Seifert: V péči o chroniky jsme na špici, s daty ale pokulháváme

Praktičtí lékaři čelí rostoucímu tlaku – přebírají péči o dospívající, koordinují složité případy a suplují nedostupnou specializovanou péči, zejména v oblasti duševního zdraví. S doc. MUDr. Bohumilem Seifertem, Ph.D., přednostou Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a vědeckým sekretářem SVL ČLS JEP, jsme hovořili o aktualizaci doporučených postupů, možnostech týmových praxí, novém přístupu k časné diagnostice karcinomu pankreatu i o výsledcích mezinárodního průzkumu PaRIS, ve kterém Česká republika zaznamenala velmi dobré hodnocení, ale i podněty pro další zlepšení.

• Primární péče naráží na nedostatečné personální kapacity napříč věkovými kategoriemi pacientů. Mnohem výraznější je to ale v péči o děti a dorost. V reálné praxi tak praktičtí lékaři pro dospělé často přebírají péči o teenagery od 14 let. Nyní tedy vzniká doporučený postup pediatrie pro péči o tyto pacienty. Proč jste jej zařadili do programu Jarní interaktivní konference?

Je to přesně tak, jak říkáte. Možnost registrovat adolescenty od 14 let tady existuje už dlouho. Ale až v posledních letech začínáme v našich registrech vidět, že se tato věková skupina skutečně naplňuje. A souvisí to samozřejmě s tím, jak se vyvíjí personální situace v segmentu praktických lékařů pro děti a dorost.

Naše odborná společnost na to zareagovala už v roce 2020 vydáním doporučeného postupu pro péči o pacienty starší 12 let. Letos tento postup aktualizujeme, protože potřeba je ještě naléhavější. Na konferenci jsme proto pozvali pana doktora Zdeňka Zímu – vedoucího Katedry praktického dětského lékařství IPVZ, praktického dětského lékaře a zároveň hlavního autora této aktualizace –, aby některé aspekty této problematiky představil podrobněji.

• Pokud jde o praktickou stránku péče o dospívající pacienty – s jakými obtížemi se v ordinacích nejčastěji potkáváte? Jaké jsou hlavní problémy, které u této věkové kategorie praktik řeší a u dospělých pacientů nikoli?

Jde určitě o věkovou skupinu, která má svá specifika a nese celou řadu rizik. Tito mladí lidé často mění místo pobytu, mění způsob života, ucházejí se o zaměstnání, studují – a přitom přicházejí do nejrůznějších rizikových situací. Patří sem také složitosti spojené se sociálními sítěmi. K tomu se přidává i specifická morbidita, která je pro tuto věkovou skupinu typická.

Většina těchto pacientů je původně v péči dětských specialistů. Jakmile dospějí, je třeba je často převádět do péče dospělých odborníků. To předání mezi pediatrem a praktikem sice funguje, ale pokud má adolescent nebo mladý dospělý nějaký výraznější problém, bývá to vždy výzva pro praktického lékaře.

• Obrovským tématem u této věkové skupiny je i duševní zdraví a nedostupnost specializované péče. Jak výrazně vás to v každodenní praxi zasahuje?

To je přesně ta situace, o které jsem mluvil – pokud měl pacient v dětském věku psychiatrickou nebo psychologickou péči, býval v rukou dětských specialistů. Jakmile ale přejde do vyššího věku, je otázkou, kdo o něj bude dál pečovat. Navíc tito mladí lidé často mění místo pobytu, přestěhují se do regionu, kde daný specialista vůbec není dostupný.

A pak to velmi často řešíme právě my – praktici. Hledáme specialisty, často dost obtížně. V oblasti duševního zdraví adolescentů a mladých dospělých budeme jako praktičtí lékaři v příštích letech potřebovat opravdu velkou systémovou podporu.

• Otázka dostupnosti péče ale samozřejmě přesahuje pediatrii. Jaký potenciál podle vás mají koncepty týmových nebo sdílených praxí při řešení regionálních nerovností v dostupnosti zdravotních služeb?

Zahraniční zkušenosti – ale myslím, že i ty naše – ukazují, že je výhodnější mít ve větší obci tým dvou až tří lékařů, kteří se mohou navzájem zastupovat, rozšířit ordinační hodiny, dobře vybavit ordinaci a zajistit i přítomnost středního zdravotnického personálu. To je rozhodně stabilnější model než mít samostatné ordinace v každé malé obci, které jsou z mnoha – personálních i technických – důvodů mnohem zranitelnější.

• Přesuňme se na chvíli k jednomu z klinicky nejzávažnějších témat současnosti – karcinomu pankreatu. Karcinom pankreatu zůstává onkologickým onemocněním s mimořádně špatnou prognózou. Jedinou nadějí na dlouhodobé přežití bývá R0 resekce, která je ale možná jen u malé části pacientů. Existuje několik iniciativ, které směřují k časnější diagnostice, tedy k záchytu ve stadiu resekability. Co pro to mohou udělat praktičtí lékaři?

Otázka včasné diagnostiky karcinomu pankreatu hýbe celým světem. Jde o diagnózu, jejíž incidence narůstá – a víme, že jde o jedno z onemocnění s nejvyšší mortalitou. Příběh pacienta s karcinomem pankreatu v ordinaci praktického lékaře je téměř vždy špatný. Je to diagnóza, kterou nemáme rádi.

V současnosti vznikla nová iniciativa pod vedením pana profesora Zavorala. Na Ministerstvu zdravotnictví byla ustavena komise, která připravuje opatření vedoucí k časnějšímu záchytu karcinomu pankreatu. Probíhají také klinické studie na předních gastroenterologických pracovištích, zaměřené na pacienty s vysokým rizikem. Ti jsou následně vyšetřováni metodami, které dokáží karcinom zachytit v časné fázi, zejména endosonografií a magnetickou rezonancí.

• Jaká je v tomto směru konkrétní role praktického lékaře?

Praktičtí lékaři hrají důležitou roli ve včasné diagnostice všech nádorů – a karcinom pankreatu není výjimkou. Problém spočívá v tom, že pokud nádor zachytíme na základě typických varovných příznaků, bývá už často v pokročilém stadiu, kdy jsou možnosti léčby výrazně omezené.

Zajímavým bodem je ale skupina nově diagnostikovaných diabetiků – těch je v České republice každoročně zhruba 60 000. Mezi nimi mohou být pacienti se specifickými příznaky a charakteristikami, u nichž je riziko rozvoje karcinomu pankreatu výrazně vyšší. Právě tato skupina je nyní v hledáčku odborníků a připravuje se projekt, který by do procesu včasné diagnostiky aktivně zapojil i praktické lékaře.

• Není tedy namístě úplný nihilismus? Karcinom pankreatu k němu dlouho sváděl…

Nihilismus se v rozvoji medicíny nikdy neukázal jako trvale oprávněný postoj. Vždycky existuje nějaká šance – a právě tyto nové iniciativy jsou důkazem, že máme důvod k určité opatrné naději. A nejde jen o lokální snahy – jsou to celosvětové aktivity.

Česká republika má díky své zkušenosti se screeningem a díky infrastruktuře primární péče velmi dobré předpoklady stát se ideálním testovacím prostředím pro podobné programy. Myslím si, že máme šanci pomoci nejen našim pacientům, ale i přispět k mezinárodnímu úsilí v oblasti časné diagnostiky.

• Zůstáváme ještě u systémového pohledu – ale už z mezinárodní perspektivy. V nedávné době proběhlo rozsáhlé šetření v rámci zemí OECD zaměřené na očekávání pacientů od primární péče a jejich spokojenost s ní – tzv. projekt PaRIS. Za Českou republiku se podařilo získat data od více než 4 000 pacientů, což je poměrně velký soubor. Jaké jsou závěry? Co z toho pro českou primární péči plyne?

Děkuji za tuto otázku, protože projekt PaRIS je posledních šest let součástí mého profesního života – jsem jeho národním projektovým manažerem. Projektu se zúčastnilo 19 zemí OECD a jeho cílem bylo zjistit názory pacientů na jejich zkušenosti s poskytováním primární péče a s jejími výstupy. Zaměřoval se především na chronicky nemocné pacienty starší 45 let, kteří v posledním roce navštívili praktického lékaře.

Výsledky jsou pro Českou republiku velmi lichotivé. Dotazník hodnotil deset klíčových indikátorů, pět z nich se týkalo výstupů péče – fyzické zdraví, duševní zdraví, celková životní pohoda, schopnost plnit společenské role a sebedůvěra pacienta v péči o sebe sama –, dalších pět pak zkušeností s poskytováním péče – například míra koordinace péče lékařem, schopnost podpořit pacienta, důvěra pacienta ve zdravotní systém apod.

Ve všech hlavních indikátorech vycházela Česká republika nadprůměrně. V oblasti pacientské zkušenosti jsme se dokonce zařadili po bok zemí, jako je Švýcarsko, Austrálie nebo Kanada. A to při výrazně nižších nákladech na zdravotnictví, než mají tyto vyspělé země.

• Pokud se podíváme na slabší stránky, které projekt odhalil – kde vidíte prostor pro zlepšení?

Projekt byl navržen právě tak, aby ukázal nejen silné stránky, ale i oblasti, které si zaslouží větší pozornost a zlepšení. Jedním z hlavních zjištění je potřeba systematicky pracovat na zvyšování zdravotní gramotnosti pacientů – a především více zapojovat chronicky nemocné, zejména ty s více diagnózami, do aktivní péče o vlastní zdraví.

Další významnou oblastí, kde Česká republika ve srovnání s ostatními zeměmi OECD zaostává, je elektronizace – zejména v oblasti sdílení zdravotnických dat. Zde máme jednoznačně výrazný deficit.

A konečně, velmi důležitý je i poznatek, že ve všech sledovaných zemích vykazují horší hodnocení péče ženy, pacienti s nižším vzděláním a osoby s nižším socioekonomickým statusem. V České republice však tyto rozdíly patří k nejvýraznějším. I když nejsou vždy statisticky významné, je to varovný signál. O to důležitější je věnovat pozornost rovnosti v přístupu ke zdravotní péči a informacím napříč celou populací.