Reforma intenzivní péče: Klíč k efektivnější a koordinované péči

Pojem intenzivní péče má v ČR svou historii. Poprvé se objevuje v oficiálních dokumentech v roce 1974, kdy bylo vydáno metodické opatření Ministerstva zdravotnictví o diferencované léčebné péči. Tento dokument zůstává – navzdory času – jediným skutečně koncepčním materiálem, který systematicky vymezoval organizaci intenzivní péče. Od té doby se však zásadně změnil politický systém, medicínské obory, technologické možnosti i očekávání veřejnosti. Je proto zřejmé, že nastal čas na aktualizaci koncepce intenzivní péče. Na toto téma uspořádal Purkyňův nadační fond v Praze 11. 12. 2025  odborný seminář „Intenzivní péče v ČR – systém, který potřebuje změnu“.

Téma reformy intenzivní péče (IP), které na konferenci představil prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, FESAIC, předseda výboru ČSARIM ČLS JEP, KARIM, Masarykova nemocnice a UJEP v Ústí nad Labem, se otevřelo v loňském roce, kdy v gesci Ministerstva zdravotnictví vznikla odborná pracovní skupina složená ze zástupců intenzivní medicíny napříč republikou a její složení reflektovalo snahu o široké odborné zastoupení. „Jedná se o těleso, které má v tuto chvíli jasně definovaný mandát: navrhnout změny systému intenzivní péče a dosáhnout jeho optimalizace,“ řekl v úvodu setkání prof. Černý a dodal, že mezi klíčová východiska patří současné kapacity intenzivní péče, jejich využití, kvalita poskytované péče, dlouhodobý nedostatek kvalifikovaného zdravotnického personálu, organizace intenzivní péče a připravenost celého systému na zátěžové situace.

„Reforma IP je nepochybně nezbytná, a to zejména vzhledem k existujícímu nadbytku kapacit lůžek, která nejsou dostatečně efektivně využívána. S tím souvisí variabilní kvalita poskytované péče, a především systémově nedostatečná koordinace jednotlivých kapacit. Současný systém zároveň dostatečně nereflektuje změny v cílové populaci pacientů ani požadavky moderní medicíny a postrádá efektivní řízení a koordinaci dostupných zdrojů,“ vysvětlil prof. Černý (viz tabulku 1). 

IP jen tam, kde může zlepšit stav pacienta

Intenzivní péče představuje jednu z finančně nejnáročnějších oblastí zdravotnictví. V rozvinutých zemích se náklady na den léčby na JIP pohybují mezi 2 000–5 500 eur; v ČR odpovídají úhrady za den IP přibližně 21 000–29 000 korun podle intenzity péče. Celkové roční náklady na IP (bez následné intenzivní péče) se odhadují na zhruba 28 miliard korun. „Intenzivní péče jako vysoce nákladná a specializovaná péče má být poskytována jen tam, kde může přinést zlepšení stavu a vést k obnovení integrity orgánových funkcí (… a nikoli generovat pacienty, kteří jsou další ‚zátěží‘ pro systém bez reálné naděje na zlepšení jejich stavu a kde pokračování léčby vede k prodlužování umírání a/nebo utrpení nemocných),“ zdůraznil prof. Černý.

Nadbytek lůžek IP a nízká obložnost

ČR patří dlouhodobě k zemím s největší kapacitou lůžek IP na světě – kolem 40 lůžek/100 000 obyvatel, zatímco průměr v členských zemích OECD (Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj) je zhruba 16,9 lůžka/100 000 obyvatel a evropský průměr kolem 11–12 lůžek/100 000 obyvatel. Přesto jsou dlouhodobé výsledky léčby pacientů po pobytu na JIP horší než v řadě vyspělých zemí: rok po propuštění z intenzivní péče přežívá v Česku pouze asi 72 procent pacientů, zatímco například velká australská kohortová studie uvádí po roce zhruba 90 procent přežívajících. Vysoká kapacita lůžek IP má i své důsledky odrážející se v nízké obložnosti, která se pohybuje kolem 65 procent a neodpovídá rozsahu dostupných kapacit (viz tabulku 2).

„Odborná úroveň samotné intenzivní medicíny je v České republice vysoká a srovnatelná se zahraničím. Z pohledu organizace, řízení, efektivity a dlouhodobých výsledků považuji systém poskytování IP za suboptimální,“ uvedl prof. Černý s tím, že IP je často poskytována pacientům, kteří z ní nemohou mít prospěch. V praxi to znamená, že IP je nezřídka poskytována pacientům, u nichž není reálná možnost zlepšení zdravotního stavu, a není tak vždy naplněna odborná důvodnost poskytované péče. Tyto nevhodné indikace se následně promítají do nepříznivých dlouhodobých výsledků.

Dalším problémem současného systému je nejednotnost terminologie a nejasné vymezení jednotlivých typů intenzivní péče, což umožňuje rozdílné výklady ze strany poskytovatelů, plátců i státní správy a komplikuje řízení systému, úhradové mechanismy i hodnocení kvality. Jedním z klíčových cílů reformy je proto sjednocení pojmů, jasné definování obsahu jednotlivých typů intenzivní péče a vytvoření rámce, který nebude umožňovat účelové interpretace.

Systém IP je dlouhodobě závislý na nedostatkových profesích – lékařích pracovišť IP a specializovaném nelékařském personálu; při současném počtu lůžek a struktuře sítě není personální udržitelnost do budoucna reálná.

 Cíle a vize reformy IP v Česku

„Cílem reformy tedy není snížení dostupnosti intenzivní péče, ale její dlouhodobá udržitelnost, vyšší klinická efektivita a etické ukotvení péče,“ zdůraznil prof. Černý a představil hlavní body reformy:

• Sjednocení terminologie a jasné vymezení jednotlivých typů intenzivní péče

Nově navrhovaná klasifikace vychází z mezinárodně používaných modelů a umožňuje lepší srovnatelnost, hodnocení kvality i efektivity péče. Reklasifikace pracovišť IP je navržena ve třech úrovních s jednoznačně stanovenými požadavky na personál, vybavení a kompetence.

• Optimalizace sítě a kapacit

Reforma nemá za cíl plošně „zavírat JIP“, ale přeskupit kapacity tak, aby JIP byly tam, kde jsou opravdu potřeba. Je třeba snížit počet málo vytížených oborových JIP, posílit klíčová regionální centra s vysokou odborností, provázat je s kapacitami následné intenzivní péče a následné péče v jednotlivých krajích s možností rychle „navýšit“ kapacity při krizových situacích. Nedílnou součástí změn je také provázání intenzivní péče s následnou, rehabilitační a paliativní péčí.

• Etika a přínos péče pro pacienta

Etickým rozměrem IP je princip, že vysoce specializovaná léčba má být poskytována pouze tam, kde má skutečný smysl. S tím úzce souvisí zavádění pokročilého plánování péče (advance care planning), tedy jasných kritérií pro zahajování, ukončování či nezahajování marné léčby. Tento přístup je v řadě vyspělých zemí standardem a přispívá ke snížení neindikovaných výkonů i ke zvýšení respektu k přání pacientů.

• Digitalizace, data a nový úhradový model

Klíčovým nástrojem má být celostátní registr IP s daty o kapacitách, výkonech a výsledcích v téměř reálném čase, včetně přehledu o obložnosti, složitosti případů a kvalitě péče. Na něj by měl navázat nový úhradový model využívající indikátory kvality jako součást úhrad.

„Úspěch reformy je podmíněn úzkou spoluprací všech klíčových aktérů, přičemž zásadní roli hraje odborná komunita, bez jejíž shody nelze systém intenzivní péče efektivně měnit. Stejně důležitá je aktivní role MZ a zdravotních pojišťoven, které disponují nástroji k ovlivnění organizace a financování péče. Významným partnerem v této debatě jsou rovněž pacienti a jejich zástupci,“ řekl závěrem svého sdělení prof. Černý s tím, že reforma IP by měla být nedílnou součástí širší reformy akutní lůžkové péče v ČR. „Nejde primárně o úspory, ale o zásadní reorganizaci systému IP, která má zvýšit kvalitu a efektivitu péče tak, aby intenzivní péče byla dostupná všem, kdo ji opravdu potřebují, abychom udrželi dostupnost dané péče jak z pohledu nových léčebných postupů, tak z pohledu nepříznivé personální situace,“ zdůraznil.

Je IP v Česku drahý luxus, nebo nutná investice?

„České zdravotnictví z pohledu pacienta stále funguje. Péče je dostupná a kvalita vysoká. Pod povrchem však narůstá problém, který může ohrozit celý systém – intenzivní péče. Ta je nejdražší, personálně nejnáročnější a zároveň nejméně řízenou částí nemocniční péče,“ řekl doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., EDIC, předseda výboru ČSIM ČLS JEP, KARIM VFN, Praha.

„V posledních letech dramaticky roste počet pacientů léčených vysoce nákladnou centrovou terapií a tito nemocní často končí na jednotkách intenzivní péče. Současně se masivně rozšiřují urgentní příjmy, jejichž provoz je extrémně drahý. To vše při nedostatečné koordinaci péče uvnitř nemocnic. Dochází k nekontrolovanému nárůstu lůžek následné a chronické intenzivní péče, která není systémově motivována k rehabilitaci, mobilizaci a propouštění pacientů. Výsledkem jsou vysoké dlouhodobé náklady bez odpovídajícího přínosu,“ vysvětlil doc. Balík a posteskl si, že chybí i národní registr IP, systematické plánování kapacit a jejich regionální rozmístění.

Reálným limitem systému není infrastruktura, ale personál. České zdravotnictví čelí vážné demografické hrozbě. V následujících deseti letech odejde do důchodu více než 25 000 zdravotních sester. Již dnes existují lůžka, která jsou sice formálně vykazována, ale fakticky nemohou být bezpečně provozována kvůli nedostatku personálu.

Zásadním faktorem v reformě IP v ČR je kvalifikace intenzivistů. V České republice je intenzivní medicína dvouletým nástavbovým oborem zakončeným atestací. Nejde tedy o samostatný diplom z intenzivní medicíny. Přibližně polovina evropských zemí má intenzivní medicínu jako nástavbový obor, zatímco druhá polovina ji uznává jako základní medicínský obor, obdobně jako Austrálie a Nový Zéland.

„Chtěl bych zdůraznit, že čím širší jsou kompetence lékaře, tím je poskytovaná péče nejen medicínsky kvalitnější, ale i ekonomicky efektivnější. Z toho důvodu by IP v rámci nemocnice měla být koordinována intenzivistou,“ uvedl doc. Balík. „Je to dáno mimo jiné tím, že až 75 procent příjmů pacientů na lůžka intenzivní péče pochází z vlastní nemocnice. Intenzivní medicína tak v podstatě řeší komplikace jiných odborností a v rámci své pracovní náplně přebírá odpovědnost za pacienty napříč všemi obory daného zdravotnického zařízení. S výjimkou specifických programů intenzivní péče tedy pacienty sama o sobě negeneruje.“

Intenzivní péče stojí zhruba 28 miliard korun ročně z přibližně 140 miliard, které jdou na akutní lůžkovou péči. Přestože tvoří jen 8–9 procent lůžkového fondu nemocnic, zásadně ovlivňuje ekonomiku celé hospitalizace. Jde tedy o nejdražší medicínskou specializaci, která musí být řízena maximálně efektivně.

„Smart resilience je trendem IP. Naší povinností je dělat tuto drahou medicínu na co nejmenším počtu lůžek a být schopni expandovat v případě pandemie, války nebo živelního neštěstí,“ zdůraznil doc. Balík a dodal, že součástí tohoto přístupu musí být převod části JIP na intermediární péči, širší využití telemedicíny a centrální dispečink intenzivní péče v každé nemocnici.

Klíčovým nástrojem zlepšení kvality i efektivity jsou rapid response systémy, které zajišťují konstantní přehled o těžce nemocných v nemocnici, a proaktivní přístup. To samozřejmě klade nároky na kvalifikaci intenzivistů. Resuscitaci na běžném oddělení doc. Balík označil jako silný indikátor selhání systému a zmínil, že data jednoznačně ukazují, že včasná intervence intenzivisty snižuje mortalitu, počet resuscitací i náklady.

Intenzivní medicína není urgentní medicína

„Pouze přibližně pět procent pacientů na nízkoprahovém urgentním příjmu skutečně potřebuje intenzivní péči. Dlouhé čekání na urgentních příjmech není zdravé a je drahé. Studie ukazují, že čekání delší než dvě hodiny je spojeno s nárůstem 30denní a 90denní mortality,“ uvedl doc. Balík, přičemž řešení vidí v aktivní přítomnosti intenzivistů na urgentních příjmech a rychlé selekci pacientů.

„Základní principy reformy IP jsou odborné veřejnosti dlouhodobě známé a do značné míry i odsouhlasené. Přesto se v praxi za poslední roky změnilo jen málo. Bez systémových kroků hrozí, že jeden z klíčových pilířů moderní medicíny nebude dlouhodobě udržitelný – ani medicínsky, ani ekonomicky,“ uzavřel své sdělení doc. Balík.

Ministerstvo zdravotnictví vnímá reformu IP jako koordinační a koncepční úkol

Podle Ing. Mgr. Venuše Škampové, ředitelky odboru zdravotní péče, Sekce zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví se naopak zejména v roce 2024 podařilo téma reformy IP výrazně posunout, a to především díky aktivitě odborných společností, které otevřely odbornou i veřejnou debatu o udržitelnosti a kvalitě IP. Významným krokem bylo také projednání této problematiky na úrovni NIKEZ (Národní institut pro kvalitu a excelenci ve zdravotnictví), jehož role je v oblasti IP zásadní, protože se jedná o segment mimořádně náročný jak z hlediska financí, tak zejména personálních kapacit.

„Ministerstvo zdravotnictví vnímá reformu IP především jako koordinační a koncepční úkol. Základní cíle formulované odbornou veřejností zůstávají platné, úkolem státu, plátců péče a dalších aktérů je vytvořit podmínky pro jejich naplnění. Reforma se přitom netýká pouze poskytovatelů zdravotní péče, ale přímo ovlivňuje dostupnost, kvalitu i smysluplnost péče poskytované pacientům,“ řekla Ing. Mgr. Škampová, která jako jedno z nejcitlivějších témat vnímá otázku kapacit intenzivní péče. „Nadbytek lůžek IP neznamená možnost jejich plošného a nekoncepčního rušení. Úprava sítě zdravotnických zařízení musí být řízená, založená na datech a realizovaná ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami, které nesou odpovědnost za tvorbu sítě zdravotních služeb,“ vysvětlila.

V oblasti standardizace kvality může Ministerstvo zdravotnictví sehrát významnou roli prostřednictvím metodického vedení a aktivit NIKEZ. Vydávání doporučených postupů a metodických materiálů je však pouze prvním krokem. Klíčovou odpovědnost nesou samotní poskytovatelé péče, kteří by měli mít zaveden funkční systém interního hodnocení kvality a schopnost pracovat s jasně definovanými indikátory. Zkušenosti z vysoce specializované péče, například z iktových center, ukazují, že kvalitně nastavené indikátory představují účinný nástroj pro hodnocení pracovišť i plánování rozvoje celé sítě. Podobný přístup je nezbytné postupně uplatnit i v oblasti IP.

Ing. Mgr. Škampová zdůraznila také význam koordinace IP na úrovni krajů a etický rozměr reformy. Uvedla, že stále naléhavější je potřeba jasně definovat kritéria pro zahajování, pokračování či ukončování intenzivní léčby, zejména u pacientů s minimální prognózou zlepšení. Tyto otázky mají nejen medicínský, ale i významný sociální a ekonomický dopad.

Zdravotní pojišťovny podporují efektivní reformu IP

V základních principech panuje mezi státem a zdravotními pojišťovnami shoda, že český zdravotní systém potřebuje změny, které povedou k efektivnějšímu a smysluplnějšímu využívání IP. Jak uvedla MUDr. Helena Sajdlová, ředitelka odboru smluvní politiky VZP ČR, jakýkoli efektivní systém je vítán, protože nákladová efektivita je klíčová. „Nemůžeme si dovolit změny, které by – byť sebelepší – byly dražší než současný systém. Cílem reformy by mělo být minimálně zachování nákladové neutrality,“ uvedla. Připomněla rovněž nutnost zachovat kvalitu a bezpečnost péče s ohledem na reálné kapacity zdravotnického personálu a zdůraznila, že jasná kritéria a pravidla musejí být doprovázena praktickým uplatňováním v každodenním provozu.

Za zásadní považuje MUDr. Sajdlová vytvoření menší pracovní skupiny, která na začátku roku 2026 prodiskutuje kroky realizovatelné bez legislativních změn a také opatření vyžadující úpravy metodik, vyhlášek či zákonů. „Již nyní probíhají detailní diskuse například o následné intenzivní péči a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péči. Některé dílčí kroky můžeme zavést už od roku 2026, zásadní systémové změny však vyžadují delší přípravu,“ vysvětlila MUDr. Sajdlová. Dodala, že klíčové bude přenést shodu odborných společností do praxe – k poskytovatelům péče, zřizovatelům, vlastníkům zařízení a zdravotnickému personálu.

MUDr. Renata Knorová, zdravotní ředitelka ČPZP a zástupkyně Svazu zdravotních pojišťoven, doplnila, že otevřeně byla pojmenována i skutečnost, že v ČR je nadměrné množství lůžek IP. Tento fakt je však v rozporu s očekáváním pacientů, kteří často automaticky předpokládají nárok na maximální léčbu, včetně IP. „Zásadním problémem je nejasně definovaná cesta pacienta systémem, nedostatečně nastavená pravidla a formální práce se zdravotnickou dokumentací, kdy nejsou jasně stanoveny cíle další péče. Důsledkem jsou opakované návraty těžce nemocných pacientů, často na urgentní příjmy či JIP, přestože další agresivní léčbu mnohdy ani nechtějí,“ uvedla.

Řešení podle odbornic spočívá v jasně definované cestě pacienta, důsledném uplatňování pravidel a systematickém vzdělávání zdravotníků již od pregraduálního studia. Zdravotní pojišťovny jsou připraveny se na těchto změnách aktivně podílet a hledat opatření, která povedou k efektivnějšímu, bezpečnějšímu a smysluplnějšímu fungování intenzivní péče v České republice.