělo v diskusi?
Na závěr přednášky o srdečním selhání zazněly některé zajímavé otázky, např. „Zmínila jste, že péče ambulance pro srdeční selhání na klinice nemá nahradit běžnou kardiologickou péči. Jak dobře se vám daří předat pacienty dál, když je stabilizujete a vytitrujete léčbu?“ MUDr. Štěpánková odpověděla, že podle doporučení by měl pacient ve specializované ambulanci zůstat po stabilizaci stavu alespoň šest až osm měsíců. Další péče by se měla poskytovat u kardiologa nebo internisty. Nicméně i tito lékaři mají omezené kapacity, a proto mají na plzeňské klinice s předáváním pacientů problémy. Další, související otázka zněla: „Vaše ambulance pokrývá celkem velký geografický celek. Jak se s tím kapacitně vyrovnáváte?“ MUDr. Štěpánková uvedla: „Pravdou je, že většina pacientů zůstává stále v péči kardiologů, ne všichni pacienti projdou ambulancí srdečního selhání. Ani my si nenecháváme všechny pacienty po ukončení hospitalizace, protože kapacitně na to ambulance nestačí. Pro usnadnění péče se snažíme zařadit i telemedicínu.“ Další zajímavá otázka se týkala zapojení sester pro srdeční selhání. Ty jsou klíčovou součástí týmu, který o pacienty s HF pečuje. Jaké je jejich zapojení na plzeňském pracovišti? „Naše sestry prošly školením ve VFN v Praze, trénovaly řešení různých akutních situací, a to samostatně i s lékařem. Jsou proškoleny v kontextu onemocnění a symptomů, na které umějí správným způsobem reagovat, a musejí umět zhodnotit stav, který vyžaduje přítomnost lékaře. Změny v léčbě jsou ale stále v kompetenci lékaře,“ odpověděla MUDr. Štěpánková a na doplňující otázku, zda si dovede představit model, kdy sestra pro srdeční selhání skutečně i sama titruje léčbu, řekla, že tento model pravděpodobně někde už funguje. „U nás je té práce zatím tolik, že sestřičky jsou vytíženější než lékaři, takže tato starost je zatím v dikci lékařů. V budoucnu by mohlo dojít k rozšíření kompetencí sester vzhledem k rostoucímu počtu pacientů a potřebě lepší organizace péče,“ nevyloučila tuto možnost ani v Plzni MUDr. Štěpánková. Jsou pacienti se SS zachytáváni a diagnostikováni včas, nebo se na kliniku v Plzni dostávají spíše pokročilé případy onemocnění? Na tuto otázku MUDr. Štěpánková reagovala slovy, že u pacientů s redukovanou ejekční frakcí s diagnostikou problém není. Ten je naopak největší u pacientů se zachovanou ejekční frakcí. Praktičtí lékaři si dnes ale mohou do ordinací pořídit POCT test NT‑proBNP (N‑terminální prohormon natriuretického peptidu B), což jim diagnostiku srdečního selhání usnadní. Interpretace výsledků může ale být složitá, jak už bylo uvedeno, zejména u polymorbidních pacientů. Pozitivní výsledek nemusí vždy znamenat srdeční selhání, zejména u pacientů s chronickou renální insuficiencí nebo fibrilací síní. Důležité je podle MUDr. Štěpánkové to, že povědomí a informovanost o srdečním selhání roste a vše se ubírá správným směrem.
Jak diagnostikovat hypertrofickou kardiomyopatii?
MUDr. Jan Lhotský popsal, že hypertrofická kardiomyopatie (HCM), geneticky podmíněné onemocnění myokardu, je charakterizována ztluštěním stěny levé komory bez přítomnosti jiného zjevného důvodu, jako je arteriální hypertenze nebo aortální stenóza. Přibližně 40–60 procent případů HCM je geneticky podmíněno, nejčastěji autozomálně dominantními mutacemi genů pro sarkomerické proteiny. Dalších 5–10 procent tvoří specifická onemocnění jako Fabryho choroba, Friedreichova ataxie, amyloidóza nebo genetické syndromy. U zbývajících 20–30 procent zůstává příčina neobjasněna. „Základním diagnostickým nástrojem je echokardiografie, při které je nutno věnovat zvláštní pozornost měření tloušťky stěn, lokalizaci hypertrofie, přesnosti měření a zhodnocení všech segmentů v několika rovinách. U nejasných případů nebo nepřehledné echokardiografie, např. při apikální hypertrofii, se provádí magnetická rezonance. Dále je nutné posoudit diastolickou funkci levé komory, protože ta může mít prognostický význam. Systolická funkce je také důležitá, ačkoli u pacientů s HCM bývá často normální,“ pokračoval MUDr. Lhotský.
Určitým úskalím je, že až polovina pacientů s HCM je asymptomatická. K vyšetření vedou jednak symptomy (námahová dušnost, anginózní potíže, palpitace nebo synkopy), ale také abnormální EKG, screening u příbuzných pacientů s HCM nebo náhodný nález při jiném vyšetření. Důležitým aspektem je přítomnost obstrukce výtokového traktu levé komory (LVOT), nejčastěji způsobené systolickým předním pohybem mitrální chlopně. Diferenciální diagnostika HCM je složitá vzhledem k existenci mnoha stavů, které mohou vést k hypertrofii levé komory. Jedná se například o hypertenzní srdce, aortální stenózu, myokarditidu, sportovní srdce nebo septum sigmoideum u seniorů. „Včasné rozpoznání HCM umožňuje cílené sledování, rizikovou stratifikaci i zahájení specifické terapie, například u Fabryho nemoci či amyloidózy,“ řekl na závěr svého sdělení MUDr. Lhotský a prostřednictvím videa se podělil o kazuistiku pacienta s HCM. „Viděli jsme pacienta s HCM, který podstoupil alkoholovou septální ablaci. Ta je u nás nejčastější metodou léčby pro hodně symptomatického pacienta s dynamickou obstrukcí LVOT. U zhruba 10 procent pacientů s HCM může ale obstrukce vzniknout i na jiném místě, midventrikulárně či apikálně,“ doplnil komentář MUDr. Lhotský.
Další diskusní otázka směřovala ke genetickému testování: „Genetické vyšetření u tohoto pacienta bylo provedeno až po deseti letech. Kdyby bylo provedeno dříve, změnilo by se něco s ohledem na jeho rodinu?“ Otázkou je, zda by se změnilo něco na pacientově léčbě. Genetické vyšetření je ale opravdu velmi důležité pro identifikaci rizikových příbuzných a jejich následné sledování. Příbuzní pacientů s HCM by měli mít v pravidelných intervalech provedeno klinické vyšetření, EKG vyšetření a echokardiografii. To jsou klíčová vyšetření pro sledování asymptomatických příbuzných s pozitivním genetickým vyšetřením. „Léčil byste dnes tohoto pacienta také alkoholovou ablací, nebo byste spíš sáhl po moderní farmakoterapii, která už je dnes k dispozici?“ Na tuto otázku MUDr. Lhotský odpověděl: „Léčebné možnosti jsou samozřejmě dnes větší, máme například k dispozici nový lék mavakamten, který rozšířil možnosti léčby obstrukce. Výsledky studií ukazují, že některé pacienty mavakamten uchrání před redukčním zákrokem, ať už alkoholovou septální ablací, nebo myektomií. Je dobře, že tuto možnost máme a můžeme léčbu pacientům nabídnout před tím, než je indikujeme k invazivnímu zákroku. Někteří pacienti se ale redukční terapii nevyhnou.“
Jak se o pacienty s HCM pečuje v Plzni?
Průběh péče o pacienta s HCM v Kardiocentru FN Plzeň popsala MUDr. Jitka Lhotská. Uvedla, že péče o tyto pacienty se opírá o čtyři hlavní pilíře: potvrzení diagnózy, stratifikaci rizika, správné vedení léčby a péči o rodinné příslušníky. „Při přijetí pacienta do ambulance již obvykle disponujeme echokardiografickým nálezem. Anamnézu zaměřujeme na výskyt srdečního selhání nebo náhlé smrti v rodině, zvláště v mladém věku. Sledujeme i extrakardiální příznaky, které mohou předcházet diagnózu HCM,“ popsala MUDr. Lhotská a pokračovala stručným výčtem dalších vyšetření, která se u pacienta s HCM provádějí.
Jedná se o EKG, kde se sledují voltážová kritéria, patologické vlny, fibrilace síní či nesetrvalé komorové tachykardie. K rizikové stratifikaci slouží i Holter EKG. Laboratorní vyšetření jsou klíčová k vyloučení jiných příčin hypertrofie (amyloidóza, Fabryho choroba, hemochromatóza). Stanovují se srdeční enzymy, volné lehké řetězce, stav metabolismu železa, provádí se imunofixace, hodnotí se přítomnost Bence‑Jonesovy bílkoviny. Je pozoruhodné, že u všech pacientů se v plzeňském Kardiocentru stanovuje aktivita alfa‑galaktosidázy A ze suché kapky k vyloučení Fabryho choroby.
Nezbytnou součástí vyšetření pacienta s HCM je magnetická rezonance srdce, která poskytuje detailní informace o tkáňové charakteristice, přítomnosti fibrotických změn i známkách specifických chorob jako amyloidóza, hemochromatóza nebo Fabryho choroba. Fibrotické změny jsou navíc negativním prognostickým ukazatelem. Zátěžová diagnostika zahrnuje bicyklovou ergometrii, indikovanou hlavně při podezření na autonomní dysfunkci, a zátěžové echokardiografické vyšetření, které pomáhá odhalit latentní obstrukci výtokového traktu levé komory. U pacientů s bolestmi na hrudi se provádí vyšetření koronárních tepen (CT nebo koronarografie). Pro diagnostiku transthyretinové amyloidózy je důležitá DPD scintigrafie s vyhodnocením Peruginiho skóre. Pozitivní nález je třeba vždy doplnit laboratorním vyšetřením k vyloučení AL amyloidózy.
„Genetické vyšetření indikujeme u všech pacientů, především u pacientů do 45 let, s pozitivní rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění nebo náhlé srdeční smrti v mladém věku. U všech příbuzných prvního stupně doporučujeme systematické sledování: podrobnou anamnézu, EKG a pravidelné echokardiografické kontroly,“ doplnila přehled vyšetření MUDr. Lhotská a pokračovala s informací o skórovacím systému HCM risk‑SCD, který se používá ke stratifikaci pětiletého rizika náhlé srdeční smrti. Kalkulátor tohoto skóre je dostupný na internetu.
Léčba HCM se odvíjí od přítomnosti symptomů a hemodynamických parametrů. U pacientů bez obstrukce v LVOT a EF LK > 50 % je indikován betablokátor nebo verapamil, u pacientů s EF LK < 50 % se léčba řídí doporučením pro srdeční selhání. Pokud je přítomna významná obstrukce provázená symptomy, podává se iniciálně betablokátor a následně kombinace s verapamilem. Novou terapeutickou možností u pacientů se symptomatickou HCM s LVOT refrakterní na předchozí farmakoterapii je dnes mavakamten. Jedná se o selektivní, alosterický a reverzibilní inhibitor srdečního myosinu, který prokazatelně zlepšuje třídu NYHA, snižuje obstrukci v LVOT a zlepšuje diastolickou dysfunkci. Před zahájením léčby mavakamtenem je důležité stanovit ejekční frakci levé komory a provádět pravidelné echokardiografické kontroly po čtyřech, osmi a dvanácti týdnech.
„Pacientům s HCM doporučujeme vyloučit extrémní fyzickou aktivitu, dodržovat zdravý životní styl, vyvarovat se kouření a alkoholu, dbát na hydrataci a vyhýbat se prostředí s vazodilatací, např. pobytu v sauně,“ doplnila MUDr. Lhotská a uzavřela: „Tento komplexní přístup umožňuje personalizovanou péči, časné zachycení rizik a zavedení cílené terapie včetně nových možností, jako je mavakamten.“ Následně odpověděla na položené otázky. „V České republice vzniká deset center pro léčbu hypertrofické kardiomyopatie. Co pro vás to oficiální ustanovení centra prakticky znamená?“ „Pozitivní pro nás je, že i my můžeme pacienty léčit mavakamtenem a nemusíme je posílat do Prahy. Pro pacienty je to velký přínos,“ uvedla a MUDr. Lhotský dodal, že ustanovení center je signálem pro periferii a pacienty, že by každý pacient s HCM měl projít kardiocentrem pro komplexní vyšetření a nastavení léčby. V ambulanci MUDr. Lhotské je k dnešnímu dni asi sedm až deset pacientů s významnou obstrukcí, ale celkový počet pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií je daleko větší. Je třeba se zaměřit především na ty rizikové a pečlivěji je sledovat. MUDr. Lhotský zdůraznil význam včasné diagnostiky a léčby na příkladu mladého pacienta, který mohl být zachráněn, kdyby byl včas podchycen a měl implantován ICD. „Diagnóza HCM není pro pacienty úplně jednoduchá. Máte v centru k dispozici psychologa?“ MUDr. Lhotská uvedla: „Přímo na klinice psychologa v zaměstnaneckém poměru nemáme, ale spolupracujeme s externími psychology, které v případě potřeby pacientům doporučujeme.“
Fabryho choroba očima pacienta a očima lékaře
Fabryho choroba byla na semináři představena formou videa, které popisovalo příběh pacientky Jarmily a jejího tatínka, doplněno o komentář prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., přednosty II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, který patří k předním odborníkům na Fabryho chorobu.
Fabryho choroba je X‑vázané onemocnění způsobené defektem alfa‑galaktosidázy A, vedoucí k hromadění globotriaosylceramidu v lysozomech. Projevy nemoci se výrazně liší u mužů a žen, přičemž ženy jako heterozygotky mají obvykle mírnější postižení. Diagnostika se liší mezi pohlavími, protože ženy mají zachovánu určitou aktivitu enzymu, zatímco u mužů je minimální nebo zcela chybí. U dětí, zejména chlapců, se nemoc projevuje bolestmi v končetinách, gastrointestinálními problémy, kožními změnami a očními změnami. Pacienti mají problémy s pocením, špatně tolerují zátěž a mohou mít febrilní krize. Existuje také forma s pozdním nástupem, která se projevuje především jako kardiomyopatie, často spojená s postižením ledvin a cerebrovaskulárními příhodami.
Česká kardiologická společnost provedla screeningovou studii téměř 600 pacientů s obrazem typické hypertrofické kardiomyopatie. Studie odhalila, že jedno procento těchto pacientů ve skutečnosti trpí Fabryho chorobou. Echokardiograficky je často obtížné odlišit Fabryho chorobu od jiných forem hypertrofické kardiomyopatie, ale pacienti s Fabryho chorobou mívají často homogenní, difuzní hypertrofii a zbytnělé papilární svaly. V diagnostice může pomoci i EKG křivka s výraznou hypertrofii, repolarizačními změnami a často blokádu pravého raménka Tawarova. Magnetická rezonance srdce poskytuje typický obraz Fabryho choroby, včetně zesílení v oblasti bazální posterolaterální stěny a zkrácení T1 relaxačního času. Nejjednodušší diagnostickou metodou je však odběr suché kapky krve a její analýza v centrálních laboratořích, která poskytuje rychlou diagnózu včetně genetického potvrzení.
„Pozdní diagnóza znamená nejen pozdní diagnózu pro samotného pacienta, ale také pro jeho rodinné příslušníky, a léčba, která je nasazena pozdě, bohužel nefunguje,“ uzavřel svůj komentář k Fabryho chorobě prof. Linhart.
Doba do stanovení diagnózy vzácných onemocnění se liší podle typu nemoci a její manifestace. U Fabryho choroby mohou opožděné příznaky (zejména u žen) čas do stanovení definitivní diagnózy prodloužit. Důležitou roli v procesu diagnostiky hraje osvěta mezi lékaři a screening pacientů s hypertrofií myokardu nebo arytmiemi. Odběr suché kapky se v terénu provádí zřejmě jen výjimečně, obvykle se realizuje až v kardiocentru.
Spolupráce kardiocentra s ambulantním sektorem je velmi dobrá a měla by pokračovat v odesílání pacientů s hypertrofií myokardu do specializovaných center pro další vyšetření. Kardiocentrum je otevřeno ke konzultacím nejenom v oblasti vzácných onemocnění, ale i v oblasti onemocnění častých.
Poděkování patří partnerům roadshow, bez nichž by tyto přínosné diagnosticky orientované semináře byly jen obtížně realizovatelné – jmenovitě Bristol Myers Squibb (hlavní partner), AstraZeneca, Amicus Therapeutics, Boehringer lngelheim (stříbrní partneři) a VZP ČR a Grada Publishing a. s. (partneři akce).
Roadshow „Od běžného k vzácnému“ bude pokračovat na přelomu září a října, a to ve FN Hradec Králové a v Nemocnici České Budějovice. Sledujte web a newslettery Medical tribune!
Podívejte se na záznam celého diskusního semináře v Plzni:
