Reforma zdravotnictví není spor o cíle, ale o cestu

Reforma českého zdravotnictví se v odborných debatách skloňuje dlouhodobě, skutečné změny ale postupují jen pomalu. Panelová diskuse na letošní konferenci Medidays ukázala překvapivě širokou shodu napříč politickým spektrem i praxí v tom, kde systém naráží nejvíce – od struktury péče a personálních kapacit až po využívání dat a způsob řízení změn. Zaznělo však také, proč se reformy v minulosti opakovaně zastavovaly a jak zásadní roli hraje nejen jejich obsah, ale i načasování, komunikace a schopnost překročit volební cykly.

Debata o reformě zdravotnictví v Česku se dlouhodobě vrací ke stejným okruhům – nedostatku personálu, nerovnoměrné dostupnosti péče, přetíženým nemocnicím nebo nevyužitému potenciálu prevence. Přestože jsou tyto problémy dobře známy a opakovaně popisovány, skutečné systémové změny se daří prosazovat jen obtížně. Ne proto, že by chyběla data nebo odborná shoda, ale proto, že se je nedaří proměnit v politicky a společensky udržitelný proces.

Panelová diskuse na konferenci Medidays s příznačným názvem „Reforma zdravotnictví, kdy a kdo?“ tuto tenzi jasně pojmenovala. Opakovaně zaznívalo, že racionálně zdůvodněné změny narážejí především na obavy z reakce veřejnosti a voličů, zejména v regionech, kde se jakákoli úprava sítě péče snadno interpretuje jako zhoršení dostupnosti. Právě nedostatečná politická průchodnost změn a obtížnost jejich srozumitelného vysvětlení patří k hlavním brzdám reformního úsilí.

Jak v diskusi zaznělo, slabým místem českého zdravotnictví není ani tak nedostatek informací o tom, co je potřeba změnit, ale schopnost tyto poznatky převádět do dlouhodobě řízených a odpovědně vedených kroků. Náměstek ministra zdravotnictví Ladislav Švec v této souvislosti připomněl, že klíčové výzvy jsou známy již řadu let, přesto se je opakovaně nedaří systémově uchopit. „My jsme přece věděli už před pěti, deseti, patnácti i dvaceti lety, že ten systém je potřeba organizovat. Vždycky jsme věděli, že v určité dekádě ubude zdravotních sester, znali jsme demografický vývoj. Ale nikdy se nedařilo tyto informace přetavit do účinné změny systému,“ uvedl.

Podle Švece problém nespočívá v absenci analýz, ale v nejasně nastavené odpovědnosti a chybějících procesech, které by umožnily s daty pracovat systematicky a s dlouhodobým výhledem. „Nevěděli jsme – a vlastně doteď přesně nevíme –, kdo je za zajištění těchto změn kompetentně odpovědný. Neměli jsme vybudovány procesy, ve kterých by se data systematicky předkládala a kde by kompetentní osoby nebo instituce přijímaly odpovídající opatření s výhledem na výzvy, které nepřijdou příští rok, ale za pět nebo deset let,“ doplnil.

Právě v tomto rámci se pozornost dále soustředila na to, které oblasti považují jednotliví aktéři – z pohledu své profesní a institucionální role – za nejproblematičtější a kde dnes podle nich české zdravotnictví naráží nejvíce.

Na čem se shodneme: kde systém naráží nejvíce

Navzdory rozdílným rolím a perspektivám se hned v úvodu debaty ukázalo, že účastníci se v identifikaci hlavních problémů českého zdravotnictví v zásadních rysech shodují. Opakovaně se vracela témata řízení systému, práce s daty, využívání lidských zdrojů, struktury péče i dlouhodobé udržitelnosti změn.

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch vymezil své priority. „Pokud mám zmínit tři témata, která jsou pro mě klíčová a zároveň problematická, pak je to zaprvé fungování zdravotních pojišťoven – způsob jejich řízení a dopad na celý systém,“ uvedl s tím, že právě od nastavení role pojišťoven se podle něj odvíjí řada dalších potíží. Jako druhý problém označil „nedostatečnou práci s daty“ a jako třetí bod pak „ne zcela dobře fungující systém ochrany veřejného zdraví“. Poté doplnil oblast, která se v debatě opakovaně vracela – nedostatečné využívání kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků.

Na to navázala poslankyně Michaela Šebelová (STAN), podle níž představuje neefektivní práce s kompetencemi zdravotnických pracovníků jednu z největších slabin systému. „Myslím si, že právě to, že nedostatečně využíváme kompetence zdravotnických pracovníků, které v systému máme, a že je využíváme neefektivně, je velká bolest českého zdravotnictví,“ uvedla. Zároveň zdůraznila, že jde o téma, na němž by měla panovat politická shoda napříč spektrem. Za zásadní prioritu označila také prevenci, jejíž dlouhodobé zanedbávání považuje za klíčový problém. „Strašně zanedbáváme prevenci. Pořád řešíme až následky, čímž se celý systém prodražuje,“ konstatovala.

Z pohledu managementu nemocnic upozornila na další rozměr problému šéfka nemocnic Penta Hospitals Monika Procházková, která akcentovala především financování systému. „Velkým problémem je financování českého zdravotnictví – vlastně vůbec dostatek finančních zdrojů a efektivita jejich využití. To je za mě číslo jedna,“ uvedla. Nemocnice se podle ní současně potýkají s výrazným nedostatkem personálu i s jeho neefektivním využíváním. „Jsem ráda, že se tohle téma takto otevírá a že se bavíme o tom, aby se síly zdravotníků opravdu efektivně využívaly a aby se nevyužívaly na činnosti, na které nejsou nezbytně nutné,“ doplnila. Jako další systémovou slabinu označila také špatné odborné i regionální rozložení lékařů, které bude bez cílených motivačních nástrojů jen obtížně řešitelné.

K politickému rozměru debaty se přihlásil poslanec Štěpán Slovák (ODS), který zdůraznil potřebu kontinuity a stability reformních kroků. „Tím, co podle mě můžeme ovlivnit a na čem bychom měli hledat shodu, je kontinuita systému,“ uvedl s tím, že bez dlouhodobé shody politické reprezentace je realizace strukturálních reforem v rámci jednoho volebního období prakticky nemožná. „Pokud už budeme něco realizovat, měli bychom hledat shodu napříč celým politickým prostředím,“ dodal a označil tento přístup za základ udržitelnosti jakýchkoli změn.

Na vzdělávací rovinu reformy upozornila ředitelka Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Irena Maříková, podle níž má řada diskutovaných problémů kořeny právě v nastavení vzdělávacího systému. „Hovoříme tady o kompetencích a velké potřebě lépe využívat všechny zdravotnické pracovníky. Ono to ale začíná právě u vzdělávání,“ uvedla. Podle ní už nemůže jít jen o délku vzdělávání či počet výkonů, ale především o skutečně nabyté dovednosti. Současně poukázala na nutnost přehodnotit strukturu poskytované péče i roli zdravotních pojišťoven, zejména pokud jde o jejich odpovědnost za síť. Zdůraznila, že model péče musí být dynamický a schopný reagovat na měnící se potřeby populace. „To, co platilo před deseti lety, kdy jsme věděli, že potřebujeme nějaké odborníky na určitou problematiku, už dnes neplatí. Dnes tu máme například epidemii srdečního selhání a ty modely se tomu musejí v čase přizpůsobovat,“ uvedla.

Úvodní část diskuse tak ukázala nejen širokou shodu v identifikaci klíčových problémů, ale i to, že jednotlivé oblasti – od řízení systému přes personální otázky až po vzdělávání – jsou vzájemně provázány. Právě na tomto základě se debata následně posunula k otázce, jak tyto problémy přetavit do konkrétních cílů reformy a které změny je možné v různých časových horizontech skutečně realizovat.

Od shody k prioritám: co lze změnit v dohledném horizontu

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch v této části debaty vymezil tři oblasti, které považuje za uchopitelné v horizontu několika nadcházejících let.

Za klíčovou prioritu označil posílení primární péče. „Primární péče je něco, co dlouhodobě prosazuji, a stojím si za tím, že bez fungující primární péče nebude fungovat ani celé zdravotnictví,“ uvedl. Slabá primární sféra se podle něj promítá do přetížení dalších částí systému. Zlepšení v této oblasti přitom může být znatelné už v relativně krátkém časovém horizontu. „Je to jedna ze zásadních věcí, která může být měřitelná už v následujících letech – pokud se nám podaří primární péči dál posílit a dostat do ní novou generaci mladých lékařů,“ doplnil.

Za klíčovou prioritu své „čtyřletky“ označil Vojtěch také restrukturalizaci lůžkové sítě. Podstatou má být cílená transformace části akutních lůžek na jiné formy péče. Konkrétně jde podle něj o přeměnu nevyužitých akutních lůžek, která v systému na základě dat objektivně jsou, na lůžka následné a dlouhodobé péče, jež naopak objektivně chybějí. Zásadní přitom podle ministra je, aby šlo o rozhodování opřené o data. „Nemůže to být nějaká dojmologie,“ zdůraznil.

Restrukturalizace se podle něj netýká pouze lůžek, ale celkové organizace péče. „Není to jen o změně typologie lůžek, ale také o posílení stacionářů, jednodenní péče a ambulantního řešení léčby,“ uvedl s tím, že významnou roli v tomto procesu mají zdravotní pojišťovny.

Třetí oblastí, kterou Vojtěch označil za zásadní a zároveň dobře měřitelnou, je elektronizace zdravotnictví. Nastavení povinných nástrojů, které se již nyní rozvíjejí – například elektronických žádanek či vedení a sdílení elektronické zdravotnické dokumentace –, by podle něj umožnilo lépe řídit dostupnost péče. „Mohlo by nám to pomoci v kontextu měření čekacích dob, které dnes systematicky nikdo neměří,“ uvedl. Elektronizace by zároveň usnadnila sledování cesty pacienta systémem od primární až po superspecializovanou péči. „Cestu pacienta dnes nejsme schopni dobře trackovat a právě elektronizace by nám v tom mohla velmi pomoci,“ doplnil.

Od priorit k politické realitě: kde se reforma láme

Jedním z míst, kde se reformní úvahy nejvýrazněji střetávají s realitou, je transformace nemocniční péče, zejména struktury lůžkového fondu. Nejde přitom o jednorázový zásah, ale o dlouhodobý proces, který už dnes v některých regionech fakticky probíhá. 

Na nesoulad z pohledu řízení regionálních nemocnic upozornila Monika Procházková. „Akutní péče je dnes nastavena spíš na dobu minulou a obložnost v řadě nemocnic neodpovídá současné realitě. Naopak v oblasti dlouhodobé a následné péče nám kapacity výrazně chybějí,“ uvedla. Podle ní nejde o rušení péče, ale o její optimalizaci. „Operativa se zkracuje, pacienty jsme schopni propouštět dříve,“ popsala posun, který umožňuje uvolňovat kapacity tam, kde budou v příštích letech nejvíce potřeba. „Celá akutní péče směřuje k tomu, že ji dokážeme lépe řídit a uvolnit kapacity na to, co nás čeká – a to je stárnutí populace,“ shrnula.

Transformace struktury péče podle Procházkové úzce souvisí také s personální otázkou. Zatímco u lékařů očekává díky navyšování kapacit ve vzdělávání postupné zlepšení, kritičtější zůstává situace u nelékařského zdravotnického personálu. „Musíme šetřit síly sester a nasměrovat je na činnosti, které jsou pro ně prioritní – tedy na péči o pacienta,“ uvedla a jako jednu z cest zmínila rozvoj podpůrných profesí, které mohou zdravotníkům ulevit od administrativní zátěže, například koordinátorů péče či administrátorů ve zdravotnictví.

Na institucionální rovinu těchto změn navázala Michaela Šebelová, podle níž nelze dostupnost péče chápat jako zachování všech služeb ve všech regionech. „Dostupnost péče neznamená, že všude bude všechno,“ připomněla s tím, že odborně je tento princip zřejmý, politicky však obtížně komunikovatelný. „Obrovský problém je vysvětlit to pacientům tak, aby to nebylo politicky zneužitelné,“ upozornila.

Podle Šebelové se však právě nyní otevírá prostor, kdy je možné prosazovat i nepopulární, ale nezbytné změny. „Vidím pro české zdravotnictví okno příležitosti, kdy se dají prosadit i nepopulární změny,“ uvedla a zdůraznila připravenost opozice postupovat konstruktivně. Současně poukázala na význam měřitelných cílů reformy – ať už jde o obložnost lůžek, účast na preventivních prohlídkách, nebo reálné využití kompetencí zdravotnických pracovníků. Jako ilustrativní příklad uvedla situaci ve svém původním oboru: „Padesát procent fyzioterapeutů po vystudování vysoké školy vůbec nejde do nemocnic a systém opouští. Proč? Protože nemají odpovídající kompetence. Jsou vzděláni k činnostem, které jim potom není umožněno vykonávat,“ uvedla příklad z oboru, který sama vystudovala.

Nutnost dlouhodobého plánování podpořeného daty akcentovala také Irena Maříková. Podle ní je klíčové, aby se personální kapacity obnovovaly tam, kde jsou skutečně potřeba, a aby tento proces vycházel z analýz, nikoli z nahodilých rozhodnutí. „Mělo by být jasné, jaká místa jsou strategicky potřebná – ne ve smyslu volných pracovních míst, ale skutečně žádaných pozic v systému,“ zdůraznila. Přítomné mladé lékaře a mediky ale uklidnila, že návrat k systému umístěnek podle oborů a regionů se nechystá. „Svobodná volba oboru po absolvování lékařské fakulty musí zůstat zachována,“ ujistila přítomné.