Onkologická péče potřebuje změnu. Pomoci má „patero“ zásad

Kulatý stůl „Kam kráčíš, česká onkologie?“, který uspořádala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), otevřel diskusi o potřebných změnách v organizaci onkologické péče. Ředitel ÚZIS Ladislav Dušek ve svém vystoupení upozornil na roztříštěnost systému, nejasné odpovědnosti a ztrácení pacientů v neorganizované síti. Ministerstvo zdravotnictví představilo rámec pěti základních zásad – tzv. onkologické „patero“ –, které mají přispět ke zkrácení prodlev, lepšímu řízení pacientovy cesty a systematickému sledování kvality. Zda se tento koncept skutečně stane základem změny, bude záviset na tom, jak jej přijme zdravotnická praxe.
Ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) prof. Ladislav Dušek v úvodním vystoupení na kulatém stole AIFP uvedl, že česká onkologie dosáhla během posledních dvaceti let velmi dobrých výsledků. „Vyvinula se neuvěřitelným způsobem a dnes je nad průměrem vyspělé Evropy,“ řekl s tím, že například u pětiletého relativního přežití zhoubných nádorů kolorekta je Česko podle OECD „skokanem desetiletí“.
Pozitivní vývoj doložil konkrétními příklady. „Pětileté relativní přežití u mnohočetného myelomu se za posledních 15 až 20 let prakticky zdvojnásobilo. U melanomu či nádorů prostaty se přežití u časných stadií blíží 100 procentům a významně se zlepšily i výsledky u pokročilejších stadií III a IV,“ uvedl Dušek. Dodal, že podobný výrazný pokrok vidí také u kolorektálního karcinomu.
Zároveň však upozornil na vážné limity, kterým systém nyní čelí a které se v blízké budoucnosti ještě prohloubí. V důsledku demografické proměny, kdy do seniorského věku vstupují populačně silné ročníky „Husákových dětí“, podle něj nastává období „demografické katarze“. „Na co se má onkologie připravit? Na to, že bude potřeba dvaapůlkrát víc kapacit pro péči o onkologické pacienty v seniorním věku,“ zdůraznil.
I když se české onkologii daří zavádět a vyhodnocovat inovativní léčbu, za zásadní problém považuje především vysoký podíl nádorů, které jsou zachycovány v pozdních stadiích. Podle Duška účast na screeningových programech stagnuje: „Už 15 let promítám pokrytí kolorektálním screeningem: 32 procent, 31 procent, 33 procent – nedostali jsme se přes tu hranici.“ Alarmující je podle něj situace u karcinomu prsu, kde se mamografického screeningu pravidelně neúčastní více než třetina žen v cílové populaci. „Každý rok je minimálně 1 200 případů zachyceno ve stadiu III a horším,“ uvedl s tím, že pozdní záchyt znamená nejen „obrovské množství lidského utrpení“, ale také ekonomickou zátěž, kterou odhadl na zhruba pět miliard korun ročně z veřejného zdravotního pojištění.
Jako zásadní slabinu označil nedostatečnou koordinaci péče, nejasné odpovědnosti, regionální nerovnosti a absenci efektivního sdílení dokumentace. Primární onkologická léčba je podle Duška v některých regionech ve vysokém procentu zahajována mimo KOC, konkrétně zmínil Karlovarský, Středočeský, Královéhradecký kraj a Kraj Vysočina. Zejména pak Karlovarský kraj byl podle Duška dlouhodobě opomíjen. „Teď při právě probíhající reakreditaci to může být poslední šance,“ zdůraznil. Ve Středočeském kraji, který stejně jako Karlovarský kraj nemá KOC, mohou sice podle Duška spoléhat na „mrakodrapy zdraví“, ale bez kvalitní koordinace prý ani tato relativní dostupnost kvalitní péče nemusí fungovat.
Velkým problémem, který podle Duška zatěžuje systém, je i migrace pacientů za nákladnou centrovou léčbou. „Je nezbytně nutné začít tyto náklady měřit v reálném čase, protože některá centra se nevyhnutelně dostávají do situace, kdy vyčerpají svůj lokální rozpočet,“ varoval Dušek.
Onkologické patero – pět bodů, které mají dát systému jasný směr
Marián Rybář z ministerstva zdravotnictví navázal na Duškovu analýzu aktuálních problémů tím, že představil praktický rámec pěti zásad, které by měly českou onkologii posunout od analýz ke konkrétním krokům. „Věřím, že pokud se nám podaří v systému udržet těchto pět zásad – říkám tomu onkologické patero – a pokud je budeme společně prosazovat, péče se zlepší,“ uvedl Rybář s tím, že jeho návrh není dogma, ale pracovní koncept, který by měl být srozumitelný a snadno zapamatovatelný.
Prvním bodem „patera“ je podle Rybáře tzv. dobrý start, tedy rychlé a efektivní zachycení pacienta v počáteční fázi jeho onemocnění. „Je naprosto klíčové, jak se pacienta podaří nasměrovat na začátku jeho cesty systémem. Nejvíce se dá uhrát právě na začátku nemoci,“ zdůraznil. Podle Rybáře by mělo ideální „putování“ pacienta systémem připomínat plynulou přímku. „Jak víme, realita je ale často úplně jiná,“ poznamenal s tím, že jde o problém, se kterým se zdaleka nepotýká jen Česká republika. Konkrétně na příkladu pacienta s karcinomem plic ve stadiu I demonstroval, jak český systém reálně funguje: pacient se k léčbě dostal za téměř deset měsíců, přestože doporučená doba od prvních příznaků k léčbě by u této diagnózy neměla překročit osm týdnů. „Podle odborníků kvůli ztrátám v této pacientské cestě zemře ročně zbytečně kolem 400 lidí. To je obrovská škoda a zároveň velká motivace, abychom se snažili tu cestu zrychlit,“ dodal Rybář.
Druhým bodem je aktivní využití koordinátorů péče. Připomněl, že v rámci probíhající reakreditace KOC bude zajištění koordinátorů povinné. Rybář zdůraznil, že koordinátor nemusí mít zdravotnické vzdělání. „Zdravotnické vzdělání není podmínkou z důvodu šetření zdravotnických kapacit systému. To je velmi důležité, protože máme omezený počet lékařů a sester a o každého z nich bojujeme. A pak se stává, že tyto vysoce kvalifikované zdravotnické profese tráví 30 procent svého času tím, že objednávají termíny nebo vyplňují registry. A tohle přece nemusí dělat zdravotník,“ vysvětlil. Hlavní je efektivní organizace pacientovy cesty. „Koordinátor není jen nějaký ‚povídací‘ pracovník, ačkoli by bylo skvělé, kdyby měl čas komunikovat i s pacienty. Ale jeho prvním úkolem je provést pacienta, vždy na základě pokynů lékaře, systémem co nejrychleji a nejefektivněji. Teprve poté může navazovat další činnost, primární je ale logistika a efektivní průchod systémem,“ zdůraznil.
Koordinátoři by se podle Rybáře měli zaměřit především na tzv. fast‑track případy, jako jsou nádory plic nebo pankreatu, kde každé zdržení může zásadně ovlivnit výsledek léčby. S tím přímo souvisí i následující bod.
Třetí zásadou „patera“ je hlídání čekacích lhůt. Podle Rybáře je nepřijatelné, aby pacient v situaci, kdy mu jde o život, jako již u zmíněného karcinomu plic či pankreatu, dostal termín na CT vyšetření až za tři měsíce. „Tím ho totiž fakticky odsoudíme k smrti. To je prostě jednoznačné,“ konstatoval. Podle Rybáře přitom nejde o žádný přehnaný nebo jen hypotetický případ. „Při návštěvách KOC v různých krajích víme o případech, kdy je pacientovi výslovně řečeno, že CT musí být objednáno jen v jejich zařízení, a termín je přitom za tři měsíce. To považuji nejen za odborně nepřijatelné, ale na hranici morálního selhání. Tohle je potřeba systémově změnit,“ zdůraznil a současně představil i návrh řešení tohoto nešvaru. „V nové koncepci onkologické péče navrhujeme jasné pravidlo: pokud existuje jiné dostupné zařízení, které je schopno zajistit srovnatelnou diagnostiku nebo léčbu rychleji, je KOC povinno objednat pacienta právě tam,“ popsal.
Čtvrtým bodem je racionální decentralizace. Podle Rybáře musí být náročná péče soustředěna v KOC, ale současně je nutné část výkonů delegovat i mimo ně. „Pokud nebudeme část péče racionálně distribuovat mimo KOC, budou lékaři zahlceni, nebudou mít čas na diagnostiku ani na multidisciplinární týmy,“ varoval. Konkrétním nástrojem má být delegovaná preskripce, která by měla zajistit rovnováhu mezi centry a regionálními pracovišti.
Posledním, pátým bodem je zavedení a pravidelné vyhodnocování indikátorů kvality. Podle Rybáře nemají indikátory fungovat jako postih, ale jako společná snaha o zlepšení. Mezi konkrétní sledované parametry zařadil podíl pacientů řešených multidisciplinárním týmem, podíl pacientů, u nichž intervenoval koordinátor, dobu do stanovení diagnózy a zahájení léčby, podíl centrové péče nebo vyplněnost Národního onkologického registru. „Všechno jsou to konkrétní a měřitelné parametry, které zlepšují kvalitu péče, a my už dnes máme data, jež nám umožňují tyto indikátory spolehlivě sledovat,“ uvedl s tím, že podobně se již delší dobu úspěšně a důsledně sledují a vyhodnocují indikátory kvality například u péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou.
Na závěr Rybář zopakoval, že předložené „patero“ vnímá jako symboliku „pěti prstů“ a podané ruky k širší diskusi mezi odborníky, pacienty i plátci péče. „Je to návrh, který dávám k diskusi. Věřím, že to bude přínosná debata,“ uzavřel.
Právě tato debata se pak rozvinula mezi účastníky kulatého stolu v navazující diskusi – mimo jiné o tom, zda mohou koordinátoři péče skutečně zkrátit čekací lhůty a zlepšit dostupnost léčby.