Palát: Potřebujeme „evidence“? Dobrá, pak ale všichni

Máte jako dodavatel nový zdravotnický prostředek, trochu vylepšený? Tak hezky do řady a absolvujte náročný „regulační“ proces, na jehož konci dostanete číslo – které ve skutečnosti nereguluje vůbec nic…

V těchto měsících kulminuje na specializovaných fórech již dlouho dřímající diskuse. V kostce: zatímco dodavatelé zdravotnických prostředků mají povinnost prokázat u svých výrobků stejnost, různost, hodnotu či dopad do rozpočtu každou chvíli, tak regulátoři a zdravotní pojišťovny nemusejí nic.

Nemusejí prokazovat ani zdůvodňovat, zda regulační mechanismy současné nebo plánované budoucí mají racionální podklad či jakým mechanismem mají naplňovat zamýšlený efekt. Tím je – jak jinak – úspora. Vše samozřejmě přikryto všeobjímajícími frázemi o „odpovědném nakládání s prostředky zdravotního pojištění“.

Nebudeme kontrovat podobně obecnými výroky, že bez zdravotnických prostředků není péče anebo že výdaje na zdravotnické prostředky činí možná sedm procent výdajů na zdravotnictví vůbec. Nebo že ve srovnání s úplně jinými řády jiných nákladů jsou diskuse nad náklady zdravotnických technologií něco jako bouře ve sklenici vody.

Pojďme se podívat podrobněji, o co vlastně jde komu a jestli umíme vysvětlit, jak na to.

Nový impuls do dlouhodobé disputace mezi dodavateli, ministerstvem a pojišťovnami přinesl aktuální ročník Technologického summitu Zdravotnického deníku zkraje dubna. V sekci „Stanovování cen a úhrad zvlášť účtovaného materiálu (ZUM)…“ začal představitel VZP své sdělení s grafem, který ukazuje rostoucí „náklady“ na výrobky ZUM. Několik sloupců na grafu zleva doprava ukazuje nárůst. Bez hlubší analýzy pak konstatoval, že to „souvisí s novými technologiemi“.

Není tomu tak a hned ve dvou rovinách. Jednak uváděná čísla neodpovídají reálným nákladů veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.). Jsou to vykázané hodnoty ať už číselníkových, nebo skutečných pořizovacích cen spotřebovaných ZUM. V.z.p. však hradí péči přes CZ-DRG (hospitalizace s operací nebo bez ní), nikoli konkrétní výrobek. Náklady na materiálovou složku hospitalizací příslušné DRG skupiny by bylo možné dopočítat, ale to není k dispozici. V každém případě bude onen vypočtený „materiálový náklad“ pro stejný typ hospitalizace (stejnou DRG skupinu) stejný. Vysvětlení je níže.

Rostoucí trend vykázaných (pořizovacích nebo číselníkových) cen souvisí s růstem objemu péče, tedy s rostoucím počtem výkonů, nikoli s novými technologiemi. Data, která to prokazují, pocházejí ze zdravotních pojišťoven.

Ohledně budoucího uspořádání vstupu ZUM do úhrad jsme se dozvěděli i od dalších řečníků a panelistů: Budoucnost – zjednodušeně – vypadá jako odraz regulace léků. Zdravotnické prostředky ZUM se mají seskupit do kategorií „podobných, více méně zaměnitelných výrobků“. V takové skupině se pak určí úhradová „hladina“, tedy jedno číslo coby ekvivalent dnešní „maximální ceny“ nebo „úhrady“.

Zůstává však zásadní otázka: co vlastně reguluje tato „výše úhrady“, ať už se týká konkrétního výrobku (dnešní situace), anebo výrobkové skupiny (očekávané v budoucnu)? Jedním slovem nic. Jak to?

Nejpozději od vystoupení ředitele odboru CAU Ministerstva zdravotnictví Mgr. Tomáše Trocha na Technologickém summitu 2024 víme, že fluktuace pořizovacích nákladů materiálů, ZUM, má na úhradu péče z v.z.p. dopad zcela mizivý. V umělém, reálnému životu vzdáleném modelovém výpočtu by navýšení nákladů na materiály o 20 procent znamenalo nárůst úhrady péče o 0,49 procenta. To je umělý výpočet, který především ilustruje mizivý dopad variability pořizovacích cen materiálů na výdaje za péči. Důvodem jsou mechanismy, jak se do relativní váhy DRG případu promítá náklad na materiál. Pokud je v nějakém rozmezí – koridoru –, tak je relativní váha – a následně úhrada případu – pořád stejná. Ony koridory jsou dost široké a případné (zřídkavé) překročení materiálových nákladů se odrazí v nákladech péče pouze částečně. Proto nárůsty v materiálových nákladech jdou spíše k tíži nemocnice než k tíži úhrady z v.z.p. Plošné navýšení cen o 20 procent se přitom vymyká realitě, protože máme veřejné zakázky, máme konkurenci, koneckonců i nějaké hospodaření nemocnic.

I podle slov představitelů zdravotní pojišťovny (jiné než VZP) a jedné z větších nemocnic i zástupců ÚZIS je CZ-DRG velmi robustní vůči fluktuacím pořizovacích nákladů materiálů jak při hrazení péče, tak i při rekalkulaci relativních vah DRG pro futuro. Nemocnice za konkrétní hospitalizaci v konkrétní skupině DRG dostane stejně peněz, ať už léčí (materiálově) levně, nebo draze.

O čem se tolik neví, že v Metodice přípravy a pořizování dokladů VZP (verze 6.2.LI) z 1. ledna 2025 se na straně 35 píše následující: při vykázání použitých ZUM se uvádí cena, „za kterou byl ZUM pořízen, nejvýše však do hodnoty maximální úhrady zdravotní pojišťovnou“. Není tedy pravda, že by nemocnice měly povinnost uvádět ceny „číselníkové“. Ba právě naopak. Nemocnice však vykazují většinově náklady na ZUM v „číselníkových“ cenách. Proč? Jednak pro většinově používané nemocniční informační systémy je to jednodušší a ani to jinak neumějí. Že to nemocnice ponechávají v tomto stavu, je spíše z nezájmu o řešení jak na straně jejich, tak na straně pojišťovny. Ať už by nemocnice přiznaly, že nakupují levněji (jako odpovědní hospodáři), anebo by nakoupily za číselníkovou cenu, v úhradě jejich péče je to jedno. Rozptyl materiálových nákladů je vzhledem k úhradě hospitalizace v CZ-DRG z praktického hlediska zanedbatelný.

Ať se na to díváme z jakékoli strany, hodnota „maximální, číselníkové, hrazené“ ceny použitých ZUM je pro úhrady hospitalizační péče v zásadě irelevantní. Ať se týká dnešního stavu (hodnota UHR na položku), anebo budoucího (úhrada za skupinu jakýchsi podobných výrobků). Jak popsáno výše, jsou to mechanismy CZ-DRG, které chrání výdaje v.z.p. od volatility v pořizovacích nákladech materiálů, nikoli „maximální úhrada“ podle číselníku ZUM.

Komu tento stav škodí a komu prospívá? Škodí především transparentnímu oceňování hospitalizačních případů, jak jej provádí ÚZIS. Tak to koneckonců komentují i představitelé ÚZIS při různých veřejných vystoupeních (například na konferenci DRG v listopadu 2024). Škodí to dodavatelům, kteří ve složitém systému „zařazování do číselníku“ musejí různě prokazovat, zda je nový výrobek ekvivalentní tomu původnímu, anebo když není, tak v čem a nakolik. To je proces, který se sice daří postupně časově zkracovat, nicméně komplexnost vyžadovaných podkladů spíše roste než co jiného.

Škodí to i lékařům a sestrám, kteří na drobné změny, modifikace nebo vylepšení, coby přirozený vývoj věcí, čekají mnohdy dlouhé měsíce.

Zůstává pouze úvaha, komu tak tento systém může být užitečný. Možná jeho provozovatelům, kteří díky komplexitě procesu mají svůj „raison d’être“ , svůj důvod k bytí, za prokázaný. Nebo je to prostá neochota uvažovat jinak než posledních 30 let, i když se procesy úhrad ve zdravotnictví posunuly někam jinam?

Budoucnost sice směřuje k tomu, že hlavní slovo při zařazování zdravotnických prostředků do hrazené péče bude mít stát, a to cestou SÚKL. Poté, co jsme na summitu dopoledne slyšeli, jak se všichni těší na inovace, sci-fi medicínu a umělou inteligenci, jsme odpoledne narazili do zdi. Máte nový zdravotnický prostředek, trochu modifikovaný, trochu jiný? Tak hezky do řady, absolvujte proces, na jehož konci je číslo, které nereguluje vůbec nic.

Možná by na okraj stálo za zmínku, že nejenom výrobci a dodavatelé jsou voláni k tomu, aby svá tvrzení o výrobcích a řešeních dokládali transparentními a ověřitelnými metodami. V dokumentech EU Better regulation je základ snahy Evropské unie postavit všemožné regulace do módu Evidence Based Policy Making. Tedy, když už se něco reguluje, tak se má vědět proč, na jakém základě, jakou metodou a s jakým rozeznatelným výsledkem. A nakonec, zda regulace přináší to, co na začátku slíbila. Podrobněji o tom někdy příště.

Závěrem: výše popsané se týká naprosté většiny rutinně používaných výrobků ZUM, které se obměňují, nahrazují, trochu vyvíjejí a kde tu vylepšují. Není tu řeč o zásadních inovacích, které za výrazně vyšší náklad přinášejí výrazně jiný, lepší efekt. Těch jsou možná jednotky ročně. To jsou ty nové technologie, pro které je třeba nových výkonů a zajisté také posouzení, zda jsou dobré a zda se vyplatí. Ale to jiný příběh.